髓芯減壓聯(lián)合治療股骨頭缺血壞死的研究進(jìn)展

摘要：股骨頭缺血性壞死是關(guān)節(jié)外科常見疾病，不同程度的影響患者髖關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)莫大的痛苦。在股骨頭缺血壞死的不同分期中，存在多種可替代治療方案，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。在股骨頭缺血壞死前期，手術(shù)治療主要集中在髓芯減壓術(shù)，及以髓芯減壓為基礎(chǔ)的其他聯(lián)合治療。

關(guān)鍵詞：股骨頭缺血性壞死；治療；髓芯減壓

中圖分類號(hào)：R681.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是一種不可逆、進(jìn)行性加重，最終致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘疾的疾病[1，2]；發(fā)病人群以中年為主，80%為雙側(cè)發(fā)病[3]，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[4]；ANFH主要因類固醇、酒精、創(chuàng)傷、遺傳等誘因[5，6]，相互作用引起。ANFH具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但目前普遍接受的能接受的機(jī)制是機(jī)械性血管中斷，血栓性血管閉塞，血管壓迫，致使股骨頭血液循環(huán)障礙，最終缺血壞死[6]。對(duì)于晚期ANFH，治療多以髖關(guān)節(jié)置換為主，但對(duì)于早期ANFH，尤其是年輕患者，保髖治療是首選治療方案。隨著臨床研究的進(jìn)展，在以髓芯減壓術(shù)為基礎(chǔ)的保髖手術(shù)治療方案也越發(fā)新奇和多樣，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，就其目前臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 髓芯減壓術(shù)

髓芯減壓術(shù)是針對(duì)性降低ANFH髓內(nèi)高壓，去除死骨，改善局部血液循環(huán)，利于修復(fù)壞死組織，緩解患者癥狀，較普遍應(yīng)用的一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的手術(shù)方式，尤其適用于年輕、非肥胖、未使用激素的FicatⅠ期和Ⅱ期患者，而對(duì)于晚期ANFH效果欠佳，不建議行髓芯鉆孔減壓術(shù)。根據(jù)Hong等[7]報(bào)道，在有或沒有松質(zhì)骨移植的情況下，對(duì)于早期ANFH，總的髓芯減壓術(shù)的臨床成功率為63.5%，髓芯減壓術(shù)較保守治療能有效的防止短期內(nèi)股骨頭的塌陷。另外，髓芯減壓術(shù)會(huì)破壞股骨頭內(nèi)部支持結(jié)構(gòu)，若術(shù)后過(guò)早負(fù)重行走，可造成關(guān)節(jié)軟骨下支撐力不足，致使有塌陷危險(xiǎn)，尤其是單孔粗徑髓內(nèi)減壓術(shù)。而多孔小通道髓芯減壓術(shù)可降低術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷，而且對(duì)比單孔粗徑髓芯減壓更安全、創(chuàng)傷更小，在術(shù)后效果方面無(wú)顯著差異[8]。

2 髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入

鉭棒可填充髓芯減壓術(shù)術(shù)后留下的空隙，作為結(jié)構(gòu)性支撐，可降低早期股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷[9]，且其對(duì)關(guān)節(jié)功能的改善明顯優(yōu)于髓芯壓植骨術(shù)[10]，有效推遲髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，但其并不能中斷疾病的進(jìn)展[11]。多孔鉭棒是目前較為普遍使用的材料，其具有高度的孔隙率（>80%），可促進(jìn)周邊骨的生長(zhǎng)，滿足骨的長(zhǎng)入，并可與骨皮質(zhì)緊密嵌合在一起 ，頂端為半球形 ，起到支撐軟骨下骨的作用[12]。多孔鉭棒治療對(duì)早期ANFH的治療的短期效果明顯，優(yōu)良率達(dá) 88.7%[13]。而王軍[14]等發(fā)現(xiàn)髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入對(duì)于早期ANFH的遠(yuǎn)期臨床效果欠佳，18例（28髖）股骨頭壞死患者，平均隨訪70.2個(gè)月，股骨頭生存率僅為42.9%；分析原因認(rèn)為多孔鉭棒雖能夠誘導(dǎo)新生骨形成，但僅局限于鉭棒周圍形成骨殼，可阻礙新骨形成，使壞死區(qū)域髓內(nèi)壓進(jìn)一步升高，引起疼痛復(fù)發(fā)[14]。也有報(bào)道指出鉭棒應(yīng)用失敗主要與鉭棒表面少有骨生長(zhǎng)，及在結(jié)構(gòu)上缺乏對(duì)軟骨下骨的足夠支撐有關(guān)[12]。

3 髓芯減壓聯(lián)合骨移植

骨移植多使用自體或異體松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，采用股骨頸開窗法、關(guān)節(jié)面軟骨活瓣法和髓心管道法，去除死骨，植入足量骨組織，不僅可以降低骨內(nèi)高壓、改善循環(huán)，還能提供機(jī)械性支撐力量，增加骨誘導(dǎo)作用。

同種異體腓骨移植術(shù)是目前較普遍應(yīng)用的保頭手術(shù)之一，對(duì)于早期ANFH效果較好[15]。孫明曜等[16]發(fā)現(xiàn)股骨頭髓芯減壓聯(lián)合同種異體腓骨移植術(shù)療效與術(shù)前股骨頭壞死面積有關(guān)，股骨頭壞死區(qū)域覆蓋大于負(fù)重區(qū)面積2/3的術(shù)后效果欠佳，而小于負(fù)重區(qū)面積的2/3的術(shù)后前、中期療效較好。對(duì)于股骨頭壞死面積較大者，吻合血管的腓骨移植術(shù)要比不吻合血管的腓骨移植術(shù)預(yù)后好[15，17]。綜述所述，可以根據(jù)股骨頭壞死面積選擇手術(shù)方式，提高保頭率。

除上述皮質(zhì)骨植入效果顯著外，不管是自體松質(zhì)骨還是異體松質(zhì)骨植入，成功率均可達(dá)70%以上[18]。近期研究發(fā)現(xiàn)髓芯減壓聯(lián)合同種異體松質(zhì)骨植入，更適于股骨頭壞死面積小于30%，塌陷小于2mm的股骨頭壞死的患者，其術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)78%[19]。

為了顯著改善股骨頭血供，促進(jìn)新骨形成，延緩疾病進(jìn)展，科研醫(yī)務(wù)人員不斷在探索中前進(jìn)。于志亮等[20]回顧分析帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療成人ANFH療效，對(duì)803髖685例患者平均隨訪49個(gè)月，發(fā)現(xiàn)ANFH各分期的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前，髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達(dá) 88.2%，且本治療方案尤其適用于Steinberg分期為Ⅱ、Ⅲ期的中青年患者。梁保黨等[21]發(fā)現(xiàn)股骨頸開窗減壓+帶肌蒂骨瓣移植術(shù)對(duì)于早中期ANFH效果優(yōu)于單純髓芯減壓植骨術(shù)，可見帶肌蒂骨瓣在促進(jìn)成骨、減緩股骨頭缺血壞死方面較異體松質(zhì)骨效果要好，值得推廣。

4 多孔髓芯減壓聯(lián)合藥物治療

骨瓜提取物注射液是一種復(fù)方制劑，具有調(diào)節(jié)骨和鈣磷代謝、促進(jìn)新骨形成、改善血液循環(huán)、止痛等功能。王書明等[22]通過(guò)多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合靜脈滴注骨瓜提取物注射液（1次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程）治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，治療組和對(duì)照組各30例，隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組療效的優(yōu)良率可達(dá)96%，Harris評(píng)分顯著提高，顯著高于單純的多孔道鉆孔減壓術(shù)的治療效果。此治療方案具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用底、并發(fā)癥少、療效可能等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)：術(shù)后治療周期長(zhǎng)，依從性差者，不宜控制。另外，其中長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。

5 髓芯減壓植骨聯(lián)合高壓氧治療

股骨頭鉆孔減壓+植骨及高壓氧治療對(duì)于早期ANFH療效肯定，賈德衛(wèi)等[23]通過(guò)將兩者聯(lián)合起來(lái)治療中青年早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，平均隨訪23月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后Harris臨床評(píng)分及術(shù)后CT和MRI檢查均取得滿意效果，優(yōu)良率達(dá) 80.0%。

6 髓芯減壓聯(lián)合超選動(dòng)脈灌注

為了顯著改善股骨頭血供，降低骨內(nèi)壓，延緩疾病進(jìn)展，陳黔等[4]對(duì)股骨頭缺血壞死Ficat 1、2期的患者行髓芯減壓，再通過(guò)DSA交叉灌入罌粟堿、尿激酶、奧格扎雷、前列地爾，隨訪6月發(fā)現(xiàn)疼痛評(píng)估指數(shù)下降程度、Harris評(píng)分及MRI壞死區(qū)域縮小率顯著高于對(duì)照組，但其隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待考察。

7 髓芯減壓聯(lián)合骨修復(fù)材料

骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）是近年研究的兩個(gè)骨生長(zhǎng)因子[24]，BMP可高效誘導(dǎo)成骨活性[25]，同時(shí)，bFGF可促進(jìn)由BMP誘導(dǎo)的骨生成，并刺激毛細(xì)血管的生長(zhǎng)[26]。Peng等[27]在此基礎(chǔ)上，將聚乙烯吡咯烷酮（PVP）作為BMP、bFGF載體，與異體脫抗原松質(zhì)骨（AACB）想結(jié)合，制成復(fù)合人工骨；通過(guò)液氮冷凍法制做狗的股骨頭缺血壞死模型，通過(guò)開窗法去除壞死的軟骨下骨組織，將復(fù)合人工骨植入，并與未處理組和自體松質(zhì)骨移植組做對(duì)比，隨訪12w，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AACB/BMP/bFGF復(fù)合物可通過(guò)加強(qiáng)骨生成和血管再生修復(fù)股骨頭缺損，效果由于自體松質(zhì)骨。

硫酸鈣人工骨是目前較廣泛使用的骨移植替代材料之一，具較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)能力，并能為植骨區(qū)提供強(qiáng)有力的力學(xué)支撐，臨床多用于骨缺損修補(bǔ)、骨延長(zhǎng)、脊柱融合等治療[28]。陳黔等[29]在髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)聯(lián)合硫酸鈣人工骨植入術(shù)治療股骨頭缺血壞死，51髖，隨訪時(shí)間12月以上，影像學(xué)復(fù)查可見股骨頭病灶內(nèi)被新骨充填，股骨頭無(wú)塌陷，股骨頭生存率達(dá)86.27%。展寶明等[30]報(bào)道，42例，平均隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后Harris評(píng)分、臨床療效、影像學(xué)穩(wěn)定率均呈逐漸改善趨勢(shì)，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分的優(yōu)良率達(dá)85.72%，影像學(xué)穩(wěn)定率88.09%，具有較顯著的臨床療效。可見硫酸鈣人工骨在治療股骨頭缺血壞死是有效的，此方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥小、臨床效果顯著等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用，但其長(zhǎng)期療效有待考察。

8 髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植

干細(xì)胞移植，是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的、行之有效的保髖手術(shù)方式[31]，可顯著改善股骨頭缺血壞死區(qū)域骨的重塑。髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植，534例患者，平均隨訪13年后，僅有94例髖關(guān)節(jié)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[32]，此手術(shù)方式可顯著緩解患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛[32，33]。胡鐘旭等[34]在髓芯減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合富血小板血漿、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭缺血壞死的家兔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果顯著高于單純骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植的家兔。

9 小結(jié)

對(duì)于目前ANFH的治療，仍沒有一種合理有效，且能讓廣大骨科醫(yī)師認(rèn)可的治療方案。根據(jù)目前臨床研究進(jìn)展，保髖手術(shù)治療逐漸傾向于以髓芯減壓為基礎(chǔ)的多種聯(lián)合的治療方案。臨床上應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病快慢、誘因、分級(jí)、股骨頭壞死面積及塌陷深度等，選擇合理的方案。

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