總結(jié)肝膽管結(jié)石病外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)

摘要：總結(jié)肝膽管結(jié)石病外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討最佳治療方法?；仡櫡治?0例肝膽內(nèi)管結(jié)石病患者手術(shù)治療的臨床資料。術(shù)后有50例獲得6個(gè)月～2年隨訪，其中優(yōu)30例，良15例，差5例，優(yōu)良率90%，術(shù)后殘余結(jié)石7例（14%），經(jīng)術(shù)后膽道鏡結(jié)合液電碎石治愈5例，再次手術(shù)2例，膽瘺1例，傷口感染2例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。對(duì)病情作出正確判斷，選擇合理的手術(shù)方式，是提高肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肝膽管結(jié)石；手術(shù)治療；療效

肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，其可單獨(dú)存在，也可與肝外膽管結(jié)石并存。肝膽管結(jié)石常伴有不同程度的膽管系統(tǒng)和肝細(xì)胞損傷，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石，由于肝膽管結(jié)石時(shí)肝臟及膽道病變的復(fù)雜性和廣泛性，手術(shù)治療難度大，術(shù)后殘石率和膽管炎發(fā)生率較高。近年來，肝膽管結(jié)石外科手術(shù)療效已有明顯提高，肝切除術(shù)成為當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法。由于外科技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)器械的更新及內(nèi)鏡外科的發(fā)展，使肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療療效有所提高。由于解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對(duì)肝臟乃至對(duì)全身損害大，臨床實(shí)踐表明，肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式。對(duì)于累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達(dá)到治療目的[2-3]。為進(jìn)一步總結(jié)外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)，尋找治療肝膽管結(jié)石的最佳方法，本文總結(jié)2年間50例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病，就有關(guān)治療體會(huì)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～2014年1月肝膽管結(jié)石患者50例，其中男32例，女18例；年齡18～65歲，平均39歲；病程3個(gè)月～30年，本次發(fā)病距入院時(shí)間2～15 d，平均7 d。

1.2結(jié)石分布 肝內(nèi)膽管結(jié)石分布累及左葉者18例，右葉28例，尾狀葉4例；累及左右肝葉者39例，其中以肝左外葉和右后葉均有結(jié)石者最多。

1.3合并癥 肝內(nèi)膽管狹窄24例，結(jié)石所在區(qū)域肝局部纖維化和萎縮37例，右后葉明顯萎縮致第一肝門向右后方向轉(zhuǎn)位4例，膽囊結(jié)石16例，膽總管結(jié)石27例。

1.4肝切除方式 2處肝切除33例，3處肝切除14例。肝葉切除中局部楔形切除25處，規(guī)則性肝段切除31處，規(guī)則性肝葉切除33處，半肝切除6處；全部病例的手術(shù)方式以肝左外葉切除聯(lián)合右肝局部楔形或肝段切除最多。

1.5附加手術(shù) 膽囊切除35例，膽總管切開探查或取石44例，膽道T管引流44例，原膽腸吻合口保留5例，拆除+重吻合7例，拆除+膽道重建3例。

1.6療效判斷 優(yōu)：手術(shù)治療與殘余結(jié)石治療結(jié)束后，患者無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀；差：仍有上述癥狀發(fā)作；良：介于優(yōu)與差之間。

2 結(jié)果

術(shù)后有50例獲得6個(gè)月～2年隨訪，其中優(yōu)30例，良15例，差5例，優(yōu)良率90%，術(shù)后殘余結(jié)石7例（14%），經(jīng)術(shù)后膽道鏡結(jié)合液電碎石治愈5例，再次手術(shù)2例，膽瘺1例，傷口感染2例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

3 討論

目前認(rèn)為，肝膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫或膽管癌。這一病理改變貫穿于肝膽管結(jié)石病病理演變的全過程，與肝膽管結(jié)石和狹窄的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結(jié)石病病理改變的程度、范圍和結(jié)局的核心因素，是外科治療中的關(guān)鍵所在。肝膽管結(jié)石病在結(jié)石性膽道病中占有較高的發(fā)病率。由于所處解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對(duì)肝臟乃至對(duì)全身損害大，給臨床上帶來了兩個(gè)有別于腹內(nèi)其他外科病的突出問題，接受手術(shù)治療的部分患者在入院時(shí)就存在化膿性膽管炎、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，是非腫瘤性膽道疾病死亡的關(guān)鍵性因素；很多患者出現(xiàn)術(shù)后殘留結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)治療。如何有效的降低肝膽管結(jié)石病的高并發(fā)癥、高復(fù)發(fā)率及外科治療中的再手術(shù)率是目前外科工作的基本出發(fā)點(diǎn)和著眼點(diǎn)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結(jié)石病病理改變的程度、范圍和結(jié)局的核心因素，是外科治療中的關(guān)鍵所在。梗阻若不解除，感染會(huì)日益加重，并造成一系列繼發(fā)性器質(zhì)性病變。這些并發(fā)癥說明了肝膽管結(jié)石病的嚴(yán)重危害性，以及進(jìn)行早期治療的迫切性和必要性。

肝膽管結(jié)石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是應(yīng)盡量清除病灶，取盡結(jié)石，解除膽管狹窄，并建立通暢的膽道引流，才能有效防止膽石復(fù)發(fā)[4-5]。治療中應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、肝膽管狹窄的程度和部位、肝臟病理改變程度及患者全身情況來選擇合理的手術(shù)方式[6]。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留膽道生理通道[7]。在病變嚴(yán)重的情況下，重建膽道通道的效果亦不容否定[8]。

近年來，肝膽管結(jié)石外科手術(shù)療效已有明顯提高，肝切除術(shù)成為當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法。但有時(shí)因結(jié)石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲(chǔ)備功能的限制及技術(shù)上難度大等因素，使其術(shù)后仍可能面臨殘留病變、結(jié)石復(fù)發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術(shù)等諸多問題。當(dāng)前，隨著精準(zhǔn)肝切除理念和技術(shù)在肝膽外科的廣泛應(yīng)用，必將會(huì)進(jìn)一步提高肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的有效性、改善預(yù)后和生活質(zhì)量[9]。

綜上所述，肝膽管結(jié)石病具有很強(qiáng)的個(gè)體化特點(diǎn)，其外科治療手段應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)的原則，以\"去除病灶、解除梗阻、通暢引流\"為目的，運(yùn)用最新、最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)每位患者的病情作出正確的判斷，采取最適宜和最安全有效的個(gè)體化外科治療手段。此外，肝葉段切除術(shù)對(duì)大部分肝膽管結(jié)石患者可取得良好的效果，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生、結(jié)石的殘留以及復(fù)發(fā)率，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要方法。

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編輯/羅茗柯