搶救1例自發(fā)性食管破裂的護(hù)理體會

摘要：自發(fā)性食管破裂是一種少見而嚴(yán)重的胸科急癥，是指在非直接外傷或異物損傷的情況下發(fā)生的食管全層破裂。最常見病因是劇烈嘔吐和急劇運動，尤其是暴飲暴食和飲酒后易發(fā)生，也稱為嘔吐性食管破裂[1]。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性；食管破裂；護(hù)理體會

自發(fā)性食管破裂的患者起病急，病情發(fā)展迅速，常易被誤診、漏診，病死率高達(dá)60%。我科于2012年1月收治1例自發(fā)性食管破裂患者，經(jīng)2個多月積極搶救與護(hù)理，最終治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，63歲，因胸悶、呼吸困難、嘔吐1d而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流手術(shù)后不見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我科?；颊哂酗嬀剖?。入院時患者神志清，精神不振，胸悶，呼吸困難，體溫38°，脈搏96次/min、呼吸28次/min、血壓100/70mmHg，帶胸腔閉式引流管一條，有褐色渾濁液引出。CT示左胸腔積液。經(jīng)口服美蘭及鋇餐檢查確診為食管破裂。立即采取禁食、行胃腸減壓、以后又陸續(xù)行胃造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù)、應(yīng)用抗生素、給予營養(yǎng)支持等一系列措施，于入院第62d經(jīng)食道造影檢查示裂口已愈合，3d后開始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過渡到軟飯、普食，最后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 自發(fā)性食管破裂患者發(fā)病急，病情重，患者與家屬對疾病的認(rèn)識不足，情緒難免出現(xiàn)急躁、焦慮，恐懼。所以要求醫(yī)務(wù)人員要安撫患者及家屬的情緒，耐心向患者及家屬解釋發(fā)病原因，治療措施及臨床護(hù)理，讓患者及家屬及時了解所患疾病的知識，配合臨床治療及護(hù)理，共同與疾病作斗爭。

2.2病情觀察 自發(fā)性食管破裂患者起病急，病情重，病情變化快，所以要嚴(yán)密觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。自發(fā)性食管破裂患者臨床表現(xiàn)無特異性，似胸腹急癥，易漏診與誤診，有文獻(xiàn)報道，自發(fā)性食管破裂的病死率與發(fā)病確診時間密切相關(guān)，及時確診是搶救成功的關(guān)鍵。密切注意體溫的變化，因患者多伴有高熱，如體溫>39°，應(yīng)立即行物理降溫，必要時通知醫(yī)生行藥物降溫。如有呼吸困難者，應(yīng)觀察缺氧癥狀有無改善，有無紫紺及血氧飽和度的變化。如出現(xiàn)紫紺、脈搏快、血壓下降、患者煩躁不安，應(yīng)警惕休克的發(fā)生，立即報告醫(yī)生配合搶救。做好危重患者護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

2.3管道護(hù)理 由于自發(fā)性食管破裂患者帶的管道較多，所以各種管道要做好標(biāo)識，妥善固定，以防脫落。護(hù)士應(yīng)對患者及家屬宣教留置導(dǎo)管的重要性，強調(diào)拔管的風(fēng)險，對煩躁不安的患者要做好肢體約束，尤其夜間。

2.3.1胃腸減壓能減少胃液返流對裂口的污染和刺激，要妥善固定，保持引流通暢，每日觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀。如引流量大于500ml/d，應(yīng)報告醫(yī)生處理。若為膽汁樣引流物，則為插管過深，應(yīng)輕拔胃管，使胃管末端恰好在胃體部。因患者禁水、禁食時間較長，病情較重，長期臥床，機體抵抗力下降，易引起細(xì)菌感染，所以要保持口腔清潔。常規(guī)口腔護(hù)理2次/d，指導(dǎo)患者經(jīng)常用淡鹽水漱口?？诖礁闪颜咄渴炗?。

2.3.2空腸造瘺管 一般于術(shù)后第3d開始自造瘺管注入營養(yǎng)液或流質(zhì)食物，每次注入前后要用生理鹽水沖洗管道，避免食物堵塞管腔，完畢用無菌紗布包好，別針妥善固定，避免脫出。食物要保持新鮮，防止被細(xì)菌污染。留管期間要注意預(yù)防各種并發(fā)癥。營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)，配置不合理，營養(yǎng)液污染或護(hù)理不當(dāng)都能引起各種并發(fā)癥。如：胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂等。注意觀察造瘺口周圍情況，保持清潔干燥，注意有無紅腫、破潰、疼痛等現(xiàn)象，如有情況及時報告醫(yī)生。

2.3.3胸腔閉式引流護(hù)理 患者病情穩(wěn)定后取半臥位，有利于胸內(nèi)積液、積氣的排除，促進(jìn)肺復(fù)張。水封瓶應(yīng)低于引流口60cm，引流管應(yīng)妥善固定，防止脫出。保持引流管各處密閉，無扭曲、受壓、脫落。保持引流通暢，自上而下擠壓引流管1次/h，防止堵塞。每日觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)，當(dāng)引流不暢時，應(yīng)查明原因及時報告醫(yī)生處理。每日觀察引流瓶內(nèi)水柱波動情況，水柱波動范圍4～6cm，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。每日在無菌操作下更換引流瓶內(nèi)生理鹽水。保持引流裝置無菌，防止感染。開始時每日用生理鹽水加慶大霉素沖洗胸腔。

2.3.4深靜脈置管護(hù)理 保持導(dǎo)管固定，通暢，防止脫出。注意輸液速度及量，防止過快，引起心衰。因患者身體比較弱，特別是老年人。每日更換無菌敷料，導(dǎo)管周圍每日用0﹒5%碘伏消毒液擦拭。每天輸液后用肝素溶液封管。

2.3.5尿管的護(hù)理 保持尿管通暢，加強會陰護(hù)理，定時更換尿袋，防止上行感染，每日記錄尿量。

2.4保持呼吸道通暢 患者因病情重，活動少，高熱脫水，術(shù)后切口疼痛不愿深呼吸和咳嗽，導(dǎo)致痰不易咳出，易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。故應(yīng)向患者解釋深呼吸和咳嗽的重要性，并教會患者做深呼吸和有效咳嗽的方法，病情穩(wěn)定后盡量取半臥位，每1～2h深呼吸、咳嗽一次，常規(guī)給予化痰藥霧化吸入，咳痰困難者可定時吸痰，每2h翻身扣背1次，肺部不張患者指導(dǎo)做吹氣球練習(xí)。

2.5營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是維系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施。由于患者食管缺乏漿膜層，故裂口愈合較慢[2]。再由于禁食禁水時間較長，加之高熱、感染，患者負(fù)氮平衡嚴(yán)重，不利于裂口的愈合。所以除靜脈營養(yǎng)外，還需腸道營養(yǎng)如能全力營養(yǎng)液、牛奶、粥、雞湯、肉湯、蔬菜汁、果汁等。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，安全、有效、價廉，而且有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。靜脈營養(yǎng)配置時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。輸入時要緩慢勻速，不能超過24h。營養(yǎng)液要保持新鮮，注意飲食的多樣性，給予高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。注入時速度不易過快，注入過程中要觀察患者有無惡心、嘔吐腹脹、腹瀉等情況，如有要及時查明原因，嚴(yán)重時暫停。

2.6出院指導(dǎo) 告知患者飲食上要少食多餐，避免油炸、辛辣、堅硬食物，6個月后進(jìn)普食，進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，禁煙酒，飯后不能馬上平臥，加強肺功能鍛煉，每日做深呼吸運動，注意保暖，定期復(fù)查，如有不適，及時就診。

3 體會

由于自發(fā)性食管破裂起病急，病情發(fā)展迅速，酷似某些胸腹急癥，很容易漏診誤診。有文獻(xiàn)報道，早期診斷，早期治療是治愈本病成功的關(guān)鍵[3]。食管造影檢查能確診本病，一旦確診，應(yīng)立即采取有效治療措施如：禁食禁水、胃腸減壓、胸腔閉式引流術(shù)、空腸造瘺術(shù)等。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，采用有效抗生素控制感染，加強營養(yǎng)，做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。建立患者良好的心態(tài)，嚴(yán)密的病情觀察，到位的精心護(hù)理，及時的正確治療是患者搶救成功的重要因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵令方，張毓德.食管外科學(xué)[M].石家莊河北科學(xué)出版社，1987：221-226.

[2]顏航群，張平平.自發(fā)性食管破裂并發(fā)液氣胸2例的搶救及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2001，7（2）：132-133.

[3]張林，王州，殷洪年.16例自發(fā)性食管破裂[J].中華胸心血管外科雜志，1997，13（4）：225.

編輯/蔡睿琳