慢性病患者社區(qū)管理模式研究

摘要：目的 社區(qū)綜合防治管理模式對于普陀山慢性?。ǜ哐獕杭疤悄虿。┕芾砉ぷ鞯倪m用性。方法 探討對比普陀山2012年6月～2013年5月與2013年5月～2014年6月兩個時間區(qū)間分別采取不同慢性病管理模式的成效。結(jié)果 采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。普陀山高血壓及糖尿病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P<0.05）?；颊叩囊缽男悦黠@提高了，社區(qū)患者人均藥費開支（高血壓>644.3元、糖尿病>1265.23元）較傳統(tǒng)管理模式（高血壓>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明顯降低。結(jié)論 社區(qū)內(nèi)積極開展綜合管理模式對于有效控制社區(qū)慢性病的發(fā)生發(fā)展、加強社區(qū)篩查、擴大管理范圍、提高患者依從性以及降低并發(fā)癥的發(fā)生等均具有重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性??；社區(qū)綜合管理模式；普陀山

Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases （high blood pressure and diabetes）. Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results. Results After adopt comprehensive management mode， the mount putuo hypertension （69.33%） and diabetes （68.18%） of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode （60.85%， 59.88%）， with statistical difference （P < 0.05）. Mount putuo hypertension， and diabetes health GuanLiLv， standardize GuanLiLv control rates are higher than the traditional management mode， （P < 0.05）. Obviously improve the patients compliance， community patients with average per capita expenditure on medicines （high blood pressure， diabetes， > 644.3 yuan to 644.3 yuan） than traditional management mode （high blood pressure， diabetes， > 1385.5 yuan to 1385.5 yuan） is decreased obviously. Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases， strengthen community screening， expand the scope of management， improve the patients' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.

Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan

料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一類長期進行性疾病的總稱，是危害居民健康的主要問題[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，慢性病成為我國人口健康的一大危險因素。而城鎮(zhèn)化進程的推進使得社區(qū)成為了社會管理的最小單位。以社區(qū)為單位，開展持續(xù)有效的預防和管理對于切實控制我國慢性病的發(fā)病率及并發(fā)癥、保障人口健康、提高人口質(zhì)量等均有著重要重要意義。目前，我國以社區(qū)為單位開展慢性病管理已經(jīng)成為趨勢，對于社區(qū)慢性病防治具有積極作用。如何選擇最佳的社區(qū)慢性病管理模式成為了社區(qū)服務探索的重要內(nèi)容之一。近年來，普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極探索社區(qū)慢性病管理，并以高血壓和糖尿病兩種疾病作為主要管理對象，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)?；举Y料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性病（高血壓、糖尿病）患者資照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實施時間：2012年6月～2013年5月；綜合管理模式實施時間：2013年5月～2014年6月。

1.2方法 在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對比普陀山采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標 對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2 慢性病患者健康管理模式

2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2012年6月～2013年5月） 普陀山長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山每位全科醫(yī)師，均兼職管理慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。不劃分區(qū)域，不進行醫(yī)師團隊合作。

2.2綜合管理模式（2013年5月～2014年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料。目前，普陀山采取團隊醫(yī)生責任制對社區(qū)慢性病進行管理。社區(qū)責任醫(yī)生將轄區(qū)內(nèi)查出的554例高血壓患者和156例糖尿病患者建立了專項電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等，多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，定期隨訪，監(jiān)測療效，完善底數(shù)資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列。在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發(fā)免費用藥，同時加強費用估算 高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總?cè)藬?shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和纈沙坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點帶面，先小后大、由少到多的發(fā)放程序，逐步推進至全員發(fā)放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區(qū)、村確認為困難人群，先實施免費治療。結(jié)合政府機構(gòu)所能承擔能力，再逐級擴展及至所有患者，并根據(jù)事實反饋情況，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上，及時增補或更換發(fā)放藥品種類。對慢病患者用藥費用進行總體與個體估算，再按照當?shù)卣艹袚芰M行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機制，加強用藥管理。堅持社區(qū)責任醫(yī)生和?？漆t(yī)師的聯(lián)系，對患者的情況可及時向?qū)？漆t(yī)師匯報，?？漆t(yī)師應定期指導社區(qū)醫(yī)生隨訪和規(guī)范用藥。增強社區(qū)醫(yī)生和患者之間的良性互動。社區(qū)責任醫(yī)生定期進行巡診隨訪，主動監(jiān)測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監(jiān)測結(jié)果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監(jiān)測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費用藥機制下用藥后的效果體現(xiàn)?；颊咭嗫筛鶕?jù)健康監(jiān)測日志隨時跟責任醫(yī)生溝通，反饋治療情況。

2.2.5雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)管理與上級醫(yī)院聯(lián)動。從目前來看，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上，有必要積極推進雙向轉(zhuǎn)診的形成與制度化。普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取綜合模式后，已經(jīng)基本建立了社區(qū)慢性病管理機制，完善了相關(guān)制度與隊伍。在雙向轉(zhuǎn)診上，普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院共同制定了轉(zhuǎn)診制度，首先明確了醫(yī)院和社區(qū)雙方各自的職責。其次，量化確定了轉(zhuǎn)診的指標以及轉(zhuǎn)診流程。其中轉(zhuǎn)診流程主要是，對于確定轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，由社區(qū)、患者以及醫(yī)院三方確定具體時間以及患者相關(guān)情況后，通過舟山雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，進行網(wǎng)上預約?；颊叩竭_醫(yī)院由預約醫(yī)師完成檢查、診斷以及治療等全過程，之后就診醫(yī)師將患者情況及用藥情況在轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中進行反饋交回到社區(qū)。之后社區(qū)責任醫(yī)生與醫(yī)院診療醫(yī)生溝通聯(lián)系，了解相關(guān)社區(qū)治療意見，在社區(qū)進行治療。

2.3統(tǒng)計學方法 采用EXCEL軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗，P<0.05則表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計學差異[2]。

3 結(jié)果

3.1普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿?。?8.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3.2普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性管理效果對比如表2～6所示。由表2～6可知，采取綜合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P<0.05）。同時患者依從性也明顯提高。

3.3經(jīng)濟指標由表7可知，綜合管理模式下，社區(qū)慢性病患者的藥費支出明顯減少（P<0.05）。

4 討論

2013年6月16日，舟山市“慢病社區(qū)防治示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點”啟動儀式在普陀山舉行[3]。普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過“責任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務到家庭”活動，借助遠程會診、預約診療、雙向轉(zhuǎn)診等，上級醫(yī)院建立協(xié)作互動、聯(lián)系、指導機制，逐步將社區(qū)慢性病管理引入規(guī)范化管理渠道[4～6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，目前普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取的綜合管理模式較傳統(tǒng)模式的管理成效大大提高，社區(qū)慢性病的發(fā)現(xiàn)率進一步提高，對于慢性病患者的管理也更加規(guī)范與深入。同時采取了雙向轉(zhuǎn)診、免費用藥等綜合管理措施，為慢性病的管理提供了有力保障，為患者提供了極大的便利，同時還進一步減輕了患者的經(jīng)濟負擔。可見，加強社區(qū)慢性病的綜合管理是一項實實在在的民生工程[7]。但目前普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病管理也并非盡善盡美，在流動（外來）人員的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社區(qū)醫(yī)務人員的不足也在一定程度上影響了社區(qū)管理成效。

以社區(qū)為單位開展慢性病管理遵從了“生物-心理-社會”三位一體的醫(yī)療模式。從慢性病的預防、健康宣教、降低并發(fā)癥等方面入手，社區(qū)能夠充分利用自身資源，特別是針對一些老年患者的慢性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早處置。社區(qū)經(jīng)常開展免費體檢并積極與社區(qū)、政府職能部門配合，進行健康宣傳教育，為社區(qū)患者提供具有針對性以及連續(xù)性的全面管理，對患者的身心健康都具有重要意義。

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編輯/趙恒德