結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的臨床分析

摘要：目的 探討結(jié)核性腦脊髓炎蛛網(wǎng)膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液及MRI特點(diǎn)，提高對(duì)該病的早期診斷率。方法 分析20例結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎臨床特點(diǎn)和MRI表現(xiàn)，并以同期隨機(jī)抽取的20例結(jié)核性腦膜炎患者作為對(duì)照，分析兩者在腦脊液蛋白質(zhì)、糖、氯化物、有核細(xì)胞數(shù)等方面差異。結(jié)果 結(jié)核性腦脊膜脊髓炎以二便障礙、感覺(jué)障礙、肢體癱瘓及神經(jīng)性根痛為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)；腦脊液蛋白明顯高于單純性結(jié)核性腦膜炎組（P<0.05）；在MRI上可出現(xiàn)脊髓脊膜異常信號(hào)，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化及蛛網(wǎng)膜下腔變窄等。結(jié)論 腦脊液蛋白顯著增高是該病的主要特點(diǎn)，MRI檢查有助于早期診斷。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎；腦脊液（CSF）；磁共振成像（MRI）

Abstract：Objective To investigate the possible early diagnosis measures through analyzing the clinical characteristics，cerebrospinal fluid（CSF）features and magnetic resonance imaging（MRI）of tuberculous meningomyelitis.Methods 20cases of tuberculous meningomyelitis were retrospectively analyzed in clinical manifestations and MRI images，and we compared their protein，glucose and chloride concentration and the white blood cell count of CSF in 20cases of tuberculous meningitis；Magnetic resonance imaging（MRI）revealed abnomal signal that was uneven reinforced on contrast-enhanced MRI in spinal medulla and meninges and narrowing of subarachnoid pace.Results The CSF protein concentration in these patients were more higher than the subjects of tuberculous meningitis（P<0.05）Magnetic resonance imaging（MRI）revealed abnomal signal that was uneven reinforced on contrast-enhanced MRI in spinal medulla and meninges and narrowing of subarachnoid pace.Conclusion The markedly higher CSF protein concentration was the principal character of the tuberculous meningomyetitis.MRI may facilitate early diagnosis of tuberculous meningomyelitis

Key words：Tuberculous meningomyelitis；Cerebrospinal fluid（CSF）；Magnetic resonance imaging（MRI）

結(jié)核性腦膜炎[1]是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)感染性疾病，其發(fā)病率及病死率均較高。而其中一種結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎，臨床少見(jiàn)，報(bào)道甚少。大多數(shù)以偏癱、感覺(jué)障礙和二便障礙等來(lái)就診，表現(xiàn)不典型，臨床易誤診[1]。本文通過(guò)對(duì)我院20例結(jié)核性腦（脊髓蛛網(wǎng)膜炎Spinal arachnoiditis）（結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎Spinal tuberculous arachnoiditis）的臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)等資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期單純的結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行比較，以提高早期診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1資料來(lái)源 收集我院2005年1月～2014年9月收治的20例結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎和20例結(jié)核性腦膜炎的臨床資料為研究對(duì)象。

1.1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Marais等將結(jié)腦的診斷分為確定、可能性大及可疑3種水平。結(jié)腦的確定診斷依靠CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；若滿足以下3條中1條以上，則可確定\"結(jié)腦可能性大\"的診斷：胸部影像資料提示活動(dòng)性肺結(jié)核；CSF以外的標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。若滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)，則確定\"可疑結(jié)腦\"的診斷：有結(jié)核病史；CSF中以淋巴細(xì)胞為主；病史超過(guò)5d；CSF中糖與血糖水平比值低于0.5；神志改變；CSF混濁；有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[2]。結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎組，1例患者符合確定標(biāo)準(zhǔn)，8例符合可能性大標(biāo)準(zhǔn)，其余11例滿足可疑標(biāo)準(zhǔn)，并且所有病例在脊髓MRI上表現(xiàn)不同程度的損害。單純結(jié)核性腦膜炎組，8例符合可能性大標(biāo)準(zhǔn)，其余12例滿足可疑標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 列表調(diào)查住院病歷一般資料、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果，并收集2種疾病入院后首次患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化檢查結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（x±s）表示，兩組間資料的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎組，男性11例，女性9例，年齡15～64歲，平均年齡36.2歲。結(jié)核性腦膜炎組，男性12例，女性8例，年齡15～60歲，平均年齡35.2歲。

2.2臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎組，有發(fā)熱7例，頭痛5例，神經(jīng)性根痛5例，大小便功能障礙16例，肢體癱瘓16例，感覺(jué)障礙14例，腦膜刺激征11例，病理征陽(yáng)性9例，意識(shí)障礙5例，顱神經(jīng)損害3例。其中10例早期診斷結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療后發(fā)??；8例以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀；2例合并脊柱結(jié)核。單純結(jié)核性腦膜炎組，有發(fā)熱16例，頭痛18例，肢體癱瘓2例，腦膜刺激征18例，意識(shí)障礙5例，顱神經(jīng)損害2例。

2.3MRI結(jié)果 20例患者均行脊髓MRI檢查，脊髓內(nèi)可見(jiàn)條索狀異常信號(hào)，T1flair呈等、低信號(hào)，T2WI及T2壓脂序列呈高信號(hào)，（如圖1a、1b、1c），相應(yīng)節(jié)段脊髓腫脹增粗，蛛網(wǎng)膜下腔變窄（如圖2b）；增強(qiáng)掃描，16例脊膜增厚，脊膜及脊髓內(nèi)病灶明顯不均勻強(qiáng)化，可呈線狀、管狀、環(huán)狀或串珠樣改變（如圖2a）。本組患者行頭顱MRI/CT檢查，表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，缺血灶或膠質(zhì)增生，腦積水等。

2.4腦脊液結(jié)果，見(jiàn)表1。

3討論

隨著免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛使用，艾滋病人群的增加及耐藥肺結(jié)核的（multiple drug resistant tuberculosis，MDR-TB）產(chǎn)生，仍是我國(guó)乃至世界高負(fù)擔(dān)的疾病之一。2009年WHO公布每年有近9百萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病，大約2百萬(wàn)人死于結(jié)核病，其中55%分布于亞洲[3]。而結(jié)核性腦膜炎是最常見(jiàn)肺外結(jié)核病之一，可引起腦膜、腦、脊髓、蛛網(wǎng)膜及神經(jīng)根的非化膿性炎癥，其中結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎臨床較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以脊髓病變較為突出。然而隨著神經(jīng)影像學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）及結(jié)核蛋白芯片等技術(shù)的發(fā)展[4]，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎診斷水平也有進(jìn)一步提高[5]。

結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎目前發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能有以下3種。①結(jié)核性腦膜炎向下播散。結(jié)核分枝桿菌及其滲出物沿著蛛網(wǎng)膜下腔向下擴(kuò)散，進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，侵犯脊髓、脊神經(jīng)根，甚至引起脊髓前動(dòng)脈的血栓形成，導(dǎo)致脊膜脊髓受損表現(xiàn)[6]。②發(fā)病時(shí)以脊髓炎為主。③椎體結(jié)核向椎管內(nèi)擴(kuò)散[7]。本組10例在結(jié)核性腦膜炎治療中發(fā)病，2例合并脊柱結(jié)核，說(shuō)明結(jié)核性腦膜炎向下播散是結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎發(fā)病的主要途徑。本組8例患者臨床表現(xiàn)以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為大小便功能障礙，肢體癱瘓和感覺(jué)障礙，故結(jié)核性腦脊髓膜炎早期診斷較困難。

腦脊液檢查是診斷結(jié)核性腦脊髓膜炎的必要方法之一，也是與其他腦膜炎相鑒別的重要方法。從上述兩組中發(fā)現(xiàn)，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)升高，糖和氯化物含量降低，蛋白質(zhì)含量明顯升高。它們是結(jié)核性腦膜炎的重要特點(diǎn)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]。但兩組數(shù)據(jù)分析，僅腦脊液蛋白含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明腦脊液蛋白異常增高與結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎可能有關(guān)。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，MRI能較早的發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的病變部位，真實(shí)反映其形態(tài)、大小及組成成分，對(duì)于其鑒別診斷有重要價(jià)值[9]。脊髓結(jié)核，MRI平掃T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈條索狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎，很少單獨(dú)表現(xiàn)脊髓結(jié)核，多與脊膜結(jié)核同時(shí)存在，可能與脊髓細(xì)小且與脊膜緊密相連有關(guān)。脊膜包括軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜，在MRI上脊膜結(jié)核可表現(xiàn)為軟脊膜、神經(jīng)根和硬脊膜強(qiáng)化，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或閉塞。本研究中16例患者脊膜明顯增厚，增強(qiáng)可呈線狀、管狀、環(huán)狀和串珠樣改變，這與脊髓較細(xì)小且位于椎管內(nèi)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。

因此，對(duì)于腦脊液蛋白異常增高的結(jié)核性腦膜炎，特別是出現(xiàn)二便功能障礙、感覺(jué)異常、肢體癱瘓及神經(jīng)性根痛等臨床癥狀的患者，應(yīng)盡早行脊髓MRI檢查，是減少結(jié)核性腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎漏診的關(guān)鍵。

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