有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征68例療效觀察

摘要：目的 探討對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）中間綜合癥（IMS）的救治方法。方法 對(duì)68例急IMS患者予以機(jī)械通氣、膽堿酯酶復(fù)能劑、膽堿酯酶拮抗劑、對(duì)癥、支持等治療。結(jié)果 治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。結(jié)論 有效的機(jī)械通氣、足量膽堿酯酶復(fù)能劑、適量抗膽堿藥物合理應(yīng)用及內(nèi)科綜合治療，是急救成功的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中間綜合癥；急救

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是我國城鄉(xiāng)居民中常見中毒之一，中間綜合癥（IMS）是其主要的并發(fā)癥之一，常見于于中毒后24～96h，因其發(fā)生于急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合癥。臨床主要癥狀為：肌無力，涉及頸肌、腦神經(jīng)Ⅲ-Ⅶ和X所支配的肌肉，重者可累及呼吸肌，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷以致死亡[1]。我科于2005年1月～2015年1月共收治AOPP患者345例，其中發(fā)生IMS共計(jì)68例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 IMS患者68例，男26例，女42例，年齡19～65歲，平均36.7歲。

1.2毒物種類 甲胺磷10例，氧化樂果13例，樂果7例，敵敵畏24例，乙醇加敵敵畏8例，樂果加敵敵畏6例。中毒劑量：33例30～60ml，13例60～100ml，18例100～200ml， 4例200ml以上。均系口服中毒。

1.3臨床表現(xiàn) 68例入院時(shí)存在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病史和臨床表現(xiàn)，入院后治療措施：①洗胃、導(dǎo)瀉等措施迅速清除毒物；②足量戊乙奎醚，氯磷定及對(duì)癥、支持等治療。在治療過程出現(xiàn)IMS。發(fā)病時(shí)間為：24h以內(nèi)18例，1～3d 35例，4～5d 10例，6～8d 6例。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽堿酯酶（ChE）嚴(yán)重低下：100～800U/L（參考范圍：5320～12000U/L）；血?dú)夥治觯篜aO2：小于85mmHg，PaCO2：55～70mmHg，PH 7.30-7.18，SaO2 80%～90%。剩余堿：-6～-20。

1.5診斷 主要診斷依據(jù)[2]是：①病史：多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現(xiàn)肌無力，呼吸肌麻痹等癥狀；②發(fā)病時(shí)間：急性中毒后一般24～96h發(fā)生，約1～3w內(nèi)逐漸恢復(fù)；③體格檢查：肌無力主要累及顱神經(jīng)III-VII和X支配的肌肉、頸及肢體近端、呼吸肌。

1.6方法

1.6.1迅速建立人工氣道并行呼吸機(jī)輔助呼吸；呼吸機(jī)治療策略：①為預(yù)防氣道壓損傷使用\"小潮氣量（5～6ml/kg）、并且允許PaCO2逐漸增高\(yùn)"；②如果發(fā)生ARDS時(shí)加用PEEP，使萎縮肺泡盡量復(fù)張的\"肺開放策略\"[3]。PEEP應(yīng)從低壓力設(shè)置，我們先從4.0cmH2O開始，逐步增加，每次增加1～2cmH2O，多數(shù)患者用8～10cmH2O，一般不超過14cmH2O。直至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)： FiO2<40%，PaO2>70mmHg， 同時(shí)不影響到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.6.2及時(shí)脫機(jī) 如果FiO2<40%，血?dú)夥治稣＃灾骱粑鰪?qiáng)，咳嗽有力，咯痰順利等即可考慮撤機(jī)。使用呼吸機(jī)時(shí)間短的患者，自主呼吸良好時(shí)，可以直接撤機(jī)無需過度。本組有10例患者采用直接撤機(jī)成功，使用呼吸機(jī)時(shí)間短，分別為4～8h不等。其余均采用逐步撤機(jī)的方法：模式為PSV+SIMV，逐步下降FiO2至40%時(shí)，撤除PEEP； 隨后逐步減少呼吸機(jī)的工作頻率，每2h減少2～4次；然后逐漸下降PSV，每2h減2cmH2O，直到<5cmH2O，可密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、心率、血壓及有無呼吸窘迫等情況，無異常則逐漸延長停機(jī)時(shí)并和增加停機(jī)次數(shù)， 如果連續(xù)停機(jī)超過48h以上即可考慮撤機(jī)。不可過早撤機(jī)，以免病情反復(fù)。我們?cè)?例患者因撤機(jī)過早而導(dǎo)致病情出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，呼吸機(jī)支持治療最長達(dá)20～30d。

1.6.3足量膽堿酯酶復(fù)能劑\"突擊療法\"：氯磷定1g肌注，1次/h，連用3次；1g/次，每2h1次，連用3次；1g/次，每4h1次，直至24h；第1d用量為10g左右；24h后1g肌注，每4～6h1次，共2～3d為1個(gè)療程，以后根據(jù)病情決定下一步治療方案。

1.6.4膽堿酯酶拮抗劑的應(yīng)用是另一不可缺少的治療措施，我們選用戊乙奎醚， 對(duì)中樞毒蕈堿（M）樣受體、眼瞼（N）樣受體及外周毒蕈堿（M）樣受體均有阻斷作用。

1.6.5抗生素預(yù)防和控制感染 維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，正確的氧療，防止腦水腫、維持水、電酸堿平衡等治療。防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.7療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：成功撤機(jī)，膽堿酯酶正常，無心肺及中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，完全康復(fù)出院。無效：死亡。

2 結(jié)果

本組病例治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。

3 討論

IMS概念1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出[4]。多發(fā)生于中毒后24～96h，也有報(bào)道2～7d，指AOPP之膽堿能危象消失之后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)之前， 故稱為中間綜合征。并非每個(gè)患者發(fā)生，發(fā)病時(shí)膽堿能危象多已被控制，臨床表現(xiàn)為部分顱神經(jīng)支配的肌肉肌無力如呼吸困難、頻率減慢、胸廓運(yùn)動(dòng)幅度變淺等征象，重者累及呼吸肌，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷以致死亡。發(fā)病率10%～15%左右，病死率40%～50%以上，早期診斷困難，故不易把握治療時(shí)機(jī)、策略及力度。通過對(duì)68例患者的急救，現(xiàn)將我們的體會(huì)總結(jié)如下。

機(jī)械通氣支持合理應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵，呼吸機(jī)麻痹是IMS主要死亡原因，機(jī)械通氣則是最有效的急救方法?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸肌麻痹癥狀，需要立即氣管插管并行機(jī)械通氣輔助或支持呼吸，才能防止重要臟器缺氧、受損。因此患者搶救的成功與否，與機(jī)械通氣的選擇時(shí)機(jī)有著密切的關(guān)系， 同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格把握好撤機(jī)的指征。此外還需強(qiáng)化氣道管理、極抗生素防治止肺部感染，這樣將會(huì)取得滿意的治療效果。

酯膽堿酯酶復(fù)能劑足量使用是搶救成功主要治療措施。主要作用于神經(jīng)肌肉接頭的N2膽堿能受體，對(duì)有機(jī)磷中毒引起的肌顫、肌無力及肌麻痹有直接對(duì)抗作用，正好彌補(bǔ)抗膽堿藥物的不足（抗膽堿藥對(duì)N2受體無作用）。因此，不管在有機(jī)磷中毒后多長時(shí)間，只要治療需要使用抗膽堿藥物時(shí)就應(yīng)同時(shí)伍用復(fù)能劑，此時(shí)復(fù)能劑是作為生理拮抗劑來使用，不考慮中毒酶老化及不同有機(jī)磷化合物中毒酶復(fù)能的難以程度。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，有機(jī)磷中毒后毒物劑量較大而且早期清除不徹底，片面強(qiáng)調(diào)大劑量膽堿酯酶拮抗劑的應(yīng)用，復(fù)能劑用量過小，可能是導(dǎo)致IMS發(fā)生的主要原因。氯磷定是目前治療呼吸肌麻痹最有效的藥物，肌注后3～5min便可達(dá)到有效血藥濃度，維持時(shí)間較長。在人工機(jī)械通氣措施下可給予安全范圍內(nèi)最大劑量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急救時(shí)最大首量3g可以一次性肌注而不出現(xiàn)副作用，1d的最大用量可達(dá)10～12g[5]。我們?cè)趹?yīng)用過程中最大1d用至10g未見明顯不良反應(yīng)。

抗膽堿藥物的適量應(yīng)用是提高搶救成功率必不可少的治療措施?？鼓憠A藥物能有效地同乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿的作用，對(duì)抗中毒所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫等并發(fā)癥；起治\"標(biāo)\"作用。

IMS是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的要有清醒的認(rèn)識(shí)。爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并采取積極的治療措施，才能提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人 民衛(wèi)生出版社，2009：807-808.

[2]楊爾隆，林維忠，陳勇，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征36例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（2）：127.

[3]黃華有.序貫法血液凈化治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（5）：642-643.

[4]Senanayke N，Karalliedde I.Neurotoxic effects of organophorus insecticides，antermediate syndrome[J].N Engl J Med，1987，316：761.

[5]黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006，16（4）：220.

編輯/蔡睿琳