下肢靜脈性潰瘍的治療現(xiàn)狀

摘要：下肢靜脈性潰瘍（Venous leg ulcer）是下肢慢性靜脈功能不全性疾病（chronic venous insufficiency，CVI）的一種常見且難治的并發(fā)癥之一，中醫(yī)稱“臁瘡”、“老爛腿”。下肢靜脈血流異常被認為是其主要病因。主要表現(xiàn)為足靴區(qū)、內(nèi)外踝及足背等處皮膚潰瘍形成、色素沉著，潰瘍可為單發(fā)，也可多發(fā)。如無特殊治療，潰瘍經(jīng)久不愈或者反復(fù)發(fā)作，且有惡變可能[1]。對患者的健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響，增加患者經(jīng)濟負擔[2]。現(xiàn)就該病目前的治療現(xiàn)狀做一綜述。

關(guān)鍵詞：靜脈性潰瘍；治療；現(xiàn)狀

1 下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病機制

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全性疾引起的下肢靜脈高壓所致。其病因包括深、淺靜脈及交通靜脈瓣膜功能不全等[3]。其中深靜脈返流患者的潰瘍發(fā)生率要高于單純性淺靜脈返流的患者。Nicolaides 經(jīng)過研究證明，在深靜脈和淺靜脈均有返流并同時伴有交通支靜脈功能不全時，潰瘍的發(fā)生率最高達 47%。而僅有淺靜脈返流時為 6%；此外肌泵功能的損傷對下肢靜脈壓也會產(chǎn)生較大影響，肌泵由小腿肌肉及靜脈竇組成。靜脈竇多位于腓腸肌內(nèi)，容量接近于心臟，每次收縮可排出小腿總?cè)萘考s60%的靜脈血，有人體“第二心臟”之稱[4，5]。正常肢體腓腸肌每收縮一次可使靜脈壓降低約8kPa，在深靜脈功能不全的患者，多伴有腓腸肌功能不足，其射血分數(shù)僅為正常者的10%～15%。靜脈血逆流程度及腓腸肌射血分數(shù)減少程度與靜脈性潰瘍的發(fā)生率存在密切的關(guān)系。良好的腓腸肌泵功能，可使中度反流的肢體潰瘍發(fā)生率由 63%降至30%，嚴重反流的肢體潰瘍發(fā)生率由 70%降至 41%[6]。由此可見下肢靜脈高壓的形成是由靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全造成血液逆流和腓腸肌功能不全最終導(dǎo)致射血分數(shù)減少的共同結(jié)果。當出現(xiàn)下肢靜脈高壓時，小腿毛細血管通透性增加，紅細胞外溢、纖維蛋白原滲出，形成纖維蛋白復(fù)合物沉積于組織間隙。紅細胞破壞后含鐵血黃素沉積于皮下，阻礙組織與毛細血管進行物質(zhì)交換。使細胞缺氧，新陳代謝遭到嚴重破壞，進而引起潰瘍形成[7]。

白細胞在潰瘍形成中也起了重要作用。白細胞在下肢靜脈高壓時易于毛細血管后微靜脈內(nèi)發(fā)生嵌陷或丟失，且靜脈壓增高及其他因素可激活白細胞，激活后的白細胞通過吞噬、產(chǎn)生氧自由基、釋放蛋白酶和炎性介質(zhì)引起組織損傷；白細胞的激活可引起靜脈壁及瓣膜損傷和重塑， 并在靜脈性潰瘍中起重要作用[8]。

2 靜脈性潰瘍的治療

2.1內(nèi)科治療 下肢靜脈性潰瘍主要由下肢靜脈高壓所致，所以內(nèi)科治療主要以糾正下肢靜脈高壓為主，包括臥床休息、抬高患肢，避免重體力勞動、長時間站立及久坐，以利于靜脈回流。對不伴有明顯的動脈性疾病的靜脈性潰瘍患者，加壓法是保守治療的主要方法，可有效的促進潰瘍愈合[9]。目前常用的是多層逐級加壓法，其原理是在腳踝至小腿上部逐級施加壓力，使靜脈返流減少、促進血液回流、增加腓腸肌泵功能，最終達到降低靜脈壓的目的。藥物治療包括使用抗生素、溶酶體、生長因子等，但療效有待進一步驗證。高壓氧治療對靜脈性潰瘍也有較好療效[10]。單純的內(nèi)科治療潰瘍復(fù)發(fā)率較高，主要用于潰瘍較小、靜脈曲張不明顯、病程短、且內(nèi)科治療容易愈合的病例。對于需外科手術(shù)治療的病例，術(shù)前內(nèi)科治療主要以控制炎癥、縮小潰瘍、降低靜脈壓為主，為外科治療創(chuàng)造條件。

2.2外科治療 內(nèi)科治療療程長，且療效不確切，患者長遠目標仍需借助外科手術(shù)治療。外科治療可明顯縮短潰瘍愈合時間，降低復(fù)發(fā)率。因靜脈性潰瘍的病因是多方面的，包括深、淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全及交通靜脈功能不全等，故其手術(shù)治療也是綜合性的。常用手術(shù)方式有淺靜脈手術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)及交通支結(jié)扎術(shù)，根據(jù)患者病情選擇綜合性手術(shù)方式。

2.2.1淺靜脈手術(shù) 淺靜脈手術(shù)主要以對曲張淺靜脈的處理為主， 作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)仍作為主要的手術(shù)方式，其療效好，復(fù)發(fā)率低 。但其手術(shù)時間長、切口較多、術(shù)中出血多。近年來 ，各種微創(chuàng)術(shù)式逐漸得到推廣：腔內(nèi)激光治療是治療淺靜脈曲張的最新的微創(chuàng)方法之一，其利用血液中的成分為介質(zhì)，使靜脈壁間接熱損傷，破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)，使靜脈管壁增厚、 攣縮、 管徑變細，加上靜脈腔內(nèi)血栓的協(xié)同作用，達到使靜脈閉鎖的目的。靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)的原理是將射頻產(chǎn)生的熱能作用于靜脈血管壁的內(nèi)膜及膠原纖維， 產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，使之變性、 攣縮，致靜脈腔皺縮， 最終血管纖維化永久閉塞。T. M. Proebstle對225例患者行射頻治療取得了良好療效[11]。此外泡沫硬化劑療法及導(dǎo)管電凝術(shù)也是治療下肢靜脈性疾病的有效方法。

2.2.2交通靜脈結(jié)扎術(shù) Hoare等的研究表明70%～100%靜脈性潰瘍患者伴有交通靜脈功能不全。單純的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)雖對下肢靜脈性潰瘍有一定治療作用，但交通靜脈的返流未得到徹底解決，這往往成為靜脈曲張及潰瘍的復(fù)發(fā)的主要原因。1938年Linton首創(chuàng)了筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（Linton手術(shù)），手術(shù)方式是在小腿內(nèi)側(cè)做縱行切口，在深筋膜下結(jié)扎離斷交通靜脈。Linton手術(shù)雖經(jīng)過幾次改進，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大、交通支結(jié)扎不徹底等缺點。1985年德國外科醫(yī)師Hauer將腔鏡技術(shù)引入下肢靜脈性疾病的治療，即（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS術(shù)）該手術(shù)與Linton手術(shù)相比手術(shù)切口可以遠離病灶部位的正常皮膚， 損傷小，切口容易愈合、出血量少，可以為術(shù)者提供一個較好的手術(shù)視野，所以其交通支的結(jié)扎率較高。SEPS手術(shù)聯(lián)合淺靜脈手術(shù)是治療靜脈性潰瘍的最佳選擇[12]。

2.2.3深靜脈瓣膜處理 目前在深靜脈瓣膜的處理上仍存在爭議。很多學者認為對于合并深淺靜脈功能不全部的患者，僅行淺靜脈手術(shù)即可達到改善臨床癥狀、促進潰瘍愈合的效果，深靜脈手術(shù)應(yīng)在淺靜脈手術(shù)效果不佳時進行[13]。他們認為大隱靜脈血液返流可經(jīng)交通靜脈進入深靜脈系統(tǒng)，使深靜脈壓增高、瓣膜功能損害。大隱靜脈及曲張淺靜脈剝除術(shù)即可阻斷這種反流，改善深靜脈功能。也有很多學者堅持深靜脈瓣膜重建術(shù)的作用。Makarova篩選了128例患者進行研究[14]發(fā)現(xiàn)，對于臨床進展型患者（即5年末臨床分級升高1 級以上者），僅行淺靜脈手術(shù)其靜脈返流加重率明顯高于行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)組，對于臨床進展型患者，單純行淺靜脈手術(shù)不能糾正股淺靜脈返流，也不能防止病情發(fā)展。同時行股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)可大大改善遠期療效。目前我國的股靜脈瓣膜成形術(shù)主要適用于適用于 CEAP 分級 C4 級以上、 造影顯示股淺靜脈第一對瓣膜存在，且反流程度在 KistnerⅢ～Ⅳ級的患者[15]。

目前，瓣膜功能的重建大都選擇在股淺靜脈第一對瓣膜進行，因這對瓣膜結(jié)構(gòu)堅韌， 在保持下肢深靜脈正常血流動力學方面起著重要作用。目前下肢深靜脈瓣膜的手術(shù)方法主要有股靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、靜脈帶戒術(shù)、肌袢成形術(shù)和帶瓣靜脈移植術(shù)，前三種較常用。1968年Kistner首先開展了靜脈腔內(nèi)瓣膜直視修補術(shù)[16]，并取得成功。但該術(shù)式需切開血管壁，術(shù)中可能損傷瓣膜，術(shù)后也有繼發(fā)血栓可能。1986年張伯根等通過靜脈造影對瓣竇遠側(cè)靜脈寬度、瓣竇、瓣膜三者長度比例關(guān)系進行研究，提出了瓣膜相對關(guān)閉不全的概念，并設(shè)計了環(huán)縫縮窄術(shù)，以恢復(fù)瓣竇寬度明顯大于瓣竇遠心側(cè)靜脈寬度的正常解剖狀態(tài)。1988年，陳翠菊在張伯根的環(huán)縫術(shù)上首創(chuàng)“股靜脈瓣膜戴戒術(shù)”，即利用大隱靜脈片環(huán)繞股淺靜脈第一對瓣膜一圈，并固定縫合于管壁。部分患者行戴戒術(shù)后仍會出現(xiàn)造影劑逆流，這種情況往往是因瓣膜不對稱所致 ，對此，可采用“股靜脈瓣雙戴戒術(shù)”，即于股淺靜脈瓣的第二對或者股總靜脈瓣處再次行戴戒術(shù)。在臨床中，因大隱靜脈片作為包窄材料易發(fā)生瘢痕增生，遂改用人造血管片，并取得良好效果。對于下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全，尤其是先天性瓣膜缺如等不適宜行瓣膜重建術(shù)時，可考慮行腘靜脈外肌襻代瓣膜術(shù)，該術(shù)式是將半腱肌的肌腱與股二頭肌的部分縫合形成肌襻，置于腘動靜脈之間，在下肢活動時肌襻與小腿肌肉交替作用，發(fā)揮瓣膜樣作用，控制了深靜脈血液的倒流。蔣米爾等對1291例患者行肌拌術(shù)，有效率達90%[17]。對于深靜脈瓣缺如或損毀者也可采用自體帶瓣靜脈段移植術(shù)或下肢深靜脈移位術(shù)。自體帶瓣靜脈段移植術(shù)手術(shù)方法是將具有正常瓣膜關(guān)閉功能的自體靜脈段移植于股淺靜脈第一對瓣膜下方，以控制血液返流。下肢深靜脈移位術(shù)也是有Kistner提出，其方法是將股淺靜脈于近側(cè)段切斷，遠側(cè)斷端與具有完好瓣膜功能的大隱靜脈或股深靜脈做端側(cè)吻合，以獲得防止靜脈反流的功能。因臨床中原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者常合并大隱靜脈及股深靜脈功能不全，所以適宜做該手術(shù)的患者較少。

2.2.4潰瘍處理 治療的過程中，創(chuàng)面的處理也尤為重要，清除潰瘍表面腐爛組織及分泌物，定期換藥，保持創(chuàng)面干燥。待長出新鮮肉芽組織時可予表皮生長因子涂于創(chuàng)面，促進潰瘍愈合。對于潰瘍面積較大，估計難以愈合者行皮瓣移植治療可取的良好療效[18]。對于潰瘍較大的患者也可使用負壓輔助閉合技術(shù)，該技術(shù)可使?jié)兂浞值玫揭鳎瑸闈儎?chuàng)面提供一個潔凈的傷口床，有利于預(yù)防感染，促進潰瘍愈合。蔡秋妮等[19]對37例下肢靜脈性潰瘍患者行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，使用封閉負壓輔助閉合技術(shù)較僅用常規(guī)濕性療法換藥者，潰瘍愈合時間明顯縮短，疼痛程度明顯減輕。

3 總結(jié)與展望

下肢靜脈性潰瘍常是多種下肢靜脈瓣膜功能不全性疾病共同作用的結(jié)果，因此其治療應(yīng)根據(jù)術(shù)前下肢靜脈造影的結(jié)果選擇相應(yīng)的綜合治療方案，以期達到潰瘍愈合的目的。目前我們已經(jīng)對靜脈性潰瘍的病因、病理及發(fā)病機制有了很多的研究，治療方法也多種多樣，但在如何縮短潰瘍時間、減少復(fù)發(fā)等問題上還需要做進一步研究。

參考文獻：

[1]Sirbi A G，F(xiàn)lorea M，P？TRA？CU V，et al.Squamous cell carcinoma developed on chronic venous leg ulcer[J].Rom J Morphol Embryol， 2015，56（1）：309-313.

[2]Olin J W，Beusterien K M，Childs M B，et al.Medical costs of treating venous stasis ulcers： evidence from a retrospective cohort study[J].Vascular Medicine，1999，4（1）：1-7.

[3]Eberhardt R T，Raffetto J D.Chronic venous insufficiency[J].Circulation，2014，130（4）：333-346.

[4]郭淑蕓，吳愛須，何瑛，等.下肢靜脈性潰瘍的研究進展[J].河北醫(yī)藥， 2011，33（3）：426-428.

[5]楊博華.靜脈性潰瘍的病因?qū)W研究[C]//2010 年中國中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學術(shù)交流會論文集.2010.

[6]王深明.重視靜脈性潰瘍的基礎(chǔ)研究和臨床治療研究[J].中國血管外科雜志（電子版），2009，2：67-69.

[7]Caggiati A，F(xiàn)ranceschini M，Heyn R，et al.Skin erythrodiapedesis during chronic venous disorders[J].Journal of vascular surgery，2011，53（6）： 1649-1653.

[8]張智輝，張皓，張柏根.白細胞激活-慢性靜脈功能不全發(fā)病機制的近代觀念（文獻綜述）[J].國外醫(yī)學：外科學分冊，2004，30（5）：262-265.

[9]Nelson E A，Mani R，Thomas K，et al.Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers[J].The Cochrane Library，2011.

[10]McEwen A W，Smith M B.Chronic venous ulcer. Hyperbaric oxygen treatment is a cost effective option[J].BMJ： British Medical Journal， 1997，315（7101）：188.

[11]Proebstle T M，Alm B J，G？ckeritz O，et al.Five‐year results from the prospective European multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins[J].British Journal of Surgery，2015，102（3）：212-218.

[12]Nelzén O，F(xiàn)ransson I.True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery： a prospective study[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2007，34（5）：605-612.

[13]Padberg F T，Pappas P J，Araki C T，et al.Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration[J].Journal of vascular surgery，1996，24（5）： 711-718.

[14]Makarova N P，Lurie F，Hmelniker S M.Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease？[J].Journal of vascular surgery，2001，33（2）：361-368.

[15]常光其，陳翠菊，陳忠，等.慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識[J].中國血管外科雜志（電子版），2014，3：143-151.

[16]張柏根.下肢慢性靜脈功能不全診治進展[C]//中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會第六屆換屆暨學術(shù)交流會論文集. 2004.

[17]蔣米爾，陸民，黃新天，等.腘靜脈外肌袢形成術(shù)治療下肢深靜脈倒流性病變的評價[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2000，1：002.

[18]張斌，劉毅，李勤.下肢難愈性創(chuàng)面的整形外科綜合治療[C]//美麗人生和諧世界--中華醫(yī)學會第七次全國醫(yī)學美學與美容學術(shù)年會， 中華醫(yī)學會醫(yī)學美學與美容學分會 20 周年慶典暨第三屆兩岸四地美容醫(yī)學學術(shù)論壇論文匯編.2010.

[19]蔡秋妮，盧偉峰，楊東海，等.改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學，2014，29（9）：1603-1606.

編輯/倪冰冰