小兒先心病術(shù)中應(yīng)用食道超聲的臨床價值

摘要：目的 探討經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選擇先心病擇期手術(shù)患兒200例，隨機(jī)分為A組和B組。A組于圍術(shù)期行TEE持續(xù)監(jiān)測手術(shù)過程、評價手術(shù)效果并觀察TEE相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況；B組沒有接受TEE監(jiān)測，作為對照組。比較兩組患兒手術(shù)時間、二次手術(shù)率、病死率及住院費(fèi)用。結(jié)果 在A組中發(fā)現(xiàn)漏診1例、誤診2例、房室水平殘余缺損5例、左右室流出道欠通暢1例、瓣膜成形術(shù)后反流3例、分流術(shù)吻合口狹窄1例和節(jié)段性左室壁運(yùn)動異常2例；A組和B組比較，二次手術(shù)率、病死率及住院費(fèi)用均顯著降低（P<0.05）；A組并無出現(xiàn)嚴(yán)重的TEE相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 TEE操作簡單，可術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷，便于立即修正，有利于提高手術(shù)成功率、降低麻醉風(fēng)險及減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對小兒先天性心臟病手術(shù)矯治起到積極的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：TEE；監(jiān)測；小兒；先心病

目前唯一能在術(shù)中對患者進(jìn)行常規(guī)連續(xù)監(jiān)測的影像診斷技術(shù)就是經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）。在心臟手術(shù)過程中由于外科操作技術(shù)要求高，術(shù)后難免一些并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用TEE監(jiān)測能夠提高手術(shù)的安全性，幫助和指導(dǎo)麻醉師及外科醫(yī)師作出正確的決定。因此本院對200例小兒先天性心臟病手術(shù)進(jìn)行研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～6月在我院進(jìn)行擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患兒200例。男112例，女88例。年齡1個月～12歲、體重3.5～40 kg、ASAII-III級，無肝腎功能異常。隨機(jī)分為兩組，A組監(jiān)測組和B組對照組，（n=100）。兩組患兒年齡、體重、性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 麻醉選擇靜脈-吸入復(fù)合麻醉，氣管插管后經(jīng)口插入食管探頭，以美國超聲心動圖學(xué)會和心血管麻醉學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《小兒術(shù)中超聲心動圖檢查完全操作指南》[1]為依據(jù)，對其推薦的20個常用切面進(jìn)行全面監(jiān)測。我們先從食管中部四腔心切面開始檢查，通過對食管探頭的深入、拔出、旋轉(zhuǎn)及晶片角度的調(diào)節(jié)來獲取各切面的聲像圖，觀察和比較術(shù)前、術(shù)后各相同切面的圖像，評估外科手術(shù)效果。全部操作由麻醉醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo) A組于轉(zhuǎn)流前重新評估病變性質(zhì)、部位及嚴(yán)重程度，進(jìn)一步完善術(shù)前診斷，確定手術(shù)方案。心臟復(fù)跳后觀察心內(nèi)排氣、心內(nèi)結(jié)構(gòu)修復(fù)及心功能狀況，評估手術(shù)效果，并記錄與栽耘耘相關(guān)的并發(fā)癥（食管撕裂或穿孔、上消化道出血、牙齒損傷、口咽黏膜出血）發(fā)生情況。比較兩組患兒的手術(shù)時間、二次手術(shù)率、病死率及住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組內(nèi)與組間計量資料采用t檢驗(yàn)，計量資料行重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

在A組中發(fā)現(xiàn)漏診1例、誤診2例、房室水平殘余缺損5例、左右室流出道欠通暢1例、瓣膜成形術(shù)后反流3例、分流術(shù)吻合口狹窄1例和節(jié)段性左室壁運(yùn)動異常2例，術(shù)后出現(xiàn)TEE相關(guān)并發(fā)癥：口腔黏膜出血2例，并無出現(xiàn)食管撕裂或穿孔及上消化道出血病例。A組較B組患者比較，二次手術(shù)率，病死率及住院費(fèi)用均顯著降低（P<0.05）。

3 討論

先天性心臟病（CHD）是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而致的畸形疾病，是影響嬰幼兒生存和生命質(zhì)量的一個重要疾病。隨著診斷技術(shù)和治療手段的發(fā)展，如今先天性心臟病手術(shù)有向新生兒、嬰幼兒、低體質(zhì)量和復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)方向發(fā)展的趨勢。有學(xué)者研究指出[2]，提高手術(shù)的精確性，避免多次手術(shù)和多次麻醉，是降低小兒先天性心臟病手術(shù)病死率的關(guān)鍵之一。

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可顯示心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及實(shí)時評價室壁運(yùn)動，加上彩色多普勒血流顯像，可直觀心腔內(nèi)及大血管內(nèi)血流分布、瓣膜形態(tài)功能以及心腔之間的分流信號。由于TEE探頭接近心臟，沒有肺和胸壁組織的阻隔，不受呼吸運(yùn)動的影響，因而可以獲得更清晰和準(zhǔn)確的圖像，可在術(shù)中、術(shù)后即刻提供心臟病的診斷和治療信息。TEE不影響外科手術(shù)進(jìn)程，目前已成為評價心臟外科手術(shù)的重要手段[3]。

心內(nèi)手術(shù)操作完成后，外科醫(yī)生在開放主動脈前常規(guī)左心排氣，心臟復(fù)跳后TEE能直觀地顯示心內(nèi)有否微氣泡蓄積。我們通過TEE監(jiān)測整個排氣過程，避免了心內(nèi)積氣可能造成大腦等重要器官氣栓的嚴(yán)重后果。術(shù)中TEE可直接觀察室壁運(yùn)動情況，連續(xù)監(jiān)測EF值，及時了解心室功能，指導(dǎo)正性肌力藥物和血管活性藥物的應(yīng)用，對患兒順利脫離體外循環(huán)機(jī)有重要意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，TEE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.65%，且僅發(fā)現(xiàn)黏膜出血和牙齒損傷各1例，并無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。因而我們認(rèn)為TEE在小兒中的應(yīng)用是安全的，但仍應(yīng)做到麻醉充分、操作輕柔。A組中2例（0.57%）口咽黏膜出血均為肝素化后插入食管探頭引起，故最好在肝素化之前置入食管探頭，遇置入困難者可借助喉鏡暴露，避免盲目、暴力插入探頭造成的損傷。

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用安全、有效，可以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)漏診、誤診，便于立即修正手術(shù)方案，在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)的缺陷，便于立刻修正殘余畸形，有利于提高手術(shù)成功率，降低麻醉風(fēng)險及減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛，對小兒先天性心臟病手術(shù)矯治起到積極的指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]SHANEWISE J S，CHEUNG A T，ARONSON S，et al.ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiog-raphy examination：recommendations of the American Society Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesioloists Task force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，1999，12（10）：884-900.

[2]羅征祥.我國小兒先天性心臟病治療發(fā)展和策略[J].嶺南心血管病雜志，2009，15（3）：161-162.

[3]張杰，駱璇，王東進(jìn)，等.術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖在心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9（12）：1344-1346.

[4]李菊芳，張玲，陳曉旭，等.經(jīng)食管超聲心動圖對臨床的應(yīng)用價值[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（5）：45-46.

編輯/羅茗柯