急診子宮切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的臨床研究進(jìn)展

摘要：難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重、最高風(fēng)險(xiǎn)的的情況之一，急診子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的最有效手段，但同時(shí)導(dǎo)致患者永久性喪失生育能力，部分還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。近幾年因?qū)е码y治性產(chǎn)后出血的原因較之前出現(xiàn)了很大變化，導(dǎo)致急診子宮切除術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)中干預(yù)措施也發(fā)生了相應(yīng)改變，現(xiàn)從難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式和手術(shù)技巧的研究進(jìn)展作一綜述，為減少圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)率、降低產(chǎn)婦死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：難治性產(chǎn)后出血；子宮切除術(shù)；手術(shù)指征

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。產(chǎn)后出血經(jīng)過藥物治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，出血量在1000ml以上并伴有低血容量表現(xiàn)，直接威脅產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，我們稱之為難治性產(chǎn)后出血[2]，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。報(bào)道稱全球每年約有50萬(wàn)名孕產(chǎn)婦死亡，最常見的原因就是產(chǎn)后出血，占25%[3]。

圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)（peripartum hysterectomy，PH）指分娩24h內(nèi)實(shí)施的子宮切除術(shù)，可分為圍產(chǎn)期擇期子宮切除術(shù)和急診子宮切除術(shù)，目前臨床上絕大多數(shù)是急診子宮切除術(shù)[4]。圍產(chǎn)期擇期子宮切除術(shù)主要原因是妊娠合并宮頸癌，而急診子宮切除是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段，也是最有效手段。在美國(guó)，圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)的發(fā)生率在0.80‰～2.28‰之間[5]。有研究顯示，產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)在世界范圍內(nèi)呈逐年增高的趨勢(shì)，與10年前比較，發(fā)達(dá)國(guó)家的產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)比例增加0.026%，而在欠發(fā)達(dá)國(guó)家增加0.28%[6]。

1 手術(shù)指征的變化

一直以來尚無(wú)正式指南規(guī)范圍產(chǎn)期急診子宮切除的指征，早些年英國(guó)[7]、加拿大[8]的研究資料表明，主要手術(shù)指征是在發(fā)生威脅生命的產(chǎn)后出血而所有保守治療都無(wú)法有效止血時(shí)，導(dǎo)致這種情況的原因主要有：①頑固性子宮收縮乏力：已使用足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良；②凝血功能障礙，如血小板減少、羊水栓塞、HELLP綜合征等；③胎盤因素：前置胎盤、胎盤植入時(shí)所致的產(chǎn)后出血；④損傷：子宮復(fù)雜破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口嚴(yán)重裂傷、陰道助產(chǎn)導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)道撕裂和血腫；⑤重型胎盤早剝，并發(fā)嚴(yán)重子宮卒中者。這些因素可單獨(dú)存在，也可共存，它們互相影響或互為因果。

近年來產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的指征隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展正在變遷，20世紀(jì)80年代，導(dǎo)致產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的首要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，而目前首要原因?yàn)樘ケP病理性著床，由胎盤植入引發(fā)難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致的急診子宮切除術(shù)呈明顯上升趨勢(shì)[9]?，F(xiàn)在子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)呈明顯下降趨勢(shì)，這與近幾年飛速發(fā)展的保守性手術(shù)以及治療宮縮乏力藥物的研發(fā)等因素是密不可分的。

胎盤植入已成為急診子宮切除術(shù)的首要原因[10]。2013年崔紅等[11]的研究表明，近年來隨著剖宮產(chǎn)和重復(fù)剖宮產(chǎn)的增多，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率同時(shí)上升，前置胎盤患者在行1次、2次和3次剖宮產(chǎn)后，其胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)分別為11%、40%和61%[12]，成為難治性產(chǎn)后出血的主要原因。所以，近幾年來剖宮產(chǎn)率的升高導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的胎盤著床異常率高，故再次剖宮產(chǎn)率相應(yīng)升高，這一系列的連鎖關(guān)系就如同一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致了產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)發(fā)生率無(wú)法降低。

子宮破裂引起的難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的另一個(gè)重要手術(shù)指征。既往其發(fā)生主要原因是梗阻性難產(chǎn)的診斷和處理不當(dāng)以及一些醫(yī)源性因素。目前，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮的再次或多次妊娠并分娩，瘢痕子宮破裂導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血而行子宮切除術(shù)的病例也隨之增多，且風(fēng)險(xiǎn)性隨著既往剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)的增加而增加；同時(shí)，既往有早產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩史的產(chǎn)婦較既往有足月剖宮產(chǎn)術(shù)分娩史的產(chǎn)婦在今后的妊娠中繼發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)稍高[13]。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的新界定

參閱眾多文獻(xiàn)可見，對(duì)難治性產(chǎn)后出血的處理，難以形成一致的程序和方案，但在大量搶救成功的經(jīng)驗(yàn)積累下，大家達(dá)成共識(shí)的一條金科玉律是：診斷一定要有預(yù)判，處理永遠(yuǎn)要提早一步。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤，在充分告知的情況下應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。對(duì)有部分胎盤植入伴出血較多的患者，積極靈活應(yīng)用各種縮宮藥物及保守手術(shù)以減少患者出血，一旦出血仍難以控制應(yīng)當(dāng)果斷做出切除子宮挽救患者生命的決策[14]。很多研究表明，快速有效的子宮切除能夠減少出血，預(yù)后更好，但這仍是臨床判斷過程中很困難的一個(gè)領(lǐng)域，所以在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中規(guī)定，子宮切除需要至少兩名有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師共同決定[15]。

搶救難治性產(chǎn)后出血行子宮切除不失為一種行之有效的重要手段，但子宮切除后會(huì)給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的許多問題，因此不能濫用。但臨床上也有因猶豫未把握住切除子宮的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而未能挽救產(chǎn)婦生命的報(bào)道。因?yàn)橐坏╁e(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，再行子宮切除，容易遇到組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，容易出現(xiàn)DIC、感染、多器官功能衰竭等。所以掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別，子宮切除的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮，在沒有充足血源，也沒有急診子宮動(dòng)脈栓塞的情況下，果斷地早切除子宮絕對(duì)比晚切除要好[16]。

3 術(shù)式選擇和手術(shù)技巧

目前，對(duì)子宮切除的術(shù)式仍有爭(zhēng)議。因孕期的子宮切除與非孕期大不同，在妊娠后子宮明顯增大，使得盆腔內(nèi)相鄰臟器的組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)都隨之改變，讓圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)比婦科子宮切除術(shù)更加復(fù)雜，加上術(shù)中大量出血，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作也提出了更高的要求。經(jīng)過臨床研究總結(jié)，認(rèn)為以止血為主要目的的產(chǎn)科子宮切除應(yīng)采用手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的次全子宮切除術(shù)，而且保留部分子宮下段及宮頸，這樣以后還可以有少量月經(jīng)來潮，對(duì)患者的身心健康起著一定的安慰作用。此外，還應(yīng)考慮保留宮頸后發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)治療的困難[17]。但如果前置胎盤和胎盤植入發(fā)生在子宮下段或?qū)m頸周圍時(shí)，宮頸常不易保留，并可能因凝血異常等因素術(shù)后發(fā)生宮頸殘端出血，故行全子宮切除術(shù)止血效果更確實(shí)。另外，若子宮破裂部位較多或合并有嚴(yán)重感染時(shí)也應(yīng)選擇全子宮切除術(shù)[18]。

就手術(shù)操作技巧而言，在子宮切除術(shù)中見出血明顯，術(shù)者應(yīng)以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至子宮動(dòng)脈水平以下，然后才縫合打結(jié)，可更快止血，而縫合順序與鉗夾順序相反。術(shù)中為避免損傷輸尿管，術(shù)前可請(qǐng)泌尿外科行雙側(cè)輸尿管插管。另外，子宮切除術(shù)后再失血問題需高度重視，必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)鑒別導(dǎo)致再出血的原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理[19]。

4 結(jié)語(yǔ)

難治性產(chǎn)后出血的治療是一個(gè)至今仍困擾廣大產(chǎn)科醫(yī)師的難題，急診子宮切除術(shù)是能夠在短時(shí)間內(nèi)徹底止血的有效方法[20]。所有產(chǎn)婦均有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，特別是部分產(chǎn)前就已經(jīng)潛在有一種或多種高危因素，這些因素某種程度上可能已經(jīng)影響產(chǎn)后某個(gè)時(shí)段將發(fā)生大量出血[21]，所以防優(yōu)于治，要及早對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)判和妥善處理，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的危重孕產(chǎn)婦搶救小組，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，再加上藥物、設(shè)備、多學(xué)科醫(yī)生的共同協(xié)作，積極救治可明顯降低孕產(chǎn)婦死亡率。每個(gè)時(shí)代都有不同的挑戰(zhàn)，作為醫(yī)務(wù)工作者，在迎接挑戰(zhàn)的同時(shí)，也應(yīng)該仔細(xì)思考如何嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，尤其是初次剖宮產(chǎn)率[22]，并積極探索剖宮產(chǎn)及子宮切除術(shù)中減少出血的有效方法，降低圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)的發(fā)生率，造福廣大孕產(chǎn)婦。

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