新生兒造瘺口護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討新生兒腸造瘺患兒術(shù)后的護(hù)理方法，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對(duì)我科2013年1月～2016年2月收治的46例腸造瘺術(shù)后患兒實(shí)施一系列的保暖、營養(yǎng)支持等措施，密切觀察患兒病情變化，科學(xué)護(hù)理造瘺口周圍皮膚。結(jié)果 本組46例患兒均治愈出院，出院時(shí)未發(fā)生切口感染、無造瘺口皮炎。結(jié)論 正確科學(xué)護(hù)理腸造瘺口周圍皮膚，可促進(jìn)患兒切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患兒的治愈率和生活質(zhì)量，為Ⅱ期手術(shù)治療打下堅(jiān)定的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：新生兒；腸造瘺；護(hù)理

新生兒腸造瘺術(shù)是治療先天性腸道畸形、腸梗阻腸壞死和腹腔廣泛感染等危重急腹癥的一種重要的急救措施[1]。由于新生兒皮膚嬌嫩，各系統(tǒng)發(fā)育不完善、免疫力低下、易感染，在護(hù)理造瘺口時(shí)遠(yuǎn)比年長兒難度更大。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為37.1～79.5%[2]，死亡率也較高[3]。并且，造口患兒是一個(gè)特殊的群體，對(duì)患兒本人及家屬的心理、社會(huì)等各方面均帶來非常大的影響，因此科學(xué)地對(duì)腸造瘺患兒進(jìn)行護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)后應(yīng)給予正確保暖、營養(yǎng)支持、積極預(yù)防感染，科學(xué)地應(yīng)用造口產(chǎn)品，科學(xué)地護(hù)理造瘺口周圍皮膚，重視健康教育等全方位的護(hù)理措施。護(hù)理得當(dāng)可減少造瘺口黏膜出血和造瘺口圍皮膚破損、糜爛感染等并發(fā)癥，為3～6月后的Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造良好條件。

1臨床資料

選取2013年1月～2016年2月行腸造瘺術(shù)后在我科接受新生兒造瘺口治療的46例患兒，其中男25例，女21例，年齡10～28d，體重1.8～3.2kg。中高位肛門閉鎖4例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎15例，腸梗阻并發(fā)腸壞死5例，腸閉鎖13例，長段型巨結(jié)腸9例；行結(jié)腸造瘺28例，空腸造瘺12例，回腸造瘺6例。

2護(hù)理方法

2.1體位及病情觀察 術(shù)后麻醉清醒前給予去枕平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，根據(jù)患兒病情選擇吸氧方式，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度變化，觀察患兒有無煩躁、抽搐、心率減慢、呼吸暫停等情況。全麻清醒后4～6 h可抬高床頭，肩下墊小軟毛巾保持呼吸道通暢。給予q2h翻身叩背，必要時(shí)配合霧化后叩背吸痰。予半臥位以減輕腹壁張力促進(jìn)引流，臀部下墊一軟枕防止身體下滑。保持引流管通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折，觀察腹脹情況有無改善。

2.2體溫管理 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大、加上術(shù)中腸管暴露等原因，患兒術(shù)后往往體溫不升，導(dǎo)致硬腫的發(fā)生率增高，因此，在設(shè)置暖箱溫度時(shí)不宜過高，一般設(shè)置箱溫高于實(shí)際體溫1℃，逐漸復(fù)溫以免引起肺出血等并發(fā)癥。并保持體溫恒定，促進(jìn)患兒康復(fù)。

2.3營養(yǎng)支持 術(shù)后禁食期間持續(xù)24h給予全靜脈營養(yǎng)液，經(jīng)家屬同意經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）以保證營養(yǎng)液順利輸入。準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入平衡，以滿足患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，并監(jiān)測血?dú)怆娊赓|(zhì)保持患兒酸堿平衡，防止電解質(zhì)紊亂。術(shù)后24h開放腸造瘺口，使大便及氣體排出順暢，術(shù)后3～5d可根據(jù)患兒病情遵醫(yī)囑試喂少量5%葡萄糖水，注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹。如無上述癥狀，1～2d后可遵醫(yī)囑選擇完全水解奶粉逐漸過渡至部分水解奶粉或母乳，因其滲透壓低所以更有助于患兒吸收。無嘔吐、腹脹及胃潴留后逐漸增加配方奶的濃度及奶量，如果吃完奶后有明顯腹脹、嘔吐、大便異常的情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做相應(yīng)處理。

2.4 疼痛管理 新生兒比成人有更多的皮膚神經(jīng)末梢，因而對(duì)疼痛有更強(qiáng)的敏感性。根據(jù) NIPS 評(píng)分，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，減輕患兒疼痛以及一些不良反應(yīng)，如保持病房環(huán)境安靜。護(hù)理操作、治療等集中進(jìn)行，患兒哭鬧躁動(dòng)時(shí)給予安慰奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，或適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛處理，減輕疼痛，促進(jìn)患兒康復(fù)。

2.5 造瘺口護(hù)理 觀察造瘺口腸管的血液循環(huán)，正常情況下呈紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，若造瘺口黏膜色澤暗紫或發(fā)黑、發(fā)白是腸管血運(yùn)障礙所致，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以盡早處理預(yù)防腸管壞死。此外，除了要觀察造瘺口腸管缺血壞死外還應(yīng)注意造口腸管是否由于術(shù)中止血不徹底而出血，出血多發(fā)生在術(shù)后24h～48h。造口水腫可導(dǎo)致便秘，故應(yīng)觀察大便情況，若從造口排出水樣物超過40ml/kg·d，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。術(shù)后待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放造瘺口，取造口側(cè)臥位，以防止造口流出物污染腹部切口的敷料，可用塑料薄膜隔開造口與腹壁切口以保護(hù)腹壁切口。由于造口沒有括約肌控制，患兒大便沒有規(guī)律性，造口會(huì)有許多胎糞及消化液流出，腸造口周圍皮膚容易受到腸液的浸蝕，容易導(dǎo)致周圍皮膚潮紅、糜爛。在護(hù)理時(shí)，應(yīng)用溫?zé)嵘睇}水擦拭造瘺口和周圍皮膚，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，以免擦破腸管出血或皮膚損傷。造口粉和皮膚保護(hù)膜屬于新型傷口敷料，造口粉噴灑于傷口，吸收傷口的滲出物后，可形成柔軟的凝膠，僅允許氧氣和水蒸氣通過，水分和各種微生物不能通透，從而在創(chuàng)面形成閉合性環(huán)境，維持創(chuàng)面適宜的濕度，促進(jìn)傷口愈合。造口袋是用于儲(chǔ)存人體排泄物，防漏膏用于填平造口周圍皮膚的瘢痕、皺褶或凹陷使其平整，防止排泄物滲漏?？蛇m當(dāng)延長造口袋或底盤的粘貼時(shí)間，故造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏為患兒提供一個(gè)以防為主的皮膚護(hù)理模式，不僅有效減少造瘺口周圍皮膚皮炎的發(fā)生，還減輕了患兒及家屬的身心痛苦。

新生兒皮膚嬌嫩，糞便及腸液對(duì)造瘺口周圍皮膚造成極大的刺激，反復(fù)粘貼造瘺袋及不正確的撕取造瘺袋對(duì)新生兒的皮膚來說是極大的傷害。因此，在使用造瘺袋的時(shí)候一定要掌握正確的方法，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，術(shù)后早期可隔日更換一次造瘺袋，以便觀察切口的愈合情況，切口愈合無感染情況可 3～5d更換一次造瘺袋即可，盡量避免頻繁的更換造瘺袋。更換造瘺袋時(shí)先準(zhǔn)備好用物，兩人操作。粘貼造瘺袋[4]前先安撫好患兒，使其保持安靜，充分暴露腸造瘺口便于操作，先用生理鹽水棉球清潔造瘺口及周圍皮膚，在近端造口上覆蓋一清潔紗布或棉球，以防隨時(shí)排出的腸液污染造口周圍皮膚。用造口測量尺測量出造口的直徑，根據(jù)測量的直徑大小正確裁剪造瘺袋的底盤底，造口袋底盤內(nèi)圈的裁剪以直徑大于造口1～2mm左右為宜。內(nèi)徑過小會(huì)影響造口血運(yùn)造成壞死，內(nèi)徑過大會(huì)造成造口袋粘貼不牢導(dǎo)致腸液滲漏。清潔完造口周圍皮膚待干后在造口周圍皮膚上撒適當(dāng)?shù)脑炜谧o(hù)膚粉，2～3min后用干棉簽將多余的護(hù)膚粉掃去，然后在造口周圍皮膚上涂康樂保的皮膚保護(hù)膜，30s后皮膚上形成一層保護(hù)膜，在造瘺口的根部涂一層防漏膏，然后將裁剪好的造口袋調(diào)整好開口位置由下至上粘貼于造口位置上，造口袋底盤的膠片需要緊貼于皮膚上，粘貼后并輕輕按壓造口袋底盤3～5min，使造口袋與皮膚粘貼的更加牢固。造口袋有配套的夾子，粘貼后直接用配套的夾子將造口袋開口處夾住即可。造口袋為單件式，袋內(nèi)排泄物過多時(shí)需要沖洗，沖洗時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)排泄物的量來掌握，沖洗液以溫生理鹽水或溫開水即可。沖洗時(shí)注意保暖，動(dòng)作輕柔，如果出現(xiàn)造口袋滲漏、松動(dòng)的現(xiàn)象及時(shí)更換造口袋。

3出院宣教

腸造瘺術(shù)是搶救生命的重要手段，但同時(shí)給患兒與家屬帶來生活及經(jīng)濟(jì)上的巨大壓力，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向患兒家屬講解造瘺的必要性及對(duì)于患兒遠(yuǎn)期康復(fù)的重要性，講解護(hù)理的難點(diǎn)及技巧，克服護(hù)理中遇到的恐懼心，使患兒家屬增強(qiáng)了對(duì)疾病的信心，造瘺口護(hù)理難度大，問題多，開始使用造瘺袋時(shí)，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)耐心地向家長示范造瘺袋的使用、更換方法及護(hù)理技巧并監(jiān)督家長親自操作，使其熟練掌握。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一