遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的病因分析

摘要：目的 探討尺神經(jīng)炎的發(fā)病原因。方法 對(duì)45例尺神經(jīng)炎患者的臨床資料、術(shù)中所見(jiàn)，以及其中25例患者術(shù)前肌電圖檢查的結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 35例患者有肘管弓狀韌帶的肥厚卡壓磨損尺神經(jīng)致炎性病變；術(shù)前肌電圖檢查25例患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。45例尺神經(jīng)炎患者，繼發(fā)肘部創(chuàng)傷15例，慢性勞損15例，骨關(guān)節(jié)炎10例，占位病變5例。結(jié)論 肘部的創(chuàng)傷及慢性勞損可以導(dǎo)致肘管弓狀韌帶肥厚引起尺神經(jīng)卡壓磨損，這是最常見(jiàn)的病因；其他病因包括骨關(guān)節(jié)炎，占位病變；尺神經(jīng)卡壓、磨損，出現(xiàn)慢性缺血缺氧，導(dǎo)致尺神經(jīng)炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：遲發(fā)性；尺神經(jīng)炎；弓狀韌帶

遲發(fā)性尺神經(jīng)炎是各種原因造成肘管部尺神經(jīng)受卡壓所引起的，以進(jìn)行性手內(nèi)在肌萎縮無(wú)力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群。臨床上較常見(jiàn)，其發(fā)病率高。現(xiàn)對(duì)我院自2013～2015年收治的45例遲發(fā)性尺神經(jīng)炎進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例45例，其中男性30例，女性15例；年齡30～68歲，平均52歲；病程2個(gè)月～4年，平均1年；單純右側(cè)病變25例，單純左側(cè)病變20例，25例術(shù)前肌電圖（Electromyogram，簡(jiǎn)稱(chēng)EMG）檢查，在小魚(yú)際肌腹位置置入表面電極，以作為記錄電極。對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行測(cè)定（手腕至肘下、肘下至肘上、肘上至腋窩），另外對(duì)潛伏期及誘發(fā)電位波幅進(jìn)行測(cè)定。

1.2方法 上述患者均實(shí)施手術(shù)治療，治療過(guò)程中，患者取仰臥位，實(shí)施臂叢麻醉。以患肘內(nèi)側(cè)構(gòu)建縱向切口。將肘管切開(kāi)，并讓尺神經(jīng)外膜松解，起到減壓效果。若患者皮下脂肪厚度較大，則進(jìn)行皮下前移術(shù)；若患者皮下脂肪較薄，則進(jìn)行肌下前移術(shù)。術(shù)后石膏托固定3 w。

2 結(jié)果

本組45個(gè)病例中繼發(fā)肘部創(chuàng)傷15例，慢性勞損15例，骨關(guān)節(jié)炎10例，占位病變5例。在繼發(fā)肘部創(chuàng)傷的15個(gè)病例中，肱骨髁上骨折10例，肱骨內(nèi)上髁骨折5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：35例肘管弓狀韌帶肥厚增生，5例發(fā)現(xiàn)在肘管內(nèi)有占位病變：腱鞘囊腫3例，骨軟骨瘤1例，脂肪血管瘤1例。25例術(shù)前肌電圖檢查均發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)病變部位傳導(dǎo)速度減慢。

3 討論

3.1肘管及尺神經(jīng)的解剖 肘關(guān)節(jié)后方存在肘管，該管屬于骨性-纖維管道，整體呈橢圓形，管腔為漏斗性，并呈現(xiàn)為\"尖朝下\"。此管通有尺側(cè)返動(dòng)靜脈、尺側(cè)副動(dòng)靜脈，另外還包含了尺神經(jīng)[1]。管內(nèi)由少量脂肪組織所填充，管前壁包括尺骨鷹嘴、冠突內(nèi)側(cè)緣、肱骨滑車(chē)，另外還有尺側(cè)副韌帶及肘關(guān)節(jié)囊。尺側(cè)腕屈肌尺骨頭則位于外側(cè)壁。尺側(cè)腕屈肌肱骨頭位于內(nèi)側(cè)壁，且內(nèi)側(cè)壁含有肱骨內(nèi)上髁肱骨頭。后壁即頂由腱膜弓構(gòu)成（位于尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間）。此結(jié)構(gòu)被稱(chēng)為Osborne's韌帶，又被稱(chēng)為三角弓狀韌帶。肱骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)、尺側(cè)副韌帶起點(diǎn)、尺骨鷹嘴頂點(diǎn)與冠突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)構(gòu)成了肘管上口。下口結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，分別由尺側(cè)腕屈肌、尺側(cè)副韌帶及指淺屈肌止點(diǎn)所構(gòu)成。尺側(cè)上、下副動(dòng)脈及尺側(cè)返動(dòng)脈發(fā)揮了營(yíng)養(yǎng)血管的作用，并。另外，尺神經(jīng)于尺神經(jīng)溝處會(huì)產(chǎn)生1個(gè)肘關(guān)節(jié)支及1～2個(gè)尺側(cè)腕屈肌肌支，其末端可對(duì)手內(nèi)在肌產(chǎn)生支配作用，同時(shí)可對(duì)小魚(yú)際肌也產(chǎn)生支配作用。上述血管動(dòng)脈具有良好的吻合性，并構(gòu)建成了血管網(wǎng)絡(luò)，為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)提供了有效支持。因此，在進(jìn)行尺神經(jīng)前移術(shù)過(guò)程中需要對(duì)上述血管結(jié)構(gòu)清晰把握，并予以重點(diǎn)保護(hù)。肘關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)時(shí)，肘管容積將達(dá)到最大狀態(tài)，此時(shí)尺神經(jīng)松弛度有所上升。此時(shí)，可拉長(zhǎng)尺神經(jīng)與屈肘時(shí)肘管，讓尺側(cè)副韌帶后束部分與斜束部分（又稱(chēng)為Cooper'sligament）暴露出，尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁距離會(huì)有所上升。與此同時(shí)，肘管深度有所降低，并導(dǎo)致肘管容積降低。上述情況會(huì)造成內(nèi)部壓力及神經(jīng)內(nèi)壓顯著上升。若肘關(guān)節(jié)屈肘角度為135°～150°，肘管容積下降幅度將超過(guò)50%，并且肘管內(nèi)壓力高達(dá)13.3 Kpa（上升4.2 Kpa）。尺神經(jīng)伸長(zhǎng)幅度為10%左右。神經(jīng)內(nèi)壓會(huì)顯著提升，其上升幅度可達(dá)500%。若尺神經(jīng)拉伸幅度超過(guò)8%時(shí)，神經(jīng)內(nèi)壓將維持在30 mmHg之上。長(zhǎng)時(shí)間維持高神經(jīng)內(nèi)壓，會(huì)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至引發(fā)病理變化。屈肘期間，弓狀韌帶也將處于繃緊狀態(tài)。相關(guān)研究表明[2]，肘關(guān)節(jié)屈曲每提升45°，尺側(cè)腕屈肌兩頭間距離增幅會(huì)超過(guò)5 mm。若屈肘超過(guò)135°時(shí)，弓狀韌帶拉長(zhǎng)幅度將超過(guò)40%。此時(shí)營(yíng)養(yǎng)血管與尺神經(jīng)會(huì)受到直接影響，弓狀韌帶近端銳利部分可能會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)血管及營(yíng)養(yǎng)血管帶來(lái)?yè)p傷。

3.2肘管綜合征的病因 受到各類(lèi)解剖因素影響，并且在病理因素作用下，會(huì)讓尺神經(jīng)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)機(jī)械性磨損，并出現(xiàn)機(jī)械性卡壓。另外，受到這些因素影響，可能會(huì)引發(fā)慢性缺血、缺氧。

3.2.1局部創(chuàng)傷和勞損是最常見(jiàn)的發(fā)病原因 局部創(chuàng)傷和勞損致病因素較為復(fù)雜，多由血腫機(jī)化、神經(jīng)黏連、組織水腫等病理變化造成。這些病理變化會(huì)對(duì)肘管產(chǎn)生負(fù)面作用，使其狹窄程度上升，并對(duì)磨損尺神經(jīng)產(chǎn)生磨損作用。本研究中30例患者，其創(chuàng)傷因素與勞損因素主要包括以下方面：①職業(yè)勞損，長(zhǎng)期進(jìn)行體力勞動(dòng)出現(xiàn)疲勞、長(zhǎng)期伏案工作所致。②睡眠姿勢(shì)不正確，導(dǎo)致肘部受到長(zhǎng)期性壓迫。③存在肱骨內(nèi)上髁骨折及肱骨髁上骨折移位情況。

3.2.2骨關(guān)節(jié)炎 本組病例中有10例是繼發(fā)于肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2.3占位病變 包括骨、關(guān)節(jié)及軟組織腫瘤和腫瘤樣病變。本組病例有5例。

3.3臨床表現(xiàn)和診斷 多見(jiàn)于成年人，本組30～68歲，平均52歲，男性多于女性?；颊邥?huì)出現(xiàn)半指刺痛感及遲鈍感，并且會(huì)表現(xiàn)出手尺側(cè)緣麻木。同時(shí)，小魚(yú)際肌會(huì)出現(xiàn)麻痹，甚至存在一定萎縮，有乏力感。在進(jìn)行前臂旋前、屈肘、屈腕等動(dòng)作時(shí)，以上癥狀會(huì)一定程度加重。體檢時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者握力出現(xiàn)一定程度下降。當(dāng)尺神經(jīng)病變加重時(shí)，Tinel癥狀會(huì)變得愈為顯著。若病情較為嚴(yán)重，患者可能會(huì)出現(xiàn)畸形，呈現(xiàn)出“爪形手”。除尺神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)損傷外，患者肘后內(nèi)側(cè)也會(huì)發(fā)生病變，表現(xiàn)出腫脹、壓痛，還可能出現(xiàn)腫塊或硬結(jié)。相關(guān)研究表明，對(duì)患者實(shí)施術(shù)前肌電圖檢查可對(duì)肘管綜合征進(jìn)行早期判定。上世紀(jì)50年代，Simpson等采取電生理方法對(duì)肘管綜合征進(jìn)行診斷；Kincaid等采取神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV對(duì)肘管綜合征進(jìn)行診斷，同時(shí)制定了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NVC<50 m/s）。另外，部分學(xué)者認(rèn)為病癥早期傳導(dǎo)阻滯和脫髓鞘是由卡壓所致，造成神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，并對(duì)正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)帶來(lái)了影響。本研究中，對(duì)25例患者實(shí)施了術(shù)前肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)其中24例患者出現(xiàn)了NCV降低，且潛伏期與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)波幅也受到了不同程度的影響。通過(guò)神經(jīng)電生理檢查可對(duì)癥狀不明顯的患者進(jìn)行有效診斷，并能夠減少漏診和誤診的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[2]沈尊理，沈華，侯明鐘，等.肘管綜合征尺神經(jīng)皮下前置術(shù)療效回顧性分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（19）：1453-1455.

編輯/羅茗柯