骨折患者圍手術(shù)期張力性水泡的預(yù)防及護(hù)理分析

隨著社會(huì)發(fā)展的日趨加快，在人類的生產(chǎn)生活、工地建設(shè)、道路交通等領(lǐng)域發(fā)生的意外傷害越來越多，由此所造成的骨折病例也逐年增加。張力性水泡是臨床上一種較常見的閉合性骨折并發(fā)癥[1]，可能導(dǎo)致皮瓣壞死、感染。目前，國內(nèi)外研究表明對(duì)于張力性水泡圍手術(shù)期的處理仍然存在爭(zhēng)議[2]，使得無法規(guī)范相關(guān)護(hù)理措施。因此，為使醫(yī)護(hù)更好地協(xié)同工作而避免延長(zhǎng)骨折患者的住院時(shí)間、增加住院醫(yī)療費(fèi)用以及錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)將張力性水泡的定義、分型、好發(fā)部位、預(yù)防、處理措施綜述如下。

1 骨折后張力性水泡的定義及原因

創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)將骨折后張力性水泡定義為：骨折后由于局部組織損傷，皮下組織發(fā)生水腫，表皮和真皮層分離，出現(xiàn)的水泡。局部軟組織損傷嚴(yán)重，血管內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出增多，促使液化壞死產(chǎn)生的內(nèi)生水在表皮和真皮之間的薄弱處積聚，行外固定后，滲出液由受壓處移向無壓力的部位，引起張力性水泡[3]。另外，一些患者屬于過敏體質(zhì)，外周循環(huán)、代謝情況以及皮膚的抵抗力差、敷料包扎過緊等都可能是引起張力性水泡的誘因。

2 骨折后張力性水泡的分型

2.1按組織學(xué)特征分為充血型和無血型 由于損傷后真皮與表皮分離的程度不同，張力性水泡可分為充血和無血的兩個(gè)主要類型[4]。組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：兩種類型的水泡都是由于表皮和真皮層間組織連接發(fā)生了劈裂，無血型中的真皮層仍可見少量上皮細(xì)胞，而充血型水泡中完全沒有找到上皮細(xì)胞，但該兩型水泡的基床面活檢以及近水泡的皮膚活檢均表明真皮層基本上未受到損傷。水泡去皮后，無血型水泡表現(xiàn)為紅斑、無點(diǎn)狀出血；充血型水泡表現(xiàn)為明顯紅斑或基底蒼白，有點(diǎn)狀出血[5]。

2.2按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型 輕型為骨折2～3d后骨折部位肢體腫脹，皮膚顏色發(fā)暗或有紅斑，此后出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)透明皰疹，皮膚較薄，浸潤(rùn)較淺，破后有淡黃色液體滲出，疼痛較輕，時(shí)有灼癢感；重型則多發(fā)生在骨折固定7d后，局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現(xiàn)大面積的張力性水泡，破潰后有大量黃色液體滲出，浸潤(rùn)深者有血性液，甚至表面壞死，疼痛較重[6]。

3 骨折后張力性水泡的好發(fā)部位

骨折水泡通常出現(xiàn)在四肢\"皮包骨\"的部位，例如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部等。Uebbing等發(fā)現(xiàn)：1356例四肢骨折患者中，90例發(fā)生了骨折水泡，占6.6%，以肘部（肱骨遠(yuǎn)端骨折、肘關(guān)節(jié)脫位）、膝部（脛骨平臺(tái)骨折）、踝部（脛骨pilon骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟骨骨折）、脛骨干以及橈骨遠(yuǎn)端骨折為易發(fā)部位。

4 圍手術(shù)期張力性水泡的常規(guī)預(yù)防

4.1心理護(hù)理 正確宣教張力性水泡的相關(guān)知識(shí)包括骨折后張力性水泡的成因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護(hù)理措施等基本信息。消除患者在知識(shí)缺乏下對(duì)于病情變化的恐懼與緊張感，取得患者及家屬的理解，同時(shí)縮短患者病程，達(dá)到早日康復(fù)出院的目標(biāo)。

4.2密切觀察 臨床上，對(duì)于閉合性骨折的患者應(yīng)用小夾板或者石膏固定。但研究發(fā)現(xiàn)，部分部位外固定治療需要關(guān)節(jié)過度屈曲位固定，隨著肘關(guān)節(jié)屈曲度增加固定時(shí)，肘關(guān)節(jié)周圍容易形成張力性水泡。在實(shí)施外固定后，應(yīng)嚴(yán)格掌握固定的松緊度，密切觀察末梢血運(yùn)循環(huán)及固定部位周圍皮膚情況。

4.3預(yù)防過敏 過敏會(huì)減弱皮膚抵抗拉力的能力，從而誘發(fā)張力性水泡。圍手術(shù)期應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，重視主訴，針對(duì)過敏體質(zhì)者盡可能選用低過敏性敷料接觸皮膚，如大棉墊、綁帶等非致敏性敷料。

4.4抬高患肢 在臨床護(hù)理中，常利用患肢的血液及淋巴液回流，在一定程度上可減少張力性水泡發(fā)生的機(jī)會(huì)。早期抬高患肢（高于心臟水平）有助于簡(jiǎn)單有效地消腫。

4.5肢體鍛煉 加強(qiáng)骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及肌肉的等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)血液的回流，減輕肢體的腫脹程度。

4.6手法按壓 手法按壓有別于簡(jiǎn)單的按摩，如小腿按壓應(yīng)用外力作用，通過人工建立回流通路，以有效減輕腫脹。當(dāng)腫脹明顯時(shí)，筋膜內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，肌肉泵的作用消失，靜脈回流減少甚至停止，而動(dòng)脈壓力較高持續(xù)灌溉。此時(shí)，藥物與冷敷的效果又相對(duì)有限，就應(yīng)持續(xù)行下肢靜脈按壓，通過人工建立深靜脈-淺靜脈-下腔靜脈回流通路，將灌注動(dòng)脈血回流，進(jìn)一步來減輕腫脹。

4.7鹽水冰敷 冰敷在骨折治療中的運(yùn)用具有方法簡(jiǎn)便、療效快、療程短、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)。冰敷的消腫功效可有效減少張力性水泡的發(fā)生，為骨折治療贏得寶貴手術(shù)時(shí)機(jī)。有研究表明，采用鹽水冰袋冰敷患肢，柔軟舒適、取材容易，更加易于消毒。局部冰敷的效果與傷后應(yīng)用冷療的早晚有關(guān)，盡早運(yùn)用效果更佳。需要注意的是，冰敷時(shí)應(yīng)將冰袋使用干毛巾包裹，每隔1～2h觀察患肢的局部情況，避免局部?jī)鰝?，室?nèi)溫度較高時(shí)，應(yīng)每隔2h更換1次；室內(nèi)溫度較低時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間3～4h更換1次，避免冰袋漏水，造成2次污染。

4.8應(yīng)用特制貼膜 骨折后應(yīng)用一些特制貼膜，可創(chuàng)造閉合性環(huán)境，能有效保護(hù)神經(jīng)末梢免于暴露于空氣中，免受外界機(jī)械刺激隔離細(xì)菌，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。樊小鵬等研究證實(shí)，康惠爾水膠體所形成的低氧張力，可有效促進(jìn)局部微循環(huán)、表面光滑，同時(shí)，減少了皮膚表面的摩擦力和剪切力，兼具保溫作用，有利于細(xì)胞的代謝。另外，潰瘍貼也可有效對(duì)抗傷口的牽拉和機(jī)械刺激，防止患者因活動(dòng)所致的皮膚表面機(jī)械性牽拉，從而減輕患者的疼痛。

4.9儀器預(yù)防

4.9.1應(yīng)用骨創(chuàng)傷儀 李同生等研究表明，骨創(chuàng)傷治療儀是一種可有效消除炎癥、止痛的醫(yī)療設(shè)備。骨創(chuàng)傷儀可至患者患處深部，在骨折端產(chǎn)生一種有效的電流，使得骨組織的生長(zhǎng)能力增強(qiáng)，鈣鹽沉積和膠原合成加速，從而促進(jìn)骨骼愈合，增強(qiáng)血管擴(kuò)張。

4.9.2 應(yīng)用充氣波治療儀 劉桂舫等研究比較發(fā)現(xiàn)，充氣波治療儀可對(duì)肢體反復(fù)進(jìn)行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液循環(huán)，按摩速率與人體血流速率相近使得患者感覺更為舒適，其舒適度為100%。其作用機(jī)理是在設(shè)定的治療壓力下，氣囊從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，由其擠壓方向，與人體血液流動(dòng)方向保持一致，而產(chǎn)生有效的生于理性機(jī)械引流效應(yīng)，加快肢體血液流速，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流，加速組織水腫消退。因此，充氣波治療儀作為一種有效減輕骨折患者肢體腫脹的醫(yī)療儀器，值得臨床廣泛使用。

5 張力性水泡形成后的處理措施

5.1藥物療法

5.1.1靜脈給藥 臨床上多運(yùn)用20%甘露醇、β-七葉皂甙鈉、利尿劑和骨肽注射液等靜脈給藥途徑來改善血液循環(huán)及消腫，從而預(yù)防張力性水泡。其中尤以每日兩次靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇250ml多見。在使用過程中，護(hù)理人員因密切監(jiān)測(cè)和觀察患者的意識(shí)、脈搏、血壓、呼吸、尿量、顏色四肢皮膚的溫度，及時(shí)判斷有無休克是護(hù)理的重點(diǎn)。

5.1.2西藥濕敷 骨折后發(fā)生張力水泡由于其局部張力大，患肢會(huì)有明顯脹痛，為保護(hù)了創(chuàng)面、避免感染，濕敷患處可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一般情況，濕敷2～3d后，根據(jù)水皰萎縮情況，清除壞死皰皮至周圍正常組織；嚴(yán)重者經(jīng)過3～7d換藥治療，上皮組織覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)口愈合。臨床上常結(jié)合針對(duì)性藥物濕敷，例如濕潤(rùn)燒傷膏外敷、聚維酮碘濕敷等以達(dá)到局限炎癥，抗炎消腫的功效。

5.1.3中藥外敷 相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)，中藥外敷療效確切，能有效縮短手術(shù)等待時(shí)間及減少手術(shù)切口感染機(jī)會(huì)，對(duì)于其他原因（如燙傷、壓傷、膠布過敏）所致水泡和潰瘍創(chuàng)面都可適用。比較常見的中藥膏有紫連膏、沖和膏、消腫止痛膏等，紫連膏具有清熱解毒，涼血祛安，活血止血；沖和膏可顯著減緩炎性反應(yīng)程度并最終解除疼痛；消腫止痛膏具有改善血液的動(dòng)力學(xué)、組織器官的供血供氧，降低毛細(xì)血管通透性等功效。

5.2物理療法

5.2.1抽取泡液和VSD應(yīng)用 水泡直徑大于1cm以上時(shí)，可用5ml的注射器在水泡的最低部位穿刺抽液，抽液后用棉簽輕輕擠壓，使表皮貼緊，防止感染。若出現(xiàn)滲出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理；若引流不暢，抽取生理鹽水10～20ml沖洗管道。

5.2.2局部烤燈 若骨折患者患肢局部腫脹嚴(yán)重，滲出液較多，可采取局部烤燈可促進(jìn)水泡表面干燥，從而縮短病程。護(hù)理時(shí)需注意烤燈與患處的距離（30～40cm）及時(shí)間（20min），以防灼傷。

5.2.3微波治療 微波治療張力性水泡具有消腫時(shí)間快、操作便捷、療效好、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)。微波治療時(shí)，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：避開金屬物，以免造成儀器的損壞，或造成燙傷。功率范圍應(yīng)控制在25～30W，以患者感到溫?zé)崾孢m為準(zhǔn)。對(duì)準(zhǔn)水泡部位并保持15cm的距離，1～2次/d，15～20min/次。

目前，臨床上對(duì)于張力性水泡預(yù)防與處理主要多基于密切觀察、冰敷冷療、口服藥物、抽取泡液等傳統(tǒng)治療。實(shí)際的護(hù)理過程中，如何在短時(shí)間內(nèi)有效預(yù)防張力性水泡是目前主要的問題。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在處理過程中的溝通交流，利用多種途徑改善傳統(tǒng)護(hù)理流程，從而制定出更優(yōu)的護(hù)理方案，最終幫助患者減輕疼痛、改善疾病的預(yù)后，提高患者滿意度。

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編輯/蔡睿琳