預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血危險的研究進(jìn)展

摘要：食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一，病情兇險，死亡率高。本文通過對近幾年對肝硬化患者實驗室檢查、彩色多普勒勒超聲、CT、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等較前沿的知識做一綜述，為臨床上預(yù)防和治療EGVB提供幫助。

關(guān)鍵詞：肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；超聲內(nèi)鏡

食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一，據(jù)研究，60%～80%的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張，其中約半數(shù)發(fā)生靜脈曲張破裂出血[1]。首次出血的存活率在60%左右，反復(fù)出血的存活率降低至約30%[2]，即使首次靜脈曲張出血的患者幸存，如未治療，1年內(nèi)再出血率為70%，而再出血死亡率是33%[3]?？偟膩碚f，據(jù)統(tǒng)計靜脈曲張死亡人數(shù)幾乎占肝硬化患者總死亡人數(shù)的30%[4]。因此，對肝硬化EGV在出血前進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測尤為重要。從癥狀到體征上預(yù)測難度較大，本文就近年國內(nèi)外相關(guān)輔助檢查對預(yù)測EGVB的發(fā)生風(fēng)險的研究進(jìn)展作一綜述。

1實驗室檢查

實驗室檢查是臨床輔助診斷最基本的方法，因此利用實驗室檢查結(jié)果對EGVB進(jìn)行預(yù)測是目前研究最多、應(yīng)用最廣的方法。

1.1血小板計數(shù) 血小板在止血過程中起主要作用，通過血小板的粘附、聚集和釋放凝血因子來完成的[5]。肝硬化導(dǎo)致脾臟淤血變大，引起脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血三系減少。Jijo V等研究指出，血小板計數(shù)<100，000/ul時，存在明顯的食道靜脈曲張；血小板計數(shù)<90，000/ul時，是重度靜脈曲張的顯著因素[6]。近年國內(nèi)有研究指出，血小板計數(shù)在I度II度食管胃底靜脈曲張患者中有顯著差異[7]。還有大部分研究認(rèn)為血小板計數(shù)/脾臟長度能夠作為預(yù)測有無食管胃底靜脈曲張的有效指標(biāo)[8，9]，精度高達(dá) 94%[10]。

1.2凝血指標(biāo) 凝血因子是人體出血時參與血液凝固的物質(zhì)，而肝臟是生成凝血因子主要的場所（除Ⅲ、Ⅳ外）[11]。當(dāng)凝血因子合成量嚴(yán)重減少時，導(dǎo)致部分凝血活酶時間、凝血酶原時問延長及凝血酶原活動度低[12]。占國清等[13]認(rèn)為，血小板計數(shù)和凝血相關(guān)指標(biāo)可作為評價肝硬化上消化道出血預(yù)后的指標(biāo)。林尤冠等[14]經(jīng)Logistic分析發(fā)現(xiàn)，PT是食管胃底靜脈曲張破裂出血的一項危險因素。

1.3 Child-Pugh分級 肝病的嚴(yán)重程度通常以肝功能Child--Pugh分級來評定。大量研究表明食管胃底靜脈曲張的存在與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)，它存在于40% Child A級患者，85%的Child C級患者，其中每年5%～15%的肝硬化患者發(fā)展為EGVB[15]。Jijo V.等研究也指出，肝功Child-Pugh分級預(yù)測重度靜脈曲張最為敏感，其敏感度為95% [6]。 隨著Child-Pugh分級計分增加出血危險性升高[16]。

1.4血清-腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度（Serum Ascites Albumin Gradient，SAAG）是血清白蛋白與同日所測腹水白蛋白之間的差值。根據(jù)Starling定律，SAAG是反映門靜脈壓力的良好指標(biāo)[17]。SAAG與食管胃底靜脈曲張有關(guān)[18]。有研究顯示，SAAG與肝硬化上消化道出血明顯相關(guān)，其預(yù)測出血的敏感度為100%，特異度為33.3%[19]。國內(nèi)蔣彩風(fēng)等的研究認(rèn)為SAAG是食管胃底靜脈曲張破裂出血獨立危險因素，當(dāng)SAAG值18.5g/L時是最佳臨界值，敏感度為96.3%，特異度為 56.3%[20]。對食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測具有重要的臨床價值。

1.5終末肝病模型 肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease MELD）是美國器官共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）用來作為器官分配的依據(jù)[21]，其計算公式是：9.6×Loge肌酐（mg/dL）+3.8×Loge膽紅素（mg/dL）+11.2×Loge（1NR）+6.4。一部分研究認(rèn)為MELD比傳統(tǒng)的Child-Pugh分級評分系統(tǒng)要優(yōu)越[22]。大部分學(xué)者認(rèn)為MELD能預(yù)測靜脈曲張出血[23]。Obstain等研究表明MELD評分增高為肝硬化自發(fā)性EGVB的獨立危險因素，MELD值每增一分，出血的風(fēng)險就增大11%[24]。申振宇等發(fā)現(xiàn)在肝硬化EGVB患者進(jìn)行隨訪中，當(dāng)MELD≥19時，1年內(nèi)的再出血率大于91.5%[25]。Bambha等前瞻性研究結(jié)果顯示，MELD≥18是食管胃底靜脈曲張破裂再出血的極有效預(yù)測指標(biāo)[26]。國內(nèi)學(xué)者方年富等研究認(rèn)為，MELD評分能有效預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期的預(yù)后，但不能有效的預(yù)測短期再出血[27]。

2多普勒超聲檢查

多普勒超聲檢查使用方便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高，是當(dāng)前評價血流動力學(xué)最常用的方法。第2屆國際門脈高壓工作會議指出，診斷門脈高壓首選上消化道內(nèi)鏡并多普勒超聲。

2.1門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃左靜脈、脾長徑 脾靜脈（Splenic Vein SV）、腸系膜上靜脈（Superior Mesenteric Vein SMV）、胃左靜脈（Left Gastric Vein LGV）與EGV一樣，都是門脈高壓形成的主要側(cè)枝循環(huán)。有研究指出，超聲顯像提示門靜脈（Portal Vein PV）直徑≥1.9cm、SV直徑≥1.3cm或SMV直徑≥1.25cm，易發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血[28]，臨床醫(yī)生應(yīng)重視并積極防治。但Kudo等和Berzigotti等報道，門靜脈直徑與脾靜脈直徑的數(shù)值與門靜脈壓力無顯著相關(guān)性[29]。

針對LGV的相關(guān)研究顯示，肝硬化門脈高壓患者中，許多患者門靜脈內(nèi)徑無明顯增寬，甚至LGF都沒增寬，其LGF內(nèi)已見離肝血流頻譜[30]。馮如新等的研究指出胃左靜脈管徑越粗，其出血的危險性越大，若以胃左靜脈內(nèi)徑>6.8mm為判斷出血的標(biāo)準(zhǔn)，則其敏感性為84%，特異性為54%，準(zhǔn)確性為64%[31]。

國外Sen S等的研究提出，在酒精性肝硬化患者中，以脾臟長徑≥12cm作出血預(yù)測值，其敏感性和特異性分別大于74%和55%，而丙型肝炎性肝硬化的患者，以脾長徑≥14 cm作為靜脈曲張的預(yù)測值，其敏感性和特異性達(dá)92%和69%[32]。這些對于是否采用曲張靜脈硬化劑及套扎等技術(shù)預(yù)防出血有重要的臨床意義。

2.2脾門指數(shù)與胃左靜脈分流指數(shù) 脾門指數(shù)（Splenic Portal Index SPI）=脾指數(shù)（Splenic Index SI）/門靜脈平均血流速度（Portal Vein Velocity PVV）（脾指數(shù)=脾長徑×脾厚度）。Liu CH等研究認(rèn)為當(dāng)SPI臨界點為3.0時，預(yù)測靜脈曲張出血的特異性達(dá)92%、敏感性達(dá)93%，比單純用PV直徑、脾指數(shù)診斷EV的準(zhǔn)確率要高[33]，因此，脾門指數(shù)被認(rèn)為是診斷EV的一個簡單、實用、有效的參數(shù)。

胃左靜脈分流指數(shù)（Left Gastric Vein Shunt Index LGVSI）是胃左靜脈血流量與門靜脈血流量的比值。葉秀芳等以胃左靜脈分流指數(shù)作為預(yù)測指標(biāo)，在截斷值為≥0.20時，其預(yù)測敏感性為92.5%、特異性為94.5%、準(zhǔn)確性為92.5%，提示胃左靜脈分流指數(shù)是有價值的預(yù)測指標(biāo)[34]。因此，LGVSI檢查可作為臨床醫(yī)生對肝硬化食管靜脈曲張早診斷、早治療的重要參考。

3 CT檢查

CT門靜脈系統(tǒng)血管成像技術(shù)是一項無創(chuàng)、安全的門靜脈血管成像技術(shù)，可以多角度、立體直觀的顯示門靜脈主干及屬支擴(kuò)張、門體側(cè)支循環(huán)等門靜脈高壓癥影像表現(xiàn)。門脈成像技術(shù)還可以了解門靜脈擴(kuò)張程度、側(cè)支循環(huán)形成情況、形成部位等，因此在EGV診斷和分級方面有獨特優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外運用CT診斷靜脈曲張的研究逐漸增多。

Mifune H等運用多層螺旋CT對由內(nèi)鏡確診為靜脈曲張的患者進(jìn)掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜脈曲張主要層面血管的最大直徑>4 mm時，CT預(yù)測\"紅色征\"的敏感度為67%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為40%[6]。最近有研究表明，食管胃底靜脈曲張破裂出血與胃左靜脈的開口部位以及是否伴有其他部位門體側(cè)支循環(huán)形成關(guān)系密切。但輕度食管靜脈曲張早期僅在CT上表現(xiàn)為黏膜下的連續(xù)或者不連續(xù)的細(xì)線狀或點狀強(qiáng)化影，難以同氣體與食管間形成的邊緣效應(yīng)的偽影相鑒別，因此CT在診斷早期食管靜脈曲張時，有一定的假陰性。

以胃左靜脈最大內(nèi)徑7.0mm為判斷出血的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為61.5%、77.1%、71.6%，顯示多層螺旋CT 血管造影能夠清晰顯示胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張情況[35]：胃左靜脈增寬是食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素之一。

4內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，不但能確定有無曲張靜脈，而且可以顯示曲張的范圍、程度及粘膜色澤。曲張靜脈直徑>5mm時，一般認(rèn)為是出血的高危因素，食管曲張靜脈擴(kuò)張程度及有無紅色征是預(yù)測出血的重要指標(biāo)。曲張靜脈中噴出或滲出血液是診斷靜脈曲張破裂出血最確切的證據(jù)。曲張靜脈上附有瘀斑、糜爛、凝血塊是近期出血的最直接征象。但不論采用哪種內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測的準(zhǔn)確率都不是很高，故而認(rèn)為要對出血作出正確的預(yù)測，應(yīng)把內(nèi)鏡檢查同其他的方法結(jié)合起來綜合分析。

5超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，可清晰地觀察到消化道管壁的厚度、層次結(jié)構(gòu)、曲張靜脈及其周圍的直徑、血流量、流速等。因此，近年來，國內(nèi)學(xué)者外利用超聲內(nèi)鏡來評估門靜脈高壓、曲張靜脈壁厚度以及曲張靜脈內(nèi)徑的大小，通過公式推算出食管曲張靜脈的張力，為預(yù)測出血創(chuàng)造條件。

國外學(xué)者M(jìn)iller等通過應(yīng)用胃鏡鏡下20MHz超聲探頭來測定食管曲張靜脈交叉切面總的表面積，發(fā)現(xiàn)高頻的超聲探頭可有效的檢測橫斷面的面積值和曲張靜脈周邊情況。結(jié)果所示總表面積每增1cm2，出血危險性就增加 約76倍，其敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)75%，由此推測EUS所觀察到的食管壁內(nèi)外曲張靜脈橫斷表面積的數(shù)值，能較好地預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的危險程度[36]。

Zhu等用EUS檢測患者曲張靜脈的直徑，同時測量血管壁的厚度來反映血管張力，其結(jié)果顯示曲張靜脈內(nèi)壓與厚度兩者之間有明顯相關(guān)性[37]。Seno等用高頻超聲探頭針對治療前食管靜脈曲張患者賁門壁內(nèi)的血管狀況進(jìn)行評估，比較準(zhǔn)確的預(yù)測了治療后再出血的發(fā)生率[38]。專家認(rèn)為EUS既可檢測出食管胃底曲張的靜脈，又可檢出普通內(nèi)鏡無法了解的管壁內(nèi)外的血管影像。因此，EUS技術(shù)將在食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)及再出血的預(yù)防方面發(fā)揮更積極的作用。

肝硬化EGVB是內(nèi)科急重癥之一，通過早期的診斷預(yù)防，降低肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血率和死亡率，對治療及預(yù)后至關(guān)重要，這些就需要醫(yī)師有豐富的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗，并借助有關(guān)輔助檢查措施，綜合考慮并結(jié)合個體化衡量和分析肝硬化患者EGVB影響因素，根據(jù)的疾病發(fā)展情況，提出積極及有效的預(yù)防措施，來降低肝硬化EGVB再出血率和死亡率。通過對近幾年臨床及科研對肝硬化患者較前沿的研究知識做一綜述，希望可以為臨床醫(yī)師預(yù)防和治療EGVB提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jensen DM.Endoscopic screening for varices in cirrhosis： findings，implications，and outcomes[J].Gastroenterology，2002.122：1620-1630.

[2]Stokkeland K，Brandt L，EkbomA， et al. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969-2002[J].Hepatology，2006，43（3）：500.

[3]SAIR KHADERI，DAVID BARNES.Preventing a first episode of esophageal variceal hemorrhage[J].Cleveland clinic journal of Medicine March，2008，7（3）：235-244.

[4]Shah V，Long KH.Modeling our way toward the optimal management of variceal hemorrhage[J].Am J Gastroenterol，2004 ，99（7）：1289-1290.

[5]Zgaman A，Becker T，Lapidus J. Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of vaficeal hemorrhage[J].Arch Intern Med，2001， 161：2564-2570.

[6]Jijo V.Cherian，Nandan Deepak，Rajesh Prabhu Ponnusamy，et al.Non-invasive Predictor of Esophageal Varices[J].The Saudl Journal of Gastroenterology，2011，17（1）：64-68.

[7]候建中，陳奎.血小板計數(shù)與食管胃底靜脈曲張相關(guān)性分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（24）：5873-5874.

[8]孫波，程時單，慎睿哲，等.血小板計數(shù)/脾臟長徑比值預(yù)測食管胃底靜脈曲張的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)雜志，2005，14（3）：279-282.

[9]李朝輝，武煥弟.非侵入性檢查預(yù)測肝硬化食管靜脈藍(lán)張的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：70-71.

[10]Esmat S，Rashid L.A comparative study between three noninvasive predictors of oesophageal varices in post hepatitis C virus liver cirrhosis in Egypt[J].Acta Gastroenterol Belg，2011 ，74（4）：497-502.

[11]Villanueva C， Colomo A， Aracil C. Current endoscopic therapy of variceal bleeding[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：261-278.

[12]Ripoll C，Garcia-Tsao G..Management of gastropathy and gastric vascular ectasia in portal hypertension [J]. Clin Liver Dis，2010，14（2）：281-295.

[13]占國清，鄭三菊，李儒貴，等.肝硬化并上消化道出血患者預(yù)后的影響因素[J].臨床消化病雜志，2011，23（1）：43-45.

[14]林尤冠，孫龍，蔡篤雄，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān)危險因素的分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17（3）：352-354.

[15]Schuppan D， Afdhal NH.Liver cirrhosis[J].Lancet，2008，371：838-851.

[16]Garcia-Tsao G，Sanyal A J，Grace ND，et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Am J Gastroeterol，2007，102（9）：2086-2102.

[17]Starling EH.On the absorption of fluids from the connective tissue spaces[J].J Physiol，1896，19：312-326.

[18]Gurubacharya DL.Mathura KC，Karki DB.Correlation between serum-ascites albumin concentration gradient and endoscopic parameters of portal hypertension[J].Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2005，31：327-333.

[19]Mene A，Sharma D. Raina VK.Correlation between serum-ascites albumin concentration gradient with gastrointestinal bleeding in patients of portal hypertension[J].Trop Doct，2003，33：39-41.

[20]蔣彩風(fēng)，施斌.血清腹水白蛋白梯度對食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測價值[J].中華消化雜志，2011，31（9）：591-593.

[21]Yu AS，Keeffe EB.Patient selection Criteria for liver transplantation[J].Minerva Chir，2003，58：635-648.

[22]Wiesner R， Edwards E， Freeman R，et al.Model for end-stage liver disease（MELD）and allocation of donor livers[J].Gastroenterology，2003，124：91-96.

[23]Chen WT，Lin CY， Sheen IS，Huang CW，et al.MELD score can predict early mortality in patients with rebleeding after band ligation for variceal bleeding[J].World J Gastroenterol，2011，17（16）：2120-2125.

[24]OBSTElN KL， CAMBECL MS， REDDY KR，et a1. Association between model for end-stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis[J].Am J Gastroenterol，2007，102（9）：2732.

[25]申振宇，蔣曉峰.肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者的MELD評分與預(yù)后分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：119-120.

[26]BAMBHA K， KIM WR， PEDERSEN kR，et a1.Predictor of early re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis[J].Gut，2008，57（6）：814-820.

[27]方年富，曾靜.MELD-Na模型評分對評估肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者短期預(yù)后的臨床價值[J].實用肝臟病雜志，2011，14（2）：129-131.

[28]楊健，陳高紅.肝硬化食管靜脈曲張持續(xù)出血判斷及再出血的預(yù)測[J].中華腹部疾病雜志，2006，6（4）：309-311.

[29]Kudo M， Zheng RQ， Kim SR， et a1. Diagnostic accuracy of imaging forliver cirrhosis compared to histologically proven liver cirrhosis： a multicenter collaborative study[J].Intervirology，2008，51（suppl 1）：17-26.

[30]Li FH， Hao J， Xia JG， et a1.Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound[J].World J Gastroenterol，2005，11（29）：4560-4565.

[31]馮如新，張伯倫.彩色多普勒超聲判定食管靜脈曲張破裂出血危險性的價[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（3）：36-38.

[32]Sen S，Griffiths WJ.Non-invasive prediction of oesophageal varices in cirrhosis[J].World J Gastroenterol，2008，14（15）：2454-2455.

[33]Liu CH，Hsu SJ，Liang CC，et a1.Esophageal varices： non-invasive diagnosis with duplex Doppler US in patients with compensated cirrhosis[J].Radiology，2008，248（1）：132-139.

[34]葉秀芳，王劍君，張力，等.胃左靜脈血流參數(shù)測定在食管靜脈破裂出血預(yù)測中的意義[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，27（1）：27-29.

[35]宋兵，李彩英，劉增品，等.胃左靜脈MSCATA預(yù)測肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：979-982.

[36].Miller L，Banson FL，Bazir K，et a1.Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross sectional surface area[J].Gastroenterol，2003，98：454-459.

[37]Zhu S，Liu X，Huang F.et a1.Calculation of esophageal variceal wall tension by ultrasonic microprobe and noninvasive pressure measurements[J].Rom J Gastroenter，2002，11（1）：9，11.

[38]Hiroshi Seno，Yasuhiro Konishi，Manabu Wada，et a1.Endoscopic ultrasonograph evaluation of vascular structures in the gastric cardia predicts esophageal variceal recurrence following endoscopic treatment[J].J Gastroenterol Hepatol， 2006，21（1 Pt 2）：227-231.

編輯/申磊