氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在小兒上肢手術(shù)中的臨床價(jià)值

摘要：目的 分析氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在小兒上肢手術(shù)中的臨床價(jià)值。方法 將94例行上肢手術(shù)患兒分為A、B兩組各47例，A組患者經(jīng)氯胺酮靜脈麻醉，B組經(jīng)氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對比兩組患者麻醉效果。結(jié)果 B組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高于A組，術(shù)中鎮(zhèn)靜程度好于A組，氯胺酮?jiǎng)┝俊⒊跣褧r(shí)間及蘇醒期不良反應(yīng)較A組少，P<0.05。結(jié)論 經(jīng)氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可提高小兒上肢手術(shù)麻醉效果，臨床價(jià)值確切。

關(guān)鍵詞：氯胺酮；靜脈麻醉；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；小兒上肢手術(shù)

小兒是外科較為特殊的群體，心理素質(zhì)、身體機(jī)制尚未成熟，均限制了疾病治療。尤其是手術(shù)實(shí)施時(shí)，在麻醉前期就存在恐懼等心理，難以配合各項(xiàng)操作。氯胺酮麻醉是小兒常用麻醉藥物，但存在血壓升高、心率加快等不適癥狀，影響了小兒手術(shù)實(shí)施效果?，F(xiàn)本文就以氯胺酮靜脈麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對比，以此探討更為安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組94例行上肢手術(shù)患兒均于2014年1月～2015年2月期間到我院就診，年齡2～10歲，平均（5.3±1.0）歲；男51例，女43例；麻醉分級(jí)ASA I～Ⅱ級(jí)；體重12～32kg；未合并先天性疾病患兒；按照數(shù)字隨機(jī)表分為A組和B組各47例，兩組患兒基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，可進(jìn)行對比（P>0.05）。

1.2方法 兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，常規(guī)心電圖等監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。術(shù)前取0.015～0.020mg/kg阿托品、3mg/kg苯巴比妥鈉靜脈注射。入室前肌注5mg/kg氯胺酮，開放靜脈通路后靜脈滴注0.1mg/kg咪唑安定，以鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。A組行氯胺酮靜脈麻醉。術(shù)中取2mg/kg氯胺酮靜脈微量持續(xù)泵注維持麻醉，術(shù)中必要時(shí)追加0.5～1mg/kg氯胺酮，術(shù)中確保通暢呼吸。B組行氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，患肢外展、屈肘，前臂外旋，手背貼床。腋窩皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，以食指或中指按住腋窩頂部腋動(dòng)脈博最強(qiáng)點(diǎn)，取6-7號(hào)針頭對上緣垂直進(jìn)針，穿刺針與動(dòng)脈呈20°，緩慢推進(jìn)，至出現(xiàn)落空感松開針頭。調(diào)整針頭深度和角度，取6-7號(hào)針頭對下緣垂直進(jìn)針?；匚鼰o血后緩慢注入局麻藥（8～10mg/kg利多卡因1%+1：20萬腎上腺素）。術(shù)中肢動(dòng)明顯，可追加1～2mg/kg氯胺酮靜脈推注，以此維持。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉前（T0）、切皮（T1）、縫皮（T2）及清醒（T3）HR/MAP及SPO2。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)[1] 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分：深睡，對推動(dòng)無反應(yīng)；2分：僅推動(dòng)有反應(yīng)；3分：大聲呼喊、反復(fù)叫喊有反應(yīng)；4分：正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡；5分：清醒，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)迅速。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料檢驗(yàn)時(shí)使用t，計(jì)數(shù)資料使用χ2，P<0.05差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同階段血流動(dòng)力學(xué)情況分析 A組患者T1-T3MAP、HR、SPO2較T0相比，波動(dòng)較大，P<0.05；B組T1-T3MAP、HR、SPO2較T0相比，波動(dòng)較小，P>0.05；A組和B組T1-T3MAP、HR、SPO2相比，P<0.05。

2.2兩組患兒術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分對比 A組鎮(zhèn)靜評(píng)分（3.9±0.6）分，B組鎮(zhèn)靜評(píng)分（2.6±0.4）分，兩組對比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3兩組患兒氯胺酮?jiǎng)┝考俺跣褧r(shí)間對比 A組氯胺酮用量（160.8±36.4）mg，初醒時(shí)間（41.6±21.4）min；B組氯胺酮用量（75.9±27.4）mg，初醒時(shí)間（35.4±20.4）min；兩組對比，P<0.05。

2.4不良反應(yīng) A組麻醉蘇醒期不良反應(yīng)27.7%（13/47），即6例躁動(dòng)，4例惡心嘔吐，2例幻覺，1例呼吸抑制；B組麻醉蘇醒期不良反應(yīng)8.5%（4/47），即2例躁動(dòng)，2例惡心嘔吐，兩組對比，P<0.05。

3 討論

小兒麻醉是指12歲以下的麻醉，小兒在解剖生理藥理與成人差別大，麻醉有一定特點(diǎn)[2]。氯胺酮麻醉是醫(yī)院小兒上肢手術(shù)主要麻醉，氯胺酮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉作用明顯，但會(huì)促進(jìn)中樞交感神經(jīng)興奮性，對心肌帶來直接復(fù)性肌力作用，影響機(jī)體血液中兒茶酚胺水平，致血壓升高、心率加快，血氧飽和度降低[3]。因此為了提高患者麻醉安全性，必須要選擇安全有效的麻醉方式。

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床較為安全的麻醉方法，操作簡單，對呼吸循環(huán)干擾小。小兒肌間溝臂叢神經(jīng)解剖清晰，易于定位，提高麻醉操作安全性；小兒神經(jīng)纖維直徑細(xì)小，髓鞘薄，通過局麻，可促進(jìn)局麻藥物擴(kuò)散[4]，促使阻滯迅速起效。單純氯胺酮麻醉，對淺表手術(shù)效果好，對深部及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差，手術(shù)分離骨骼時(shí)有反應(yīng)。并發(fā)癥多[5]，且還存在鎮(zhèn)痛不全，肌松欠佳、麻醉持續(xù)時(shí)間短等缺點(diǎn)，故限制臨床應(yīng)用。臂叢阻滯能使上肢肌肉松馳，有利于手術(shù)操作，同時(shí)臂叢神經(jīng)阻滯因用藥量少，術(shù)后并發(fā)癥少，蘇醒快。所以臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用小兒上肢手術(shù)的麻醉，大大減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥得發(fā)生。

臂叢神經(jīng)阻滯可積極預(yù)防術(shù)中及術(shù)后疼痛，使小兒在麻醉期可保維持安靜狀態(tài)，利于恢復(fù)。本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可穩(wěn)定患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，維持心率、血壓及血氧飽和度。同時(shí)鎮(zhèn)靜效果顯著，相應(yīng)的減少了氯胺酮使用劑量，促進(jìn)患兒麻醉后較快恢復(fù)，并降低其麻醉后不良反應(yīng)，療效顯著。

在行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，需要準(zhǔn)確對肌間溝予以定位，通常頸部肌肉縱向分布，存在較多肌肉間隙，需準(zhǔn)確鑒別肌間溝并定位，確保阻滯作用準(zhǔn)確，以免反復(fù)穿刺導(dǎo)致一定損傷或并發(fā)癥；麻藥注入時(shí)，定位手指應(yīng)壓迫肌間溝上緣，促使局麻藥物向下擴(kuò)散到臂叢神經(jīng)鞘，以此提高尺神經(jīng)阻滯效果。小兒麻醉期間，需加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測和管理，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中不良反應(yīng)，以此積極處理，保證小兒手術(shù)安全性。總而言之，經(jīng)氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可提高小兒上肢手術(shù)麻醉效果，降低不良反應(yīng)，臨床價(jià)值確切。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉勇，張玉清.臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量氯胺酮麻醉用于小兒上肢燒傷整形手術(shù)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（12）：1881-1882.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1413-1439.

[3]孫蕾，徐友誼，李兵.臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（7）：92-93.

[4]陳輝，趙曉東，王英哲.小兒上肢手術(shù)氯胺酮靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（5）：363-364.

[5]朱柯.臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法的臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，12：150+168.

編輯/金昊天