腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對(duì)比研究

摘要：目的 分析討論腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效，并將這兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年10月～2015年3月分別接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（治療組）和開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（對(duì)照組）各62例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治療組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的持續(xù)疼痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相比較短，兩組手術(shù)后的復(fù)發(fā)率沒(méi)有太大差異。結(jié)論兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的效果優(yōu)于開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的效果，它具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)口小、痛感更輕、恢復(fù)更快的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹股溝疝是人類最常見(jiàn)的疾病之一，以Bassini術(shù)式為代表的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)已有100多年歷史，在此期間手術(shù)方式也有改進(jìn)，如Shouldice術(shù)式等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高（10%）和疼痛等缺點(diǎn)沒(méi)有明顯改善[1]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展及對(duì)疝形成的逆向解剖研究，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)并逐漸用于臨床治療，其創(chuàng)口更小，更符合解剖，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[2]。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是目前廣泛開展的兩種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。本文將124例患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月～2015年3月筆者所在醫(yī)院外科收治的124例成人腹股溝疝患者，其中62例接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（13例TAPP，49例TEP）；62例接受開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。年齡20～65歲，平均43.6歲；124例患者均沒(méi)有明顯器官功能障礙，也沒(méi)有心、肺等基礎(chǔ)疾病。124例患者的性別、年齡等數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此有可比性。

1.2方法 腹腔鏡組選用全麻，開放式組選用硬膜外麻醉。

1.2.1開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組 在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處至恥骨結(jié)節(jié)間做與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約4～6cm，切開腹膜外斜肌腱膜和提睪肌，尋找疝囊和高位游離結(jié)扎疝囊，切除多余疝囊組織，內(nèi)環(huán)口填充聚丙烯網(wǎng)塞，精索下放置網(wǎng)片，縫合各層組織至皮膚，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 TAPP組 沿臍窩上緣或下緣弧形切開皮膚1cm，建議氣腹，另兩個(gè)操作孔位于臍平面稍下方、腹直肌外側(cè)，建議腹膜前間隙，在疝內(nèi)環(huán)口上3cm處弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱，外側(cè)止于髂前上棘，將腹膜向下分離至恥骨梳韌帶，清除腹膜前脂肪，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶等，將補(bǔ)片從10cm Trocar進(jìn)入腹腔在腹膜前間隙展開，用生物膠將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱、腹直肌外緣。將補(bǔ)片和腹腔隔離縫合腹膜。

1.2.3 TEP組 臍下緣2～3cm作一個(gè)1.5cm長(zhǎng)弧形皮膚切口，深達(dá)腹直肌前鞘，切開腹直肌前鞘，打開兩束腹直肌間的正中間隙，從腹直肌后鞘與腹膜之間的平面用手指向下鈍性分出一個(gè)小間隙，將10mm套管針?lè)湃胗檬种阜蛛x出的小間隙內(nèi)充入CO2氣體形成一個(gè)腹膜外的氣腹?fàn)顟B(tài)，分離腹膜前結(jié)構(gòu)，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合肌腱、精索血管、輸精管、Cooper韌帶等結(jié)構(gòu)，游離疝囊底，將補(bǔ)片送入腹膜前已游離的間隙內(nèi)展平，生物膠固定補(bǔ)片，下緣至Cooper韌帶中間、髂恥束，上外側(cè)到聯(lián)合肌腱。

1.3觀察指數(shù) 比較兩組手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用止痛藥指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛及復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開放組術(shù)后止痛18例，術(shù)后陰囊血腫2例，切口感染2例，遠(yuǎn)期疼痛6例，復(fù)發(fā)1例。腹腔組術(shù)后止痛1例，無(wú)術(shù)后陰囊血腫，無(wú)切口感染，無(wú)遠(yuǎn)期疼痛，無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。

3 討論

1982年Ger首次在腹腔鏡下成功地為1例腹股溝患者實(shí)施內(nèi)環(huán)口夾閉術(shù)，因?yàn)闆](méi)有新的理論體系支持，該術(shù)式?jīng)]有被推廣。1989年Lichtenstein采用人工合成材料修補(bǔ)解剖上疝的缺損，并提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的新理念，被譽(yù)為現(xiàn)代疝外科的里程碑。1990年以后在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)理論指導(dǎo)下，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開始得到推廣和應(yīng)用，至今已有大量臨床資料表明其具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低（小于1%）、疼痛輕和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TFP）是目前廣泛開展的兩種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式。1991年Dion等[3]報(bào)道了TAPP的手術(shù)方法及手術(shù)效果，其基礎(chǔ)是Stoppa的開放式腹膜前Dacyon補(bǔ)片植入疝修補(bǔ)術(shù)[4]。TAPP通過(guò)腹腔途徑到達(dá)腹膜前間隙，手術(shù)視野大，解剖部位較易辨認(rèn)，適應(yīng)征廣，尤其適合于初期開展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)者進(jìn)行操作。TAPP方法需進(jìn)入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，手術(shù)中腸道的損傷，術(shù)后腸道的粘連梗阻仍是其潛在的并發(fā)癥。1992年Mckernan[5]等首次介紹了TEP，其手術(shù)原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。TEP方法遵循了無(wú)張力疝修補(bǔ)的原則，不進(jìn)入腹腔，避免了腹腔的干擾及腸粘連的發(fā)生，并且對(duì)復(fù)發(fā)性腹股溝疝從腹膜外間隙入手，避開了既往手術(shù)區(qū)，降低了手術(shù)難度，但其主要缺點(diǎn)是操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)層次不易辨清，技術(shù)難度大，初學(xué)者\(yùn)"學(xué)習(xí)曲線\"較TAPP長(zhǎng)。

本研究中腹腔鏡疝修補(bǔ)和開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。但從統(tǒng)計(jì)時(shí)間上看，腹腔鏡手術(shù)開展初期，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，隨著技術(shù)水平的提高及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，基本與開放手術(shù)一致。

Parmeggiani等學(xué)者進(jìn)行了5項(xiàng)隨機(jī)多中心研究，其中487例腹股溝疝患者行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療，507例腹股溝疝患者行開放式疝修補(bǔ)術(shù)治療，分別于術(shù)后6個(gè)月，2、3、5年隨訪比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組患者不論從術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、切口感染率、慢性疼痛等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率更低[6]。本研究與此相符，此外，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較開放式方法更能清晰地檢查出疝的類型、位置、大小[7]，同時(shí)對(duì)雙側(cè)疝、隱匿性疝、復(fù)發(fā)性疝及合并腹腔其他疾病的腹股溝疝，行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)并不需要另外增加切口即可完成，且不增加復(fù)發(fā)率，恢復(fù)時(shí)間也無(wú)明顯差異，在并發(fā)癥的預(yù)防上，因腹腔鏡手術(shù)不需分離破壞疝周圍的組織，故不會(huì)引起陰囊水腫，術(shù)后并發(fā)癥也較開放式法低，這都顯示了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/蔡睿琳