在社區(qū)開展老年病管理的實踐與研究

摘要：通過總結近年在社區(qū)進行老年病管理中的一些方法和理念，探索按照全科醫(yī)學理念，重視整體診療思路，開展老年病管理實踐的優(yōu)勢，提升老年人實施疾病管理和健康管理的做法，更好的服務于老齡化社會。

關鍵詞：老年病；全科醫(yī)學；疾病管理

自美國Nascher醫(yī)生1909年提出老年病學的概念及1914年第一部老年病學專著《老年病學》出版一個世紀以來，歐美部分國家老年醫(yī)學專家的臨床和科研工作使老年病學得以不斷地完善和發(fā)展，目前在老年病的管理理論和實踐中均取得了長足進展，近些年我們結合相關理論在社區(qū)開展了一系列老年病管理的實踐活動，對一些具體問題結合國情實際進行了一些必要的探索。迄今已經取得了一些心得體會和收獲，提出來與大家共同探究。

1 老年病管理的重要性

我國作為人口大國正處在老齡人口快速增長階段。數據顯示，2013年我國≥60歲人群占總人口的13.6%，預計到2020年，這一數字將達到2.48億[1]。衛(wèi)生部調查表明，老年人慢性病患病率為76%～89%，明顯高于中青年（23.7%）；60%～70%的老年人患有2～3種慢性病，患慢性病的老人中，46%有運動功能障礙，17%生活不能自理[2]，且≥60歲老年人慢性病患病率和致殘率是總人口的3.2倍和3.6 倍[3]。國家將就其投入大量的衛(wèi)生資源。而適應人口老齡化趨勢，對老年病患者進行科學合理的管理已成為各個醫(yī)院及政府社會迫切需要解決的問題。

在人口老齡化日益明顯的今天，我國老年病學盡管起步較晚，但因其重要性和特殊性，不僅在院校教學內容及形式上已經歷了飛躍，在醫(yī)院的管理實踐中也要與時俱進，筆者結合近些年來的老年病管理經驗，對將全科醫(yī)學理念引入老年病管理過程中的優(yōu)勢進行探究。

2 老年病管理的復雜及特殊性

2.1老年病疾病譜復雜 老年患者有其特殊的臨床特點，導致疾病譜復雜：多種疾病集于一身或同一臟器有不同性質的多種病變，易誘發(fā)多器官功能衰竭[4]；患者體質差，反復住院，藥物敏感性降低，臨床上廣泛應用侵襲性的診治手段，易誘發(fā)醫(yī)院內感染；心血管、呼吸、消化、神經系統(tǒng)及惡性腫瘤患病率較高；25%患者常常合并精神心理問題，需要更多的關心與照顧。

2.2老年病管理涉及預防、醫(yī)療、康復的全程 機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中復雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題。所以老年病的管理不僅是治療疾病，更多涉及到預防保健，以及適時的進行疾病風險預測；對各種急性病的治療及急性期后的康復；對各種慢性病的管理等不同的具體工作。最終的目的是力求做到“老而不病、病而不殘”和“殘而不廢”[5]。

2.3老年病管理涉及生物、社會、心理各個方面 隨著生物醫(yī)學模式的轉變，人們逐漸認識到人的健康是軀體功能、精神心理、社會行為和環(huán)境的完美組合。由于老年人自身體質下降、精神心理調節(jié)能力降低、社會適應能力減退而不能及時適應比較劇烈的環(huán)境變化[6]，任何一種不良的刺激因素都可導致老年人發(fā)生疾病。因此在處理老年疾病時必須要將其置身于生物、社會、心理的各個層面綜合考慮。

3 將全科醫(yī)學理念引入老年病管理實踐的優(yōu)勢

20世紀80年代末我國開始引入全科醫(yī)學概念，1999年衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學教育工作會議的召開，標志著我國全科醫(yī)學教育工作全面啟動，進入規(guī)范化發(fā)展階段。全科醫(yī)學強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧[7]，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機結合，將個體保健與群體、社區(qū)、保健融為一體，通過生理-心理-社會醫(yī)療模式對人的身、心、靈進行全面照護。而這種醫(yī)療模式、醫(yī)學理念可以更好的適應老年病的特殊性。所以在近些年的老年病管理中我們依據全科醫(yī)學模式不斷滲透整體管理理念。

3.1重視整體醫(yī)學診療思維 在老年病的管理中強調以人為中心的整體觀念，全科醫(yī)學以患者為中心的醫(yī)療模式，包括六大要素，具體理解就是關心患者的疾病和不舒服的感受，同時深入了解患者基本資料，就治療計劃尋找醫(yī)生和患者共同的立場，在診療過程中滲透預防保健和健康促進的觀念，注重加強醫(yī)患關系，最終為患者提供實際可行的治療[8]。以老年高血壓患者的管理為例，在管理中要區(qū)分不同的時機和場合讓患者及相關管理人員逐漸明白高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法等問題的相關內容。最終達到以人群老年高血壓患者為中心，使得社區(qū)醫(yī)生從癥狀學及健康管理角度學會如何篩查老年高血壓，主管醫(yī)生要把握老年高血壓不同于年輕人的臨床特點，能全面評估老年人的高血壓靶器官損害及并發(fā)癥、合并癥，有無合并精神心理問題，進一步結合患者具體情況，在與患者及家人充分溝通協(xié)商的基礎上，提供患者能夠承擔并長期服用的適合病情及經濟收入的治療方案，最大程度地提高治療的依從性。對于高血壓造成靶器官損害腦卒中等疾病，在急性期治療后如何進行康復治療，包括肢體功能的恢復和心理狀態(tài)的恢復，在整個診療過程中不斷傳授給患者及家人正確的生活方式及保健常識。真正使參與管理者理解疾病的預防、治療、康復，對疾病的認識達到分子學的深度、對患者的認識達到社會學的廣度、對診療方案的抉擇充分考慮患者的背景，真正實現(xiàn)以患者為中心。

3.2對老年人實施疾病管理的同時注重加強健康管理 老年病學是老年學和醫(yī)學的分支，研究范圍是與老年人疾病相關的臨床醫(yī)學、康復治療學、社會心理學和預防醫(yī)學，目的是健康促進、預防疾病、早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病、維持不治之癥和殘疾患者的最大自主獨立性，使其能夠回歸社會和家庭、全面關懷和支持臨終患者。所以，要求老年病學管理者在對老年人實行疾病管理的同時注重加強健康管理。疾病管理是以某種老年病為基礎，協(xié)調醫(yī)療、保健、康復和與患者溝通的系統(tǒng)，包含患病高危人群的識別、基于循證醫(yī)學的醫(yī)療指導、患者管理、過程和結果的預測和管理，以及定期的報告和反饋。通過老年病相關知識的學習有組織地、主動地、多種途徑和方法地為老年人群中的患有某種特定疾病的患者提供衛(wèi)生保健服務。但這只能是“病而不殘，殘而不廢”。要做到“老而不病”還需要進行健康管理。健康管理是對老年人個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程?？梢酝ㄟ^老年病管理者走出病房，走向社區(qū)的醫(yī)療活動，通過健康講座、社區(qū)調查、疾病義診等社會公益活動來實現(xiàn)。

3.3全面理解臨終關懷 全科醫(yī)學理念體現(xiàn)為對人提供全程的醫(yī)療服務，包括“平安出生，快樂成長，健康生活，舒適離去”[9]。后兩項是老年病所涉及的領域。通過疾病管理和健康管理，力爭老年人達到“健康生活”，但是所有人都不能回避死亡，對老年人更是如此。老年病學其中目的之一就是更好的支持臨終患者。臨終關懷的概念在發(fā)達國家已經很成熟。由于我們國家特定的社會文化背景、經濟發(fā)展狀況及醫(yī)療資源的相對不足，導致臨終關懷在老年病管理中沒有得到足夠的重視。我們可結合不同民族的風俗習慣通過圖片、視頻等方式介紹安養(yǎng)院、安寧緩和病房的患者生活、醫(yī)療照護情況，傳授臨終關懷的服務理念，達到尊重人、尊重生命、尊重生命的質量目的，幫助老年患者正視并接受死亡，\"舒適離去\"。

參考文獻：

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編輯/羅茗柯