中心靜脈導(dǎo)管在肝腎囊腫無(wú)水乙醇硬化中的應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)價(jià)中心靜脈導(dǎo)管在肝腎囊腫無(wú)水乙醇硬化治療中的應(yīng)用。方法 觀察21例肝腎囊腫經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管行無(wú)水乙醇硬化治療效果及并發(fā)癥情況，隨訪6個(gè)月。結(jié)果 本組隨訪21例患者共21個(gè)囊腫，治愈率90.9%，有效率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈置管行無(wú)水乙醇硬化治療肝腎囊腫具有操作方便、創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；肝腎囊腫；無(wú)水乙醇硬化治療

Using the Central Venous Catheter Combined with Anhydrous Alcohol Sclerosis on the Hepatic and Renal Cysts

DING Yu-hai，WANG Jian-ping，ZENG Hua，SHU Ying，LU Peng，QI Long-fei

（Jiangxi Province Ganzhou City Hospital ， Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To explore the methods of using a central venous catheter combined with anhydrous alcohol sclerosis on the hepatic and renal cysts. Methods Treating 21 cases with hepatic or renal cyst through puncturing，reserving the central venous catheter then injecting anhydrous alcohol.Results Investigating all the 21 cases after 6 months，there were 21 cysts，the effective rate is 100%（21/21），the healing rate is 90.5%（19/21），with no serious complications. Conclusion Using a central venous catheter combined with anhydrous alcohol sclerosis is a simple ，feasible，safe and effective method for patients with hepatic or renal cysts.It is value to popularize.

Key words：Central venous catheter； Liver cysts；Kidney cysts； Sclerosis

單純性肝、腎囊腫為良性病變，多見(jiàn)于中老年人，自超聲和CT廣泛應(yīng)用，肝、腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。當(dāng)體積較小或無(wú)臨床癥狀的患者常無(wú)須處理，但臨床上有部分肝、腎囊腫尤其較大的囊腫會(huì)產(chǎn)生不同程度的周圍組織壓迫癥狀，需要積極治療。近年來(lái)隨著非血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)皮穿刺硬化治療肝、腎囊腫已基本逐漸取代了外科傳統(tǒng)手術(shù)而占據(jù)主導(dǎo)地位，國(guó)內(nèi)外報(bào)道治療效果均滿意，我科自2015年1月～6月在超聲或CT引導(dǎo)下采用經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管行無(wú)水乙醇硬化治療肝、腎囊腫21例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組肝、腎囊腫患者21例均經(jīng)彩超或CT檢查明確診斷，其中肝囊腫11例，腎囊腫10例，肝囊腫均有不同程度的上腹部脹痛、飽脹、食欲不振等臨床癥狀，腎囊腫有腰部酸脹不適。其中，男性12例，女性9例，年齡32～82歲，囊腫大小為4.9 cm×5.5 cm～7 cm×10 cm。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解病史，查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能，心電圖等，詢問(wèn)有無(wú)藥物及酒精過(guò)敏史及患者飲酒量，有無(wú)重度高血壓 冠心病等基礎(chǔ)疾病及重要臟器功能障礙，排外手術(shù)禁忌證；并讓患者簽署知情同意書。根據(jù)超聲或CT檢查明確囊腫位置、穿刺體位、體表穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。取最佳穿刺體位，常規(guī)消毒和鋪巾，采用深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新公司的中心靜脈導(dǎo)管包，2%的利多卡因自穿刺點(diǎn)處由皮膚至肝、腎包膜逐層行局部麻醉，穿刺針保持負(fù)壓沿穿刺路徑方向進(jìn)針，直至見(jiàn)淡黃色液體涌入針管，穿刺過(guò)程中囑患者屏氣，待確定針尖位于囊腫內(nèi)后，以改良Seldinger 法置入中心靜脈導(dǎo)管，并抽吸囊液，將囊腫內(nèi)液體全部抽凈，記錄抽出囊液量，囊液行常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞檢測(cè)，確定蛋白定性試驗(yàn)為陽(yáng)性后，注入無(wú)水乙醇，注射劑量為抽出液的25%，保留2～3 min，同時(shí)囑患者變換體位使得囊壁與無(wú)水乙醇充分接觸，然后將無(wú)水乙醇全部抽出，一般反復(fù)3～5次，直至抽出液由乳白變?yōu)榍辶?，然后注?～10 ml無(wú)水乙醇保留囊腔內(nèi)。Yang 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，乙醇在1～3 min內(nèi)可使囊腫上皮細(xì)胞失活，但要經(jīng)2～4 h才能將囊腔壁完全浸透，故認(rèn)為應(yīng)將原注入的乙醇從囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留[2]。治療結(jié)束后中心靜脈導(dǎo)管拔出囊腫前注射1～2 ml利多卡因溶液，可將殘留在導(dǎo)管內(nèi)的無(wú)水乙醇完全排出，防止乙醇溢出體外導(dǎo)致腹部疼痛不適癥狀[3]。拔出中心靜脈導(dǎo)管，平臥觀察10 min，如無(wú)異常反應(yīng)即結(jié)束治療，術(shù)后平臥觀察30 min～2 h，觀察血壓、脈搏等生命體征，同時(shí)密切觀察患者有無(wú)腹部疼痛、氣促、發(fā)熱等； 若出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹等輕度過(guò)敏反應(yīng)，口服抗組胺類藥物，出現(xiàn)心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者靜脈滴注或肌肉注射地塞米松 5～10 mg及其他對(duì)癥處理。

1.3療效評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)[4] 根據(jù)介入硬化治療前后檢查結(jié)果判斷臨床療效。分別于硬化術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CT或彩超判斷療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①凡囊腫消失或縮小80%以上為治愈；②囊腫縮小>50%以上者為有效；③囊腫縮小>30%為好轉(zhuǎn)；④囊腫與穿刺前基本相同為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)估 21例患者共21個(gè)囊腫，術(shù)后3及6月復(fù)查彩超，對(duì)照療效評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)，其中達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的囊腫數(shù)為19個(gè)，占總囊腫數(shù)的90.5%；達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)的囊腫數(shù)為2個(gè)，占總囊腫數(shù)的9.5%?？傆行蔬_(dá)100%，其中治愈率達(dá)90.5%，取得滿意療效。

2.2并發(fā)癥 所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。11例患者在無(wú)水乙醇硬化過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性面色潮紅、不同程度肝區(qū)或腰部脹痛不適和灼熱感、心率加快，術(shù)后上述不適自行消失；全部患者穿刺置管處有不同程度的脹痛不適，但均能忍受，未做特殊處理。均在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，2例有輕度肝轉(zhuǎn)氨酶升高，1例出現(xiàn)發(fā)熱，均恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前認(rèn)為多數(shù)先天性肝囊腫與胚胎期肝內(nèi)膽管、淋巴管發(fā)育異常，局部分泌液淤積有關(guān)，但不排除臟器退行性變所致的可能。腎囊腫起源于腎小管憩室，泌尿系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腎小管阻塞、連接不良和小管基底膜退行性改變有關(guān)[5]。肝囊腫要和先天性膽總管囊狀擴(kuò)張、肝包蟲病鑒別，腎囊腫要和腎盂源性囊腫、巨大腎盂積水鑒別。臨床治療肝腎囊腫的措施有開腹囊腫開窗術(shù)、腹腔鏡囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)及囊腫切除術(shù)等，雖然也能取得明顯的療效，但對(duì)患者身體造成的損傷較大，且費(fèi)用較為昂貴，多數(shù)患者難以承受。近年來(lái)隨著非血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)皮穿刺硬化治療肝、腎囊腫已基本逐漸取代了外科傳統(tǒng)手術(shù)而占據(jù)主導(dǎo)地位，硬化劑治療的機(jī)制是使囊壁上皮細(xì)胞凝固和脫水，使囊壁呈無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致漿膜粘連，失去分泌功能，繼之纖維化，局部血管和淋巴管腔閉合[6]，致使囊腫萎縮、硬化，從而達(dá)到治療的目的。

目前臨床多采用EV套管針或PTC穿刺針進(jìn)行囊腫硬化治療，在治療操作過(guò)程中存在以下弊端：①常規(guī)穿刺針尖一般在囊腔中部或囊腔中下1/3處，有可能不能將囊液完全抽盡，導(dǎo)致囊液稀釋硬化劑無(wú)法達(dá)到治療濃度而影響療效；②當(dāng)囊液抽盡時(shí)囊腔回縮，可能導(dǎo)致穿刺針退出囊腔從而導(dǎo)致硬化劑注入血管、腹腔引起的栓塞、腹膜炎和神經(jīng)性中毒；③注入無(wú)水乙醇治療時(shí)要反復(fù)沖洗，讓乙醇與囊壁充分接觸，及抽出囊內(nèi)沉淀蛋白，防止蛋白貼壁影響硬化效果，常規(guī)穿刺針易移動(dòng)，不方便沖洗；④治療過(guò)程中常規(guī)穿刺針尖反復(fù)移動(dòng)，有可能刺破囊壁小血管引起出血，影響治療效果；⑤當(dāng)乙醇注入囊腔后，需要患者變換體位，并最好維持某體位3～5 min，常規(guī)穿刺針當(dāng)變換體位時(shí)位置易改變及脫出囊腔，影響治療。

在治療中如果采用中心靜脈導(dǎo)管可以根據(jù)囊腫大小置入10～20 cm導(dǎo)管，可以避免以上問(wèn)題：①治療過(guò)程中可以充分抽出囊液，保證硬化劑濃度不致稀釋，本組患者中曾有多例抽液不暢后，調(diào)整導(dǎo)管位置及深度后又抽出50～100 ml囊液；②中心靜脈導(dǎo)管在治療過(guò)程中不會(huì)脫出囊腔，導(dǎo)致硬化劑滲漏，張衛(wèi)兵曾報(bào)道[7]2例針尖滑出囊腔注入乙醇時(shí)患者右上腹劇痛而未能硬化治療；③注入無(wú)水乙醇治療時(shí)要反復(fù)沖洗，經(jīng)過(guò)多次沖洗， 囊腔內(nèi)乙醇濃度基本可達(dá)到95%以上[8]，讓乙醇與囊壁充分接觸，以及時(shí)抽出囊內(nèi)沉淀蛋白，防止蛋白貼壁影響硬化效果，中心靜脈導(dǎo)管有利于充分沖洗囊腔及抽出囊內(nèi)沉淀蛋白， 以提高治愈率；④穿刺成功后置入中心靜脈導(dǎo)管，不易損傷囊壁；⑤中心靜脈導(dǎo)管在治療過(guò)程中其優(yōu)點(diǎn)是患者可以方便的變換體位，可讓所有囊壁均勻接觸乙醇，有利于所有囊壁上皮細(xì)胞變性，保證治療效果，尤其對(duì)巨大囊腫，常規(guī)穿刺針改變體位不方便及無(wú)水乙醇有可能從針孔處流出導(dǎo)致腰、腹部疼痛。

綜上所述，在彩超或CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管行無(wú)水乙醇硬化治療肝、腎囊腫具有操作方便、創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是臨床有效的微創(chuàng)治療方法，可作為肝、腎囊腫的首選治療手段。

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