交通事故中脊柱損傷傷病關系分析的探討

摘要：隨著科技的飛速發(fā)展，汽車已成為人們生活中不可或缺的一部分，交通工具的劇增必然導致交通事故的發(fā)生率有所上升。越來越多的傷者需通過司法鑒定維護自身的權益。在法醫(yī)司法鑒定過程中，經常會遇到患有自身疾病的人在交通事故中受傷，在處理這類問題的時候，最棘手的便是關于傷病關系的分析。鑒定人理解不一，鑒定意見差距很大，是重新鑒定乃至投訴頻發(fā)的重要原因。通過2例脊柱損傷案例的分析，依據司法鑒定工作的實踐經驗，運用臨床醫(yī)學理論知識，結合臨床法醫(yī)學、脊柱解剖學、生理學、病理生理學特點，共同探討關于此類案件的分析思路，提高鑒定意見的客觀性與公信力。

關鍵詞：脊柱；疾?。唤煌ㄊ鹿?；傷病關系；參與度

1 臨床資料

1.1案例1 案情：2014年08月28日盧某（男，55歲）在交通事故中受傷。

病歷摘要：主訴：車禍傷致頸部疼痛伴四肢乏力、左側肢體麻木8h。脊柱外科骨科情況：頸椎生理曲度差，C3-7椎旁、棘突壓痛，頸椎活動度受限。臂叢神經牽拉試驗（-），雙下肢直腿抬高試驗（-）。手術記錄：在全麻下行\(zhòng)"頸前路C4/5、C5/6椎間盤摘除、椎間LDR融合術\"。出院診斷：①頸脊髓損傷并不全癱；②C4/5、C5/6椎間盤突出。

法醫(yī)檢查：被鑒定人盧某步入檢室，神清，應答切題，查體合作。頸部右側見一橫形瘢痕，頸部活動受限，四肢肌力尚可。頸部活動度測量：前屈：40°（正常45°）、后伸：40°（正常45°）、左側屈：15°（正常45°）、右側屈：20°（正常45°）、左旋：45°（正常60°）、右旋：50°（正常60°）。訴：頸部不適。

MR片示：①胸3椎體中上份骨髓水腫，頸4及胸2椎體輕微骨髓水腫；②頸3/4-頸6/7椎間盤變性、突出，以頸4/5及頸5/6椎間盤突出較重；③頸4～7椎體輕度失穩(wěn)；④頸椎退行性變；⑤頸4/5-頸6/7椎間隙水平椎管狹窄。

鑒定意見：損傷主要由自身疾病形成，交通事故為次要作用[1]，事故參與度為16%～44%。

分析：被鑒定人盧某因交通事故受傷倒地，傷后覺頸部疼痛明顯，四肢乏力，左側肢麻木不適，C3-7椎突、棘突壓痛， MR片示：頸4椎體輕微骨髓水腫，頸3/4-頸6/7椎間盤變性、突出，以頸4/5及頸5/6椎間盤突出較重，頸4/5-頸6/7椎間隙水平椎管狹窄，其\"頸脊髓損傷并不全癱，C4/5、C5/6椎間盤突出\"的診斷成立；椎間盤退行性變是導致椎間盤突出的最根本的原因。急性損傷或慢性勞損是椎間盤變性的主要原因，也是導致椎間盤突出的誘因。一般急性損傷較少見，此種情況往往暴力較大，破壞較重，不僅椎間盤受累髓核突出，而且相應椎體及附件也有損傷。椎間盤的退變與年齡有直接關系，研究表明椎間盤的生理退變在30～50歲即已開始，被鑒定人盧某為中老年男性，存在一定程度的頸椎退行性變及椎間盤變性，當椎間盤變性時，椎間盤纖維環(huán)變脆，當頸椎受到外力作用或刺激時，纖維環(huán)破裂，椎間盤髓核溢出纖維環(huán)外，由此造成頸椎間盤突出，壓迫頸髓和頸神經根而產生癥狀。盧某受傷入院行MR檢查，結果顯示胸3椎體中上份骨髓水腫，頸4及胸2椎體輕微骨髓水腫；從客觀檢查可見，椎體及附件均完整，僅出現頸4椎體輕微骨髓水腫，由此推斷頸椎并未受到較重的外力破壞。然此外力使盧某在原有椎體疾病基礎上加快、加重了其頸椎間盤突出，致使頸4-7椎體輕度失穩(wěn)、頸4～7椎間隙水平椎管狹窄，從而出現頸脊髓損傷并不全癱瘓，以及產生頸部疼痛、活動障礙及左上肢麻木等臨床癥狀，并需要進行手術治療才能改善。對此分析，作者認為本次交通事故外傷為次要作用，建議事故參與度為16%～44%。

1.2案例2 案情：2014年01月11日彭某（男，65歲）因交通事故受傷。

病歷摘要：①主訴：車傷致全身多處疼痛2h。專科情況：脊柱呈生理彎曲，腰1椎體處骶尾部壓痛，未及骨折感，雙側臀部壓痛，未及骨折感，雙下肢可見多處挫擦傷，未捫及骨擦感及骨擦音。出院診斷：a.左腓骨下段骨折；b.全身多處軟組織挫擦傷；c.腰椎退行性病變；②主訴：腰骶痛、左小腿腫痛伴行走困難9d。?？魄闆r：被動體位，跛行步態(tài)，脊柱無明顯后凸、側彎，雙下肢感覺對稱，未及棘間壓痛，棘旁壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。手術記錄：在麻醉下行\(zhòng)"腰部脊柱（L5/S1）融合+椎體脊椎融合裝置的置入+神經根管擴張術\"及 \"腰部脊柱（L4/L5）融合+椎體脊柱融合裝置的置入+神經根管擴張術\"。出院診斷：a.外傷性椎體壓縮性骨折；b.椎體失穩(wěn)癥；c.左腓骨中段骨折；d.尾骨骨折；③主訴：腰椎內固定術后1年，雙下肢麻木1月。?？魄闆r：雙側直腿抬高試驗（Laseque征）陰性，腰背部見長約12cm手術疤痕，生理反射存在，病理反射未引出。出院診斷：a.腰椎間盤突出癥；b.腰椎管狹窄癥；c.腰椎內固定術后。

法醫(yī)檢查：被鑒定人彭某跛行入室，神清，應答切題，查體合作。腰背部脊柱區(qū)見一縱行手術瘢痕，腰部活動受限。腰部活動度測量：前屈：70°（正常90°）、后伸：20°（正常30°）、左側屈：20°（正常30°）、右側屈：15°（正常30°）、左旋：25°（正常30°）、右旋：20°（正常30°）。自訴：腰痛，下蹲困難，雙下肢感覺乏力。

MR片示：L1椎體輕度壓縮性骨折，伴骨髓水腫；腰椎間盤變性；L3/4，L4/5椎間盤膨出，L5/S1椎間盤膨出并向左后方突出，繼發(fā)相應層面椎管狹窄，L5椎體向后Ⅰ度滑脫。

鑒定意見：損傷由自身疾病與交通事故共同形成[1]，交通事故為同等作用，事故參與度為45%～55%。

分析：被鑒定人彭某因交通事故受傷，受傷后腰骶部疼痛，閱片示：腰1椎體壓縮性骨折，其\"外傷性腰1椎體壓縮性骨折\"的診斷成立，與本次交通事故存在直接因果關系；腰椎間盤突出癥的基本病因是腰椎間盤退變，同時，腰椎間盤突出與下列因素有關：外傷（是椎間盤突出的重要因素）、職業(yè)、妊娠、遺傳易感因素和腰骶先天異常等。MR片示：L3/4，L4/5椎間盤膨出，L5/S1椎間盤膨出；膨出[2]：纖維環(huán)內層破裂而外層及后縱韌帶完整，退變的髓核組織通過纖維環(huán)裂隙將外層頂起而膨出。突出：纖維環(huán)大部分已破裂或完全破裂而后縱韌帶仍然完整，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)裂口突出，達后縱韌帶前方。從概念上可知膨出比突出程度要輕。彭某自身存在輕度的椎體疾病，在受到外力直接作用于腰部后，出現L1椎體輕度壓縮性骨折，伴骨髓水腫，推斷暴力較大，并致L5/S1椎間盤向椎管突出，并致椎管狹窄，后經多次手術才能改善其腰部疼痛及雙下肢麻木不適的癥狀。因此，目前被鑒人彭某腰部活動障礙由自身疾病及交通事故共同造成，建議事故參與度為45%～55%。

2 小結

在法醫(yī)臨床實踐中，中老年人脊柱受傷往往伴隨自身退行性疾病，而且目前該疾病有年輕化的趨勢，特定工作性質（重體力活者）的人存在脊柱問題的可能性更大。在交通事故受傷人員傷殘評定時，如果傷者的傷殘是由交通事故造成的損傷與傷者自身疾?。òㄒ郧暗膿p傷）共同形成，則應對傷病關系進行分析。然此類案件往往錯綜復雜，難以追溯到事故發(fā)生前傷者的身體狀況，僅能根據所提供的病歷及影像資料進行分析推斷，因此傷病關系分析歷來都是法醫(yī)工作者的難題，如何準確把握顯得尤為重要。在分析脊柱損傷時，我們應重視損傷的部位與影像資料顯示的損傷痕跡相對應，分析其碰撞力度、損傷形成方式，充分考慮年齡、職業(yè)及疾病對損傷程度的影響，綜合分析，給出一個客觀、公平的結論。

參考文獻：

[1]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2008：193-196.

[2]鄧振華.工傷與職業(yè)病致殘等級鑒定指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：139-143.編輯/周蕓霏