穿靜脈定位結(jié)扎對下肢靜脈性潰瘍術(shù)后愈合影響的臨床研究

摘要：目的 觀察下肢靜脈性潰瘍患者穿靜脈功能不全情況，探討靜脈造影定位下肢穿靜脈結(jié)扎對下肢靜脈性潰瘍術(shù)后療效的影響。方法 40例大隱靜脈曲張患者隨機(jī)分成兩組：A組采用大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)及術(shù)前下肢靜脈造影定位穿靜脈術(shù)中結(jié)，B組采用大隱靜脈高位結(jié)扎和靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療。觀察兩組患者治療后靜脈性潰瘍的愈合時(shí)間。結(jié)果 術(shù)后兩組愈合時(shí)間分別是（7.4±3.327）w和（11.4±5.388）w，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。結(jié)論 下肢靜脈造影可有效檢測定位瓣膜功能不全的下肢穿靜脈，行大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合穿靜脈結(jié)扎治療下肢靜脈性潰瘍的療效優(yōu)于穿靜脈不結(jié)扎。

關(guān)鍵詞：靜脈性潰瘍；穿靜脈；靜脈曲張；下肢靜脈造影；腔內(nèi)激光閉合術(shù)

下肢靜脈性潰瘍（venous ulcers）是慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)美國慢性靜脈性皮膚潰瘍發(fā)病率高達(dá)0.5%～1.0%。下肢靜脈性潰瘍是慢性靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常受深靜脈返流、穿靜脈返流及淺靜脈曲張等因素影響。下肢靜脈穿靜脈瓣膜功能不全引起的穿靜脈返流可導(dǎo)致下肢靜脈高壓表現(xiàn)，造成皮膚及附屬組織的營養(yǎng)障礙，進(jìn)而形成下肢靜脈性潰瘍。如何有效地治療穿靜脈瓣膜功能不全，防止穿靜脈返流是減少潰瘍復(fù)發(fā)臨床研究的重點(diǎn)。目前下肢靜脈造影是診斷穿靜脈功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)可以有效治療靜脈曲張及靜脈性潰瘍，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且有利于改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究擬采用下肢靜脈造影定位瓣膜功能不全的穿靜脈，對比大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合穿靜脈結(jié)扎術(shù)治療靜脈性潰瘍的效果，研究穿靜脈結(jié)扎治療靜脈性潰瘍的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～10月，于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科就診的下肢靜脈性潰瘍（CEAP 5～6級）患者20例作為研究組對象，其中男13例，女7例，所有患肢大隱靜脈曲張臨床分級5～6級。潰瘍均位于內(nèi)踝及小腿中下部，8例患者為愈合性潰瘍，12例患者為活動性潰瘍。

1.2研究方法 下肢靜脈造影定位瓣膜功能不全穿靜脈 采用西門子Artis zeego III進(jìn)行檢測?；颊卟扇⊙雠P位，由大隱靜脈起始段穿刺留置通道，壓脈帶壓閉淺靜脈，高壓泵推入造影劑查并定位瓣膜功能不全的穿靜脈的數(shù)量和部位。瓣膜功能不全的穿靜脈評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：反流時(shí)間0.5～1s，可疑瓣膜功能不全；反流時(shí)間1～2s，瓣膜功能不全Ⅰ級；反流時(shí)間2～3s，瓣膜功能不全Ⅱ級；反流時(shí)間4～6s，瓣膜功能不全Ⅲ級；反流時(shí)間>6s，瓣膜功能不全Ⅳ級。對照組10例行大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)，傷口予以常規(guī)處理；實(shí)驗(yàn)組10例在大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)前行穿靜脈造影定位，術(shù)中將標(biāo)記穿靜脈予以結(jié)扎。

1.3治療方法 兩組患者術(shù)前均用龍膽紫溶液標(biāo)記曲張靜脈[2]，分別測量潰瘍深度、面積，記錄潰瘍表面情況。麻醉采用硬膜外麻醉。自腹股溝韌帶下方結(jié)扎大隱靜脈主干及分支，21G穿刺針從患肢內(nèi)踝或病變部位的大隱靜脈主干處套管針穿刺，導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，置入5F直頭導(dǎo)管，送入激光光纖（600 μm）。連接Dornier半導(dǎo)體激光儀（940 nm），以靜脈腔內(nèi)透射至皮膚上的紅色指示點(diǎn)為準(zhǔn)，將光纖送至腹股溝韌帶下1～2 cm處。設(shè)置大腿段激光功率為18～22J，膝關(guān)節(jié)段為16～18J以及小腿段12～14J，連續(xù)發(fā)射激光，同時(shí)以0.5～1.0cm/s速度回抽導(dǎo)管和光纖。

2結(jié)果

20條患肢均無皮膚燒灼傷、感染及血腫等并發(fā)癥。所有手術(shù)切口均一期愈合。兩組平均隨訪時(shí)間為20w，失訪2例，其中A組1例，B組1例。A組潰瘍平均愈合時(shí)間為（7.4±3.327）w，B組潰瘍平均愈合時(shí)間為（11.4±5.388）w，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.047）。

3討論

下肢靜脈性潰瘍是血管外科的常見疾病，持續(xù)性靜脈高壓是其發(fā)病的主要原因[3]。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是長期靜脈高壓、靜脈反流或回流受阻以及慢性炎癥。下肢穿通支靜脈的正常功能是將下肢淺靜脈血液引流入深靜脈系統(tǒng)，其功能異常在下肢靜脈性潰瘍的形成中有重要意義，可引起下肢血液向淺靜脈異常逆流，導(dǎo)致靜脈高壓，引起小腿靜脈淤血，改變微靜脈周圍微環(huán)境，增加白細(xì)胞附壁和游出，最終引起的乏氧代謝和炎性反應(yīng)導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)狀態(tài)障礙，引起經(jīng)久不愈的潰瘍。因此，因此，阻斷穿通支靜脈的逆向血流，糾正下肢靜脈血流動力學(xué)異常，消除潰瘍部位的靜脈高壓狀態(tài)，對于潰瘍的愈合具有重要意義[4]。

臨床普遍采用傳統(tǒng)手術(shù)、內(nèi)鏡下交通支結(jié)扎、激光治療、靜脈硬化治療以及靜脈腔內(nèi)微波射頻閉合術(shù)等方法治療持續(xù)性靜脈高壓[5]。下肢腓腸肌泵功能衰退靜脈功能不全引起的返流是下肢靜脈高壓的最常見原因，下肢靜脈性潰瘍可以同時(shí)累及多支靜脈病變。目前，臨床可用下肢靜脈造影檢查下肢靜脈功能以及異常穿通支的位置。我們還發(fā)現(xiàn)穿靜脈結(jié)扎的患者治療效果要優(yōu)于術(shù)中不結(jié)扎穿靜脈的患者。大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合穿靜脈結(jié)扎的患者潰瘍愈合時(shí)間縮短，潰瘍治愈率提高，臨床結(jié)果評分明顯高于穿靜脈不結(jié)扎組的患者，這說明聯(lián)合穿靜脈結(jié)扎的治療方式可以更有效的改善患者的生存質(zhì)量。周大勇等[6]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)扎或離斷穿靜脈，如開放的Linton手術(shù)和腔鏡筋膜下穿靜脈離斷術(shù)等，可以促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率，這與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果是一致的。

我們還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過激光治療的患者恢復(fù)較快。血管腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張是一項(xiàng)微創(chuàng)治療原發(fā)性下肢淺靜脈曲張和靜脈性潰瘍的新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是，我們的病例中也發(fā)現(xiàn)穿靜脈結(jié)扎的個(gè)別下肢靜脈潰瘍患者潰瘍未愈合，彩超發(fā)現(xiàn)其下肢有新的穿靜脈出現(xiàn)瓣膜功能不全，這些新出現(xiàn)的瓣膜功能不全穿靜脈可能就是潰瘍難以愈合的重要原因。未聯(lián)合穿靜脈結(jié)扎的復(fù)發(fā)患者和未愈合患者的下肢也檢測出開放的穿靜脈。結(jié)果提示，穿靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍具有重要作用。這也與其它相關(guān)研究結(jié)果一致[7，8]。

本研究在術(shù)前應(yīng)用下肢靜脈造影對所有患者患肢穿靜脈進(jìn)行探查并定位。它可以精準(zhǔn)的檢測出肢體血管血液的返流狀況。靜脈造影定位穿靜脈的患者均找到并結(jié)扎了擴(kuò)張的穿靜脈。靜脈造影對瓣膜功能不全穿靜脈的精確定位有效的保證了本研究手術(shù)的成功率。利用靜脈造影定位穿靜脈并結(jié)扎有助于促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)。治療前利用靜脈造影檢出瓣膜功能不全的穿靜脈數(shù)及其分布對于提高下肢靜脈性潰瘍的治療效果具有重要意義。

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編輯/孫杰