模擬人教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：應(yīng)用模擬人進(jìn)行的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重要手段，具有可及性、可重復(fù)性、安全性、多維性、團(tuán)隊(duì)合作等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)常規(guī)臨床教學(xué)手段的不足，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方面也具有重要的作用，有助于提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的臨床操作能力和綜合處理能力，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)模擬人課程體系、教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行研究和探索，讓模擬人教學(xué)能夠發(fā)揮更大的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；專業(yè)研究生

Abstract：Medical simulation teaching is an important method in medical education.Its accessibility，repeatability，safety and multi-dimension can make up for the shortcomings of the conventional clinical teaching method.That's also important in the teaching of general practice.Moreover，these advantages help the graduate students in the general practice developing their abilities of clinical manipulation and overall treatment.In order to give full play to the advantages of the medical simulation teaching，the research and exploration of the medical simulation curriculum system and the content of the courses should be payed more attention.

Key words：Medical simulation teaching；General practice；Graduate students

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（Simulation based medical education，SBME）是利用模擬技術(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化患者、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)造出高仿真模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法[1]。由于其具有很高的可重復(fù)性、訓(xùn)練內(nèi)容真實(shí)性和規(guī)范性、成本低耗性等優(yōu)點(diǎn)，在幫助醫(yī)學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且能夠彌補(bǔ)缺少教學(xué)病種、缺少診療操作例數(shù)等諸多不足，提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力[2，3]，目前已經(jīng)在臨床教學(xué)過程中得到了廣泛的應(yīng)用，其中以模擬人為主的教學(xué)模式更是受到了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)可，第一款具有\(zhòng)"生理驅(qū)動(dòng)功能\"的模擬人HPS（（Humanpatientsimulator），誕生于上世紀(jì)90年代[4]，正式拉開了醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)高速發(fā)展的序幕。本文對(duì)以模擬人為主的模擬教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用做一綜述。

1醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的概念

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)由最初的粘土和石頭制作的簡(jiǎn)單模型發(fā)展到現(xiàn)代高科技模擬人，特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在模擬人中的應(yīng)用，為模擬教學(xué)帶來了革命性的進(jìn)步。目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的形式多樣，有仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)式等[5]。全科醫(yī)學(xué)自引入我國(guó)大陸的時(shí)間僅僅20余年，全科醫(yī)學(xué)教育也處于發(fā)展階段，缺乏系統(tǒng)性、完善的教育體系[6]。關(guān)于全科醫(yī)學(xué)教育的探索在持續(xù)進(jìn)行著，其中就包括在全科醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用模擬人教學(xué)的探索[7，8]。

2醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

2.1可及性、可重復(fù)性由于醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招，使得臨床教學(xué)資源相對(duì)緊缺，加之一些疾病發(fā)病率低，無法滿足教學(xué)需要，同時(shí)由于患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，不允許醫(yī)學(xué)生在患者身上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性的有創(chuàng)操作。而模擬教學(xué)可以為醫(yī)學(xué)生提供各種臨床表現(xiàn)和操作背景，包括一些不典型病例、罕見疾病、危急情況甚至危象，有助于全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和綜合處理能力。

2.2安全性醫(yī)療操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而醫(yī)學(xué)生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進(jìn)行操作將增加臨床風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求提高醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生技術(shù)水平不能以經(jīng)驗(yàn)不足傷害患者為代價(jià)[9]。模擬教學(xué)避免直接作用于患者，可以不受時(shí)間及空間的限制，沒有壓力地進(jìn)行練習(xí)，避免增加臨床風(fēng)險(xiǎn)，符合倫理學(xué)要求。

2.3多維性醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的手段多樣，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)懷及溝通能力等多方面的能力[5]。徐學(xué)虎等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)模擬組學(xué)員的徒手心肺復(fù)蘇、胸腹腔穿刺、呼吸機(jī)使用3項(xiàng)成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)授課組學(xué)員。全科醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，臨床思維也有著和其他學(xué)科不同的特點(diǎn)。李菲卡等[10]運(yùn)用DxR Clinician軟件來評(píng)估全科住院醫(yī)師的診斷表現(xiàn)、臨床思維、病例處置等能力，在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬教學(xué)做了很好的探索。

2.4團(tuán)隊(duì)合作臨床上，治療時(shí)特別是在急救時(shí)，通常需要多人協(xié)作，而不是一個(gè)人單獨(dú)完成。模擬教學(xué)的培訓(xùn)方式，參與的學(xué)生各司其職，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[11]。

3全科醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用模擬人教學(xué)的意義

全科醫(yī)學(xué)是面向個(gè)人、社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，在研究生培養(yǎng)上與專科研究生有很多不同。①專科研究生的培訓(xùn)內(nèi)容主要是?？浦R(shí)和技能，只需要在二級(jí)學(xué)科內(nèi)部進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，而全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生要參加包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、精神病與精神衛(wèi)生學(xué)等主要臨床科室的診療工作，臨床實(shí)踐的總計(jì)培訓(xùn)時(shí)間為27個(gè)月。在短暫的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)各個(gè)臨床?？频闹R(shí)和臨床技能，必然給全科專業(yè)研究生的培養(yǎng)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。②二者教學(xué)重點(diǎn)不同，由于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的特殊性和分級(jí)診療對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院職能的定位，全科專業(yè)研究生在臨床基本知識(shí)和基本技能進(jìn)一步提高的同時(shí)，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)常見病、多發(fā)病、疑難危重病例的基本知識(shí)，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)或?qū)W習(xí)?？苹炯夹g(shù)如氣管鏡、胃鏡等，同時(shí)也不應(yīng)過多學(xué)習(xí)危重急癥的處理[12]。③目前三甲醫(yī)院住院患者以急危重癥和疑難病例為主，而全科醫(yī)生在社區(qū)的工作主要以常見病、多發(fā)病、慢性病為主，導(dǎo)致在主要在三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的全科專業(yè)研究生必然面臨著培訓(xùn)內(nèi)容與以后工作重點(diǎn)不同的問題。

為了解決以上問題，我們應(yīng)用模擬人教學(xué)手段進(jìn)行了相關(guān)探索。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是衛(wèi)計(jì)委全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生和博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，得到衛(wèi)計(jì)委資助并購置了先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)備，包括全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器、全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)、開放式診斷學(xué)教學(xué)系統(tǒng)、臨床心電圖診斷及考核系統(tǒng)、智能化醫(yī)學(xué)綜合模型系統(tǒng)、QCPR復(fù)蘇安妮、全功能診療穿刺術(shù)模擬病人等模擬教學(xué)設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)查體、物理診斷、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果判讀、診斷及鑒別診斷、病人宣教、各種臨床操作等諸多能力的訓(xùn)練。如全科醫(yī)師培訓(xùn)中心服務(wù)器是全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練軟件專用服務(wù)器，既可以作為全科醫(yī)師訓(xùn)練信息記錄服務(wù)器，也是全科醫(yī)師技能訓(xùn)練Step-By-Step指導(dǎo)系統(tǒng)中心服務(wù)器。心電圖診斷系統(tǒng)、內(nèi)科技能訓(xùn)練以及CPR復(fù)蘇安妮等在研究生教學(xué)環(huán)節(jié)的引入，很好的解決了臨床病例不足、操作機(jī)會(huì)少的問題，使研究生能夠得到充分的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)，教師能夠在模擬狀態(tài)下進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)定。

4未來發(fā)展方向

從我們的實(shí)踐中也暴露了模擬人教學(xué)的一些問題：①病例數(shù)不足：模擬教學(xué)可給學(xué)生提供現(xiàn)有的病例，但目前成形的病例遠(yuǎn)不能滿足臨床教學(xué)的需求，需要編輯更多的本土化的新病例；②重視不足：模擬人教學(xué)成本高、投入大、周期長(zhǎng)，需要專業(yè)的設(shè)備及教師，進(jìn)行教學(xué)理念、流程以及整個(gè)系統(tǒng)的更新，加大投入，充分調(diào)動(dòng)老師和學(xué)生的積極性；③必須與臨床實(shí)踐相結(jié)合，作為臨床訓(xùn)練的重要補(bǔ)充而存在，避免長(zhǎng)期應(yīng)用模擬教學(xué)導(dǎo)致的學(xué)生愛傷觀念淡化，以追求速度和標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，養(yǎng)成簡(jiǎn)單的思維模式。醫(yī)學(xué)模擬中心的建立僅僅是搭建了一個(gè)高水平的臨床技能培訓(xùn)平臺(tái)，建立新的課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革才是進(jìn)行模擬教學(xué)改革的核心。

綜上所述，應(yīng)用模擬人進(jìn)行的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重要手段，已經(jīng)在急診、麻醉等專業(yè)進(jìn)行探索和應(yīng)用，在全科醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)方面也具有重要的作用，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)模擬人課程體系、教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行研究和探索，讓模擬人教學(xué)能夠發(fā)揮更大的作用。

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編輯/孫杰