阻擋釘技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用進(jìn)展

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折符合微創(chuàng)治療的主流趨勢(shì)，局部軟組織創(chuàng)傷小，其應(yīng)用日益受到重視。阻擋釘技術(shù)使交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)指征已擴(kuò)大到部分脛骨遠(yuǎn)端骨折。本文就阻擋釘技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 阻擋釘技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

阻擋螺釘技術(shù)的概念最早由Krettek等[1]學(xué)者提出，應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端或近端骨折交鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭?，以避免?duì)線不良，他們建議在骨折成角的凹側(cè)遠(yuǎn)、近端各置一枚螺釘。秦煜等[2]認(rèn)為使用阻擋螺釘可以“人為”地縮窄脛骨遠(yuǎn)端髓腔，也就是使?jié)M足髓內(nèi)釘內(nèi)固定的理想髓腔向遠(yuǎn)端得到了“延伸”，再配合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，可明顯增強(qiáng)骨折斷端穩(wěn)定性，防止固定丟失再移位，取得較好療效。楊宗宇等[3]采用阻擋釘加強(qiáng)交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療15例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折均取得良好復(fù)位并獲得穩(wěn)定固定。

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)面骨折，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘放置2枚鎖釘較困難，為增加其穩(wěn)定性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改良，短縮遠(yuǎn)端主釘長(zhǎng)度或者改變遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢?，以便髓?nèi)釘遠(yuǎn)端能安裝2枚鎖釘。張弛等[5]報(bào)道使用改進(jìn)型的髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折27例，所有骨折均獲得愈合，5例發(fā)生畸形愈合，Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果均為優(yōu)良。

為增強(qiáng)脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折遠(yuǎn)端鎖釘固定的穩(wěn)定性，人們?cè)O(shè)計(jì)了脛骨遠(yuǎn)端雙平面固定的特殊交鎖髓內(nèi)釘。陳是煌[6]等應(yīng)用Trigen超遠(yuǎn)端擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘對(duì)距踝關(guān)節(jié)面5cm以內(nèi)的脛骨遠(yuǎn)端骨折的病患進(jìn)行了治療，取得了較好的臨床效果。

2 阻擋釘技術(shù)在脛骨骨不連中的應(yīng)用

王秋根等[7]對(duì)7例脛骨骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后并發(fā)非感染性骨不連的患者， 采用穩(wěn)定骨斷端（更換更粗髓內(nèi)釘+阻擋釘）、矯正骨畸形（阻擋釘+復(fù)位器）以及增強(qiáng)骨愈合能力（內(nèi)植骨技術(shù)）的辦法，觀察其療效。術(shù)后隨訪1～2年（平均1.5年），所有患者最終獲得骨性愈合，愈合率100%，所有患者主觀疼痛癥狀消失， 無(wú)并發(fā)癥。王永祥等[8]對(duì)18例脛骨骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后并發(fā)骨不連的患者，采用阻擋釘技術(shù)穩(wěn)定骨斷端以及植骨的方法，所有患者均獲得骨性愈合，所以其認(rèn)為其是一種治療脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的有效方法。

3 對(duì)比研究

楊宗宇等[9]采用阻擋釘加強(qiáng)微創(chuàng)鎖定鋼板固定或者是交鎖髓內(nèi)釘對(duì)32例脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，并對(duì)兩個(gè)采用不治療方法的小組進(jìn)行對(duì)比，使用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分的方式進(jìn)行評(píng)分，兩組的患者都獲得痊愈，但是從愈合的時(shí)間來(lái)看，鎖定鋼板組所需要的時(shí)間要比阻擋釘加強(qiáng)交鎖髓內(nèi)釘組的要長(zhǎng)，大概要長(zhǎng)1w的時(shí)間，而Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果均為優(yōu)良。認(rèn)為對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鋼板固定都是有效的固定方式，根據(jù)損傷具體情況，選擇合適的固定方式。

4 并發(fā)癥

相關(guān)并發(fā)癥包括：①內(nèi)固定斷裂：小直徑的髓內(nèi)釘易發(fā)生固定失敗；手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，骨折延遲愈合或者骨不連形成，過(guò)早負(fù)重，導(dǎo)致交鎖釘斷裂。②骨折畸形愈合：交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端工作距離較短，存在不穩(wěn)定性。張弛等[3]報(bào)道使用改進(jìn)型的髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折27例，5例發(fā)生畸形愈合。③骨不連：脛骨遠(yuǎn)端骨折易于粉碎，固定強(qiáng)度減弱，血運(yùn)較差，加上手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)操作等，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折有一定的不愈合率。④感染：與創(chuàng)傷的程度，術(shù)者的操作，患者的體質(zhì)等因素密切相關(guān)。

5 小結(jié)

脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬且有較大的肌肉拉力，髓內(nèi)釘一般比較細(xì)，能夠?qū)崿F(xiàn)與骨骺端皮質(zhì)骨零接觸，同時(shí)還能夠沿著交鎖釘自由交鎖，尤其是與額面單平面的交鎖釘進(jìn)行交鎖時(shí)，可以進(jìn)行有角度的移動(dòng)位置。阻擋釘能夠起到的作用是增加骨結(jié)構(gòu)以及內(nèi)置物的強(qiáng)度和鋼性，拓寬髓內(nèi)釘能夠起作用的長(zhǎng)度及強(qiáng)度。近年來(lái)，脛骨遠(yuǎn)端骨折，阻擋釘技術(shù)結(jié)合改良型髓內(nèi)釘?shù)难芯砍晒@著，相當(dāng)多的學(xué)者[10，11，12]對(duì)脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折使用交鎖髓內(nèi)釘治療提出了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，即骨折線如果是在脛骨遠(yuǎn)端干骺端踝關(guān)節(jié)以上，或者是在踝關(guān)節(jié)但沒(méi)有發(fā)生移位的骨折，即AO分型A1、A2、A3和C1型骨折，Gustilo I、Ⅱ型甚至Ⅲ型開(kāi)放性骨折，Tscheme分級(jí)0、1、2級(jí)閉合性骨折，因此我們術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況，對(duì)每個(gè)患者作正確的術(shù)前評(píng)估，選擇合理的治療方案，盡最大可能減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

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編輯/趙恒德