椎旁肌間隙 （Wiltse）入路在胸腰椎手術(shù)的應(yīng)用觀察

摘要：目的 探討椎旁肌間隙入路在胸腰椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年齡30～74歲，腰椎管狹窄16例，腰椎滑脫3例，胸椎骨折2例，突出并失穩(wěn)7例。其中單純椎間盤(pán)摘除減壓1例，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定6例，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎間融合21例。均采用椎旁肌間隙入路，對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行復(fù)位、減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間盤(pán)摘除、椎間融合等。結(jié)果 28例患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后康復(fù)等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路，未出現(xiàn)術(shù)中植釘困難及誤植、術(shù)后頑固性疼痛及創(chuàng)口死腔。結(jié)論 椎旁肌間隙入路顯露關(guān)節(jié)突與橫突非常簡(jiǎn)便，且不破壞脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu)，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，可以更快更方便對(duì)病變節(jié)段的手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn)，可用于大部分胸腰椎后路手術(shù)，是符合微創(chuàng)理念的一種適用手術(shù)入路。

關(guān)鍵詞：手術(shù)入路；椎旁肌間隙；胸腰椎

腰椎后路手術(shù)是腰椎疾病和椎體骨折最常用的手術(shù)入路，自從1942年Love首次提出腰椎后正中入路用于腰椎間盤(pán)摘除以來(lái)，因其解剖簡(jiǎn)單，顯露清晰，至今仍廣泛應(yīng)用于大部分腰椎手術(shù)。1968年Wiltse[1]等提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的入路用于腰椎的后外側(cè)融合和不需要椎管減壓時(shí)的椎弓根置釘方法沒(méi)有得到很好推廣。傳統(tǒng)后正中入路大范圍椎旁肌的剝離與牽拉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配所致的平背畸形和頑固性腰背疼痛等。對(duì)于Wiltse[2]等提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的入路符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡微創(chuàng)、減少并發(fā)癥的觀點(diǎn)，Vialle[3]等又對(duì)這一入路進(jìn)行了細(xì)致的解剖。國(guó)內(nèi)毛兆光[4]等報(bào)道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的應(yīng)用，但僅限于骨折。為減少并發(fā)癥達(dá)到微創(chuàng)，我們2010年～2016年對(duì)28例腰椎手術(shù)患者采用了椎旁肌間隙入路，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男11例，女17例，年齡30～74歲，平均年齡50歲。腰椎管狹窄16例，腰椎滑脫3例，胸椎骨折2例，突出并失穩(wěn)7例。其中單純椎間盤(pán)摘除減壓1例，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定6例，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎間融合21例。術(shù)前除胸椎骨折外，其他患者常規(guī)行腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片檢查以及腰椎MRI或CT檢查。

1.2手術(shù)方法 氣管內(nèi)全麻下實(shí)施手術(shù)，俯臥位腹部懸空降低靜脈壓減少出血，以病變的腰椎或胸椎為中心，采用后正中皮膚切口，切開(kāi)皮膚，皮下鈍性分離顯露腰背部筋膜，旁開(kāi)中線約2cm左右距離縱向切口開(kāi)腰背肌筋膜，確定多裂肌和最長(zhǎng)肌位置，在兩肌自然分界面之間鈍性分離，由淺至深顯露椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂下透視確定病變階段，上、下鈍性分離至需固定椎體的關(guān)節(jié)，用深部拉鉤拉開(kāi)兩側(cè)肌肉，用電刀將置釘點(diǎn)及周?chē)浗M織切除。置釘、連桿、撐開(kāi)復(fù)位或椎間盤(pán)摘除或椎間融合。肌間隙中有兩組血管，術(shù)中在分離肌間隙時(shí)如出現(xiàn)出血應(yīng)結(jié)扎或用電刀或雙極電凝止血，減少出血及使術(shù)野清晰。術(shù)畢常規(guī)檢查減壓是否徹底、切口是否有出血，雙側(cè)均留置引流，縫合肌間隙表面筋膜、皮下及皮膚。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素5d左右，術(shù)后3d開(kāi)始進(jìn)行抬腿訓(xùn)練，7d行腰背肌功能鍛煉，2w后佩戴支具適當(dāng)下地行走，術(shù)后3月內(nèi)不彎腰及體力勞動(dòng)。

2結(jié)果

28例手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均較傳統(tǒng)后正中入路縮短及減少。術(shù)后腰背疼痛時(shí)間短，且可早期行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月隨訪采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），未出現(xiàn)頑固性腰背疼痛及創(chuàng)口死腔造成術(shù)后出血量增多等。

3討論

椎旁肌間隙入路最早由Wiltse提出，起初是從腰方肌和骶棘肌外側(cè)入路，后來(lái)Wiltse通過(guò)改良從多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的入路，當(dāng)時(shí)主要應(yīng)用于椎間融合，尤其在治療腰椎滑脫上，可實(shí)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的融合，盡管如此，一直未能得到很好的推廣，其用途仍比較窄。近年提倡微創(chuàng)觀點(diǎn)以來(lái)，腰椎手術(shù)術(shù)后的各種并發(fā)癥引起了臨床骨科醫(yī)師的關(guān)注，為減少并發(fā)癥，實(shí)踐微創(chuàng)，骨科臨床工作者對(duì)Wiltse入路的解剖用途進(jìn)一步延伸。骶棘肌的多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙在胸腰段（T12）容易找到肌間隙，下腰椎的肌肉較發(fā)達(dá)，因而尋找多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的自然間隙相對(duì)困難些，在L4水平則需要找到骶棘肌的外側(cè)緣切開(kāi)深筋膜，自肌束間隙鈍性分離進(jìn)入深層即可見(jiàn)到多裂肌和最長(zhǎng)肌的自然間隙，可以插入手指進(jìn)行探查，到骶椎時(shí)切口略向內(nèi)側(cè)弧形切開(kāi)。

文獻(xiàn)報(bào)道Wiltse入路大概的位置是距離中線2cm，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：在T12水平距中線平均2cm左右，在L4水平距中線平均3.5cm左右。隨著節(jié)段的上升，肌間隙距離中線間距逐漸縮小，男女性別不同略有距離差異。該入路可以很容易暴露T10～S1的橫突及關(guān)節(jié)突，臨床實(shí)現(xiàn)及文獻(xiàn)報(bào)道均適用于各年齡段的大部分腰椎后路手術(shù)，如腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎間盤(pán)突出癥翻修等。尤其對(duì)于不需要減壓的胸腰椎骨折和拔除胸腰椎內(nèi)固定釘棒更是顯示極大的優(yōu)勢(shì)。Wiltse入路可以很容易到達(dá)關(guān)節(jié)突與橫突，非常方便于椎弓根內(nèi)固定。該入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)后正中入路容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，造成肌肉缺血以及支配椎旁肌的失神經(jīng)支配而萎縮，從而引起術(shù)后的慢性腰痛（FBSS），甚至頑固性腰疼，作為主要?jiǎng)恿π苑€(wěn)定結(jié)構(gòu)的椎旁肌群的功能障礙，勢(shì)必增加脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷，加速脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變。因此，腰椎后正中入路所造成椎旁肌損傷在提倡微創(chuàng)的今天不容忽視。椎旁肌間隙入路手術(shù)不僅僅適用于胸椎骨折、腰椎滑脫癥、還適用于腰椎管狹窄癥、極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥等大部分腰椎后路手術(shù)，與傳統(tǒng)的后正中入路相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：①自然的肌間隙入路直接達(dá)到手術(shù)部位，解剖簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，出血少，尤其在處理多節(jié)段病變時(shí)更為明顯；②避免側(cè)方牽拉、剝離等損傷椎旁肌，保留后柱復(fù)合體的完整性；③植入椎弓根釘時(shí)顯露置釘部位及所需的外展角度非常方便；④不易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，防止骶棘肌失神經(jīng)支配及肌肉壞死；⑤不會(huì)因內(nèi)植物阻擋椎旁肌回位，軟組織與椎板和棘突貼附緊密而不遺留死腔，減少術(shù)后積血，降低感染率；⑥術(shù)后臥床時(shí)間短，康復(fù)快，是符合微創(chuàng)理念的一種手術(shù)入路，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919～926.

[2]Wiltse LL. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine [J]. Clin Orthop Relat Res，1973（91）：48～57.

[3]Vialle R， Wicart P， Drain O， et al. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited： an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445：175-180.

[4]毛兆光，祝介明，范順武.椎旁肌間隙入路在腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（4）：502.

編輯/孫杰