糖尿病對頜面部間隙感染患者治療的影響

摘要：目的 探討頜面部間隙感染合并糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及診療方法。方法 回顧性分析我院2013年2月～2015年1月期間治療的97例頜面部間隙感染患者的臨床資料，其中56例伴有糖尿病為治療組，41例不伴有糖尿病為對照組。結(jié)果 97例間隙感染患者，均行手術(shù)切開引流術(shù)，所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，痊愈出院。其中合并糖尿病患者的平均住院天數(shù)為（21.6±1.3）d，非合并糖尿病患者的平均住院天數(shù)為（13.3±1.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；合并糖尿病患者的多間隙感染、口底蜂窩織炎的發(fā)病率分別為42.9%、35.7%；非合并糖尿病患者的多間隙感染、口底蜂窩織炎發(fā)病率分別為21.9%，12.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病患者的頜面部間隙感染發(fā)病率更高、感染情況更嚴(yán)重、住院時間更長，對合并糖尿病的頜面部間隙感染患者應(yīng)高度重視。

關(guān)鍵詞：頜面間隙感染；糖尿??；口底蜂窩織炎

近30年來，隨著人民生活水平的迅速提高，我國的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，糖尿病患病率逐年上升，已成為目前世界糖尿病患病人數(shù)第二多的國家，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%[1]。糖尿病患者容易并發(fā)各種感染，發(fā)生在口腔頜面部的感染更是有發(fā)病急、癥狀重的特點(diǎn)，治療不及時容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口受限、呼吸困難、糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等嚴(yán)重后果，危及患者生命?，F(xiàn)就我院2013年2月～2015年1月收治的97例頜面部間隙感染患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 97例患者中，男86例，女11例；年齡40～66歲，平均年齡（58.3±0.6）歲。其中56例伴有糖尿病為治療組，41例不伴有糖尿病為對照組，頜面部間隙感染合并糖尿病的納入標(biāo)準(zhǔn)為[2]：頜面部間隙感染同時伴有糖尿病者；糖尿病患者指既往有糖尿病病史及入院后行相關(guān)檢查后經(jīng)內(nèi)分泌科會診后確診者。本次研究的治療組中41例有既往糖尿病病史，其余15例為入院后首次確診的糖尿病患者，所有糖尿病患者均為2型糖尿病，入院時測得空腹血糖值為5.4～30.2mmol/L。兩組患者除糖尿病外，在年齡、性別、麻醉方法及手術(shù)方式上差異無顯著性。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染部位 咬肌間隙5例，頜下間隙13例，頰間隙4例，翼頜間隙4例，多間隙感染46例，口底蜂窩織炎27例。其中，合并糖尿病患者的多間隙感染發(fā)病率為42.9%，高于非合并糖尿病患者的多間隙感染的發(fā)病率發(fā)病率21.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；合并糖尿病患者的口底蜂窩織炎發(fā)病率為35.7%，高于非合并糖尿病患者口底蜂窩織炎的發(fā)病率發(fā)病率12.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2感染來源 頜面部間隙感染多來自于下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎，也可來自于下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、扁桃體炎、外傷等。本組患者的感染大多來源于牙源性感染83例，其次是腺源性感染11例，損傷性感染3例。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)（10.3～23.9）×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)64%～92%，空腹血糖3.4～30.2mmol/L，血漿白蛋白16.4～31.6g/L。97例膿液培養(yǎng)共檢測出86例致病菌，其中金黃色葡萄球菌32例，肺炎克雷伯菌27例，溶血性鏈球菌17例，產(chǎn)氣莢膜桿菌10例。

2.4治療方法

2.4.1切開引流 早期積極有效的局部治療是防止感染加重的關(guān)鍵，但當(dāng)局部膿腫已經(jīng)形成時，及時有效的膿腫切開引流能防止感染進(jìn)一步加重，促使患者更快的轉(zhuǎn)歸。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握切開引流指征，遵循手術(shù)準(zhǔn)則嚴(yán)密設(shè)計切口位置、引流管放置部位及引流管數(shù)量。術(shù)后保持引流管通暢，每日至少兩次大劑量的雙氧水和生理鹽水局部沖洗換藥，配以慶大霉素、甲硝唑局部應(yīng)用，并及時更換敷料，以緩解局部癥狀，防止感染擴(kuò)散，如傷口內(nèi)有腐敗壞死組織，應(yīng)及時清除。在局部壞死物與正常組織分離后應(yīng)注意逐漸關(guān)閉創(chuàng)面，但必須保證局部充分引流。如嚴(yán)重的口底蜂窩織炎導(dǎo)致呼吸困難甚至出現(xiàn)“三凹癥”時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。有關(guān)資料表明：糖尿病患者的自身免疫能力差，而麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷會加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致心血管意外情況的發(fā)生，所以應(yīng)該避免行重大的急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)給予6～12h的糾正酸中毒、高血糖、電解質(zhì)紊亂等一系列的準(zhǔn)備治療，并盡量選擇有效、快捷、簡單的手術(shù)方式[3]。

2.4.2控制血糖 對于合并糖尿病的患者，如患者口服降糖藥，血糖控制良好，手術(shù)當(dāng)天可停止口服降糖藥；血糖控制不好，術(shù)前應(yīng)改為胰島素強(qiáng)化治療，將血糖控制在正常水平或接近正常水平，手術(shù)一般在餐后2～3h進(jìn)行為宜。手術(shù)過程中，尤其是合并糖尿病的全麻患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.0～11.0mmol/L。術(shù)后患者，尤其是全麻禁食或進(jìn)食困難的患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖，預(yù)防發(fā)生低血糖反應(yīng)?；謴?fù)飲食后，吃富含大量食物纖維的蔬菜，進(jìn)食后對控制糖尿病有益。胰島素的注射劑量應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況及飲食情況隨時調(diào)整，術(shù)后血糖控制在5.0～11.0mmol/L為宜。

2.4.3抗感染治療 引起口腔頜面部感染的病原菌十分復(fù)雜，通常為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及一些厭氧菌，病程中優(yōu)先選擇1～2種廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，足量應(yīng)用，將穿刺膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。有關(guān)研究表明：一般采用二聯(lián)治療方法，不過對于嚴(yán)重的口腔頜面部多間隙感染來說，則需要使用三聯(lián)治療方法[4]。糖皮質(zhì)激素能有效的抗炎、消腫、緩解癥狀，但它是對糖代謝影響最大的藥物，長期應(yīng)用或單次應(yīng)用可促發(fā)或加重糖尿病，因此對于合并有糖尿病的間隙感染患者，應(yīng)盡量避免糖皮質(zhì)激素的使用。

2.4.4局部對癥治療 對于導(dǎo)致頜面部間隙感染的誘因，要積極對癥治療消除感染源，防止感染的反復(fù)，促進(jìn)患者早日痊愈。如：對于根尖周炎患者應(yīng)積極治療患牙；由殘根、殘冠導(dǎo)致感染的應(yīng)在感染控制良好的情況下及時拔除病灶牙；對于外傷患者應(yīng)及時行清創(chuàng)縫合術(shù)，防止感染的加重或反復(fù)等。

2.4.5全身支持治療 在治療過程中應(yīng)密切觀察，防止膿液向胸腔擴(kuò)散，定期復(fù)查胸部CT，排除縱膈感染。頜面部間隙感染患者膿液滲出量較大，且不能正常進(jìn)食，常伴發(fā)貧血、蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、血漿及維生素，積極給予全身支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，必要時可輸血，提高患者全身抵抗力，有效促進(jìn)感染的控制及切口的愈合。

2.4.6合并糖尿病與非合并糖尿病患者的療程比較 合并糖尿病患者的療程長，計量資料的比較用t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有顯著性，見表2。

3 討論

有研究表明：糖尿病患者更容易患口腔頜面部間隙感染[5]。糖尿病在人群中具有較高的發(fā)病率，我國目前有9240萬成人患有糖尿病，有1.482億人處于糖尿病前期[6]。糖尿病患者容易并發(fā)各種感染，血糖控制不佳的患者更為常見和嚴(yán)重。糖尿病患者容易發(fā)生感染的機(jī)制有機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能減退，血管及周圍神經(jīng)病變以及血糖大幅度波動等[7]，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌易在體內(nèi)繁殖造成感染且感染不容易控制，而感染又可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血糖進(jìn)一步升高，加重糖尿病反應(yīng)導(dǎo)致病程延長。糖尿病患者體液中糖的濃度較高，這也有利于細(xì)菌在體內(nèi)生長和繁殖，所以糖尿病患者發(fā)生感染時往往比普通患者更迅猛、癥狀更嚴(yán)重。此外，糖尿病患者易出現(xiàn)組織缺氧，有利于厭氧菌的生長，嚴(yán)重時可致組織腐敗壞死[8]?？谇活M面部是糖尿病患者常見的感染部位之一。頜面部長期接受外界刺激，被入侵感染的幾率大，同時口腔頜面部存在較多相互連通的潛在間隙，內(nèi)含疏松的蜂窩結(jié)締組織，形成的感染易于向四周蔓延，當(dāng)感染控制不佳時，間隙內(nèi)蜂窩組織及脂肪組織液化壞死形成膿腔，在重力和壓力的作用下，膿液易于順著這些間隙擴(kuò)散。此外，口腔內(nèi)的牙周感染、齲病、殘根、根尖膿腫也是導(dǎo)致頜面部間隙感染的常見因素。本研究在對比合并糖尿病與非合并糖尿病的感染患者時發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病的頜面部間隙感染患者更易發(fā)生多間隙感染，住院時間更長。因此，對于頜面部間隙感染合并糖尿病的患者，治療上控制血糖和控制感染并重，才能達(dá)到最佳的療效。

合并糖尿病的頜面部間隙感患者的感染源主要為牙源性，其次是腺源性，這和非糖尿病患者的感染源是一致的。在頜面部間隙感染中，厭氧菌是主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌組成的混合性感染。最常見的厭氧菌為消化鏈球菌，最常見的需氧菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌。在致病過程中，各菌種相互依存，協(xié)同作用，切開引流清出壞死組織后，厭氧菌因無氧狀態(tài)被破壞而被殺死，這時可使某些需氧菌變成非致病菌，加之膿腫切開后壓力下降，有利于感染控制及防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散[9]。因此保證引流管的通暢，每天至少兩次大劑量的雙氧水和生理鹽水局部沖洗，配以慶大霉素、甲硝唑局部應(yīng)用，以及對牙源性感染患者的患牙盡早行開髓引流等相關(guān)處理，對患者的痊愈起著至關(guān)重要的作用。

結(jié)合此次研究及上述，我們可以總結(jié)出對于合并糖尿病的頜面部間隙感染患者的治療原則：①嚴(yán)格控制血糖，是控制感染的根本條件，同時應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，避免血糖大幅度波動；②及時有效的處理原發(fā)灶，是防止炎癥進(jìn)一步加重的關(guān)鍵，糖尿病患者的患牙應(yīng)及時治療，對于膿腫形成的患者，早期切開引流是很有必要的，并將抽取的膿液及時送膿液培養(yǎng)；③合理有效的應(yīng)用抗生素，不提倡使用糖皮質(zhì)激素減輕水腫；④全身營養(yǎng)支持治療是控制感染、促進(jìn)切口愈合不可缺少的重要條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，20（6）：54-109.

[2]王恒琨，鞏艷玲，王仁欣，等.39例糖尿病患者頜面部間隙感染診治[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（28）：3423-3424.

[3]代光海.糖尿病合并外科感染的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，12.

[4]汪勇.口腔頜面部多間隙感染臨床治療效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2012， 10（25）：160.

[5]Bakir S，Tanriverdi MH，Gün R，et al.Deep neck space infections：a retrospective review of 173 cases[J].Head Neck MedSurg，2012，33（1）：56-63.

[6]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[7]Pozziili P，Leslie RD.Infections and diabetes：Mechanism and prospects for revention[J].Diabet Med，1994，11（10）：935-941.

[8]李慶隆，高峻鷹，王建國，等.糖尿病和非糖尿病患者合并頜面部間隙感染的臨床比較[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，45（1）：42-43.

[9]王守明，毛廣文.頜面間隙感染合并糖尿病47例診療體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（19）：66-67.編輯/倪冰冰