VI區(qū)淋巴結(jié)在頭頸部惡性腫瘤中意義的研究

摘要：頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的5%，發(fā)病率居第6位，其中，大于90%為鱗狀細(xì)胞癌[1]。吸煙、酒精及HPV感染是頭頸部惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)的最重要因素[2]。頭頸部惡性腫瘤具有較高的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而有關(guān)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少。本論文就目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸部VI區(qū)淋巴結(jié)在頭頸部惡性腫瘤中意義的研究做一綜述。作者分別就VI區(qū)淋巴結(jié)中各個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)在頭頸部惡性腫瘤中的意義做一闡述。

關(guān)鍵詞：VI區(qū)淋巴結(jié)；頭頸部腫瘤；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)：R-1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：At present， head and neck cancer is still one of the most common tumors， it is located in the sixth， accounting for 5% of all tumors. Head and neck squamous cell carcinoma which accounts for more than 90%[1]. Smoking， alcohol and HPV infections are some of the most important factors that lead to head and neck cancer [2]. Head and neck cancer have a higher rate of lymph node metastasis， and there lack the significance study that how the level VI lymph nodes in head and neck carcinoma influence its diagnosis and prognosis. This paper summarizes the significance study of domestic and abroad about the level VI lymph nodes on the head and neck tumors.

Key words：Level VI lymph nodes；Head and neck carcinoma；Delphian lymph node；Paratracheal lymph node；Pretracheal lymph node

美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)于1991年將頭頸部淋巴結(jié)VI區(qū)淋巴結(jié)定義為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)（juxta visceral nodes），或者稱前區(qū)（anterior compartment）[3]。具體包括如下：氣管旁淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲淋巴結(jié)，以及被一些學(xué)者歸入其中的咽后淋巴結(jié)。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，從解剖、影像及手術(shù)方面考慮，Medina J.E[4]等把VI區(qū)淋巴結(jié)分成了：喉前淋巴結(jié)（Delphian lymph node）、氣管旁淋巴結(jié)（paratracheal lymph node）、氣管前淋巴結(jié)（pretracheal lymph node）。Lallemant[5]等曾建議把VI區(qū)淋巴結(jié)細(xì)分為VIA 和 VIB區(qū)，但是由于該種分區(qū)方法增加了VI區(qū)淋巴結(jié)的復(fù)雜性，沒(méi)有被廣泛應(yīng)用。VI區(qū)淋巴結(jié)應(yīng)用解剖上界為舌骨水平，此處主要有喉前淋巴結(jié)（Delphian淋巴結(jié)）；下界目前尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為胸骨切跡，亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)至無(wú)名動(dòng)脈水平；外界為兩側(cè)頸總動(dòng)脈；后界為椎前筋膜。

由于VI區(qū)淋巴結(jié)位置較深，生長(zhǎng)緩慢，所以在臨床上，此范圍的淋巴結(jié)不易觸及，常常被遺漏。近年來(lái)，隨著CT及MRI的進(jìn)步和普及，致使VI區(qū)淋巴結(jié)被檢出率增高。張凌[6]等對(duì)118例喉癌患者的回顧性研究表明，頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.9%（14/118），聲門(mén)下或者梨狀窩侵犯是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移以及中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯和血管侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)和頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另外，甲狀腺乳頭狀癌cN0患者中，術(shù)后病檢中常發(fā)現(xiàn)隱匿性的VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7，8]。VI區(qū)淋巴結(jié)在頭頸部惡性腫瘤中起到的作用引起越來(lái)越多的重視。

便于更加深入的研究。下面，作者分別就VI區(qū)淋巴結(jié)中各個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)在頭頸部惡性腫瘤中的意義做一闡述。

1 Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

Delphian淋巴結(jié)，也稱環(huán)甲淋巴結(jié)（precricoid），也有一些文獻(xiàn)中將其稱為喉前淋巴結(jié)（prelaryngeal lymph node）。該區(qū)域位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，與環(huán)甲肌相鄰呈V字性區(qū)域。通常此區(qū)域只有一個(gè)淋巴結(jié)，但有時(shí)也會(huì)有第二個(gè)較小的淋巴結(jié)。其主要接收來(lái)自甲狀腺和喉部的淋巴引流。Luna-Ortiz[9]等研究表明，頭頸部惡性腫瘤中Delphian淋巴結(jié)可以引流到一個(gè)復(fù)雜的淋巴引流系統(tǒng)，其中包括一個(gè)聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)下區(qū)3個(gè)區(qū)域淋巴液，并統(tǒng)計(jì)指出0.9%～12.5%的喉癌患者發(fā)生Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺的淋巴液來(lái)自甲狀腺的兩側(cè)葉部和峽部。Delphian淋巴結(jié)也是甲狀腺切除術(shù)時(shí)第一個(gè)遇到的淋巴結(jié)。

1.1 Delphian淋巴結(jié)與喉癌、下咽癌的關(guān)系 之前很少文獻(xiàn)研究Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)喉癌、下咽癌術(shù)后結(jié)局的影響。近年來(lái)，對(duì)Delphian淋巴結(jié)的檢測(cè)率以及Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性在喉癌、下咽癌中重要意義的研究逐漸增多，其中Olsen KD[10]等的研究表明，Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%～21%不等，且一致表明Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者5年總生存期有相關(guān)性。此外，Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者局部復(fù)發(fā)率高，伴有較高的頸側(cè)轉(zhuǎn)移性疾病，并且是一個(gè)獨(dú)立的影響預(yù)后和局部復(fù)發(fā)的因素。Gawlak-Prycka A[11]等對(duì)192例喉癌、下咽癌患者手術(shù)中所取得的Delphian淋巴結(jié)做組織學(xué)檢查，24例有癌轉(zhuǎn)移， 132例無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)應(yīng)24例伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，局部復(fù)發(fā)率為15/24（62.4%），而不伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)率為23/132（17.4%）。伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤局部或者氣管口周組織復(fù)發(fā)率明顯升高，存在Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者不良預(yù)后的一個(gè)重要因素。因此，在伴有明顯的Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，必須評(píng)估和實(shí)施一個(gè)完善的Delphian淋巴結(jié)清掃術(shù)。雖然在頭頸部惡性腫瘤的早期，Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小，但是術(shù)前和術(shù)中都應(yīng)充分排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，并且手術(shù)切除可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。大多數(shù)患者都會(huì)存在前期放療或者放療并發(fā)癥，手術(shù)是腫瘤早期復(fù)發(fā)的唯一治療手段，對(duì)于晚期腫瘤，只能進(jìn)行姑息性治療。而對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療的伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部惡性腫瘤的研究目前還尚未知道。

1.2 Delphian淋巴結(jié)與甲狀腺癌的關(guān)系 Isaacs JD[12]等，對(duì)103例甲狀腺癌患者Delphian淋巴結(jié)切除后，22/103（21.4%）患者伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)腫瘤大小、陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)的密集度等臨床特征都較不伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有明顯差異（P<0.05），Lee等也得出了類似的結(jié)論。 Delbridge LW[13]等對(duì)86例甲狀腺乳頭狀癌患者的Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)切除分析得到，21%伴有癌轉(zhuǎn)移，并檢測(cè)出Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌最準(zhǔn)確的預(yù)后因素。Ashok等把Delphian淋巴結(jié)作為一個(gè)獨(dú)立的樣本來(lái)進(jìn)行病理研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的原發(fā)部位例如：發(fā)生在甲狀腺上極和甲狀腺峽部的腫瘤，Delphian淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移率較高。故認(rèn)為，在臨床常規(guī)檢查中未發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取同側(cè)病變切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，而術(shù)后病理證實(shí)有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需在接下來(lái)的隨訪中密切觀察。Iye等研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌的Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá)到24.8%。因此，在頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)不應(yīng)忽略這Delphian淋巴結(jié)。

2 氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

由于氣管旁淋巴結(jié)（Paratracheal lymph node ，PTLN ）很難在臨床的頸部觸診中檢查到，故CT/MRI、超聲等檢查方法在對(duì)頭頸部腫瘤的氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中起到非常重要的作用。

2.1氣管旁淋巴結(jié)與喉癌、下咽癌的關(guān)系 喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤[14]，在歐洲南部，東部，南美洲以及亞洲西部的發(fā)病率較高[15]。氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率取決于腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤的大小及腫瘤的侵襲程度。聲門(mén)下喉癌、聲門(mén)癌伴聲門(mén)下侵犯有較高的氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，發(fā)生氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，伴有較高的腫瘤復(fù)發(fā)率。

Timon[16]等對(duì)50例喉、下咽及頸段食道癌進(jìn)行前瞻性研究表明，26%患者伴有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后明顯比不伴有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者差，同時(shí)伴有頸部及氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更加差。Joo[17]等人對(duì)64例手術(shù)切除的下咽鱗狀細(xì)胞癌的氣管旁淋巴結(jié)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)同側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22%（14/16），淋巴結(jié)平均轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為2.3（1～6個(gè)不等）。相比之下，對(duì)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為2%（1/42）。其中，環(huán)后癌、梨狀窩癌同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為67%、22%，11%咽后壁有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率分別為60%和 29%。此外，氣管旁淋巴結(jié)是縱隔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要預(yù)后因素，因此，常規(guī)行同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)的手術(shù)清除有利于改善患者的術(shù)后生存狀況。

2.2氣管旁淋巴結(jié)與甲狀腺癌的關(guān)系 甲狀腺乳頭狀癌常伴有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Noguchi[18]等認(rèn)為，氣管旁淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。鄭傳銘[19]等等對(duì)203例（239側(cè)）甲狀腺癌研究發(fā)現(xiàn)，其中98側(cè)（41%）中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5側(cè)（2.09%）出現(xiàn)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位， 但上氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)，其轉(zhuǎn)移與患者性別、年齡、原發(fā)灶大小無(wú)關(guān)，只有當(dāng)原發(fā)灶位于甲狀腺側(cè)葉上段、病灶累犯被膜、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高及頸側(cè)存在轉(zhuǎn)移時(shí)，行上氣管旁淋巴結(jié)清掃可能才有必要。

頭頸部惡性腫瘤中氣管旁淋巴結(jié)是否清掃仍然有爭(zhēng)議，由于目前不能提供有效的影像學(xué)診斷來(lái)判斷是否有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而來(lái)避免不必要的氣管旁淋巴結(jié)清掃。若頭頸部惡性腫瘤發(fā)生該區(qū)域的轉(zhuǎn)移則有侵及大血管的風(fēng)險(xiǎn)，危機(jī)患者生命。頭頸部惡性腫瘤行雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃后可導(dǎo)致低血鈣癥，但由于一些頭頸部惡性腫瘤具有較高的氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，如下咽癌、頸段食管癌等，常規(guī)行同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)的手術(shù)清除有利于改善患者的術(shù)后生存狀況。目前迫切需要大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)鑒別頭頸惡性腫瘤伴發(fā)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體風(fēng)險(xiǎn)。此外，需要更加先進(jìn)的診斷手段來(lái)更可靠的鑒別轉(zhuǎn)移的氣管旁淋巴結(jié)，避免過(guò)度治療及治療不足。

3 氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

氣管前淋巴結(jié)（pretracheal lymph node），由位于氣管前纖維脂肪組織中的6～8個(gè)淋巴結(jié)組成，在甲狀腺峽部與胸腺之間。氣管前淋巴結(jié)與氣管旁淋巴結(jié)在解剖上分界不是特別明顯，故大多數(shù)的研究是把兩個(gè)區(qū)域放在一起的。

氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在肺癌及食管癌中均有報(bào)道。Hsu[20]等對(duì)101例胸段食管癌患者5進(jìn)行研究，伴有氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率明顯較低。提示氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤一個(gè)非常不利的預(yù)后因素。

目前，在甲狀腺乳頭狀癌中，建議性單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但是對(duì)側(cè)淋巴結(jié)的是否伴有隱匿性轉(zhuǎn)移沒(méi)有明確的研究。Chen[21]等對(duì)153例甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行研究，這些患者單側(cè)病灶大于1cm，影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全部患者行全甲狀腺切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。氣管前淋巴結(jié)及Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)目對(duì)預(yù)測(cè)對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。

4 結(jié)論

近年來(lái)對(duì)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行了許多報(bào)告[22，23]，對(duì)于臨床甲狀腺乳頭狀癌cN0患者應(yīng)常規(guī)行患側(cè)腺葉加峽部切除加Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié)清掃，并將Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié)送術(shù)中冷凍切片病理檢查。若Ⅵ區(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可不作預(yù)防性Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣不增加手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥低，也改善了頸部的外形與功能，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善；若Ⅵ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)中加行Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[24]。

在回顧性的論文中對(duì)VI淋巴結(jié)中具體區(qū)域的淋巴結(jié)研究顯示，氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移是喉、下咽、及頸段食道癌患者預(yù)后以及縱隔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要預(yù)后因素，與甲狀腺癌也有重要的關(guān)系。隨著Delphian淋巴結(jié)的檢出率增高，研究逐漸增多，在喉癌和下咽癌中，伴有Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，局部或者氣管口周組織復(fù)發(fā)率升高，提示Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是患者不良預(yù)后的一個(gè)重要因素，對(duì)臨床手術(shù)治療有一定的指導(dǎo)意義。并且Delphian淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌最準(zhǔn)確的預(yù)后因素。

目前迫切需要大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)鑒別頭頸惡性腫瘤伴發(fā)VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體風(fēng)險(xiǎn)。此外，需要更加先進(jìn)和可靠的診斷手段來(lái)鑒別轉(zhuǎn)移的氣管旁淋巴結(jié)，避免過(guò)度治療及治療不足。

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編輯/成森