PCNL術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生原因及對策

摘要：目的 輸尿管鏡碎石術繼發(fā)尿源性膿毒血癥是嚴重并發(fā)癥。通過分析輸尿管鏡碎石術相關尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險因素，探討尿源性膿毒血癥的發(fā)生病因及手術室護理對策。方法 收集我院2009年3月至今280例輸尿管鏡碎石術患者的臨床資料，對5例繼發(fā)尿源性膿毒血癥患者的臨床資料分析，找出相關危險因素。結果 280例輸尿管鏡碎石術患者中，繼發(fā)尿源性膿毒血癥患者5例，發(fā)病率為1.79%。經(jīng)過積極治療，全部治愈。結論 手術時間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發(fā)尿源性膿毒血癥的原因。良好的術中配合能有效降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；膿毒血癥；并發(fā)癥；對策

從1955年 Goodwin首次提出PCN的微創(chuàng)手術方法到1976年Fernstorm等完成首例PCNL手術，隨著腔鏡器械、碎石工具的不斷改進PCNL逐漸成為治療復雜性腎鑄形結石的首選方法，殘余結石率在10%～31%。采用\"三明治\"治療殘余結石率降至8%，但PCNL的并發(fā)癥高達38%～41%。隨著微通道技術、多通道技術及三代EMS碎石清石系統(tǒng)應用結石清除率進一步降低，而PCNL并發(fā)癥中出血更多被引起關注，嚴重感染及尿源性膿毒血癥卻并未引起重視，國外文獻報道尿源性膿毒血癥發(fā)生率0.2%～2.4%，而死亡率高達25%～60%。我院從2009年3月至今共行PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石取石術）280例，其中5例術后并發(fā)尿源性膿毒血癥，現(xiàn)將有關臨床資料及手術室護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 5例中男性3例；女性2例；平均年齡38歲；腎結石4例，結石直徑均大于2.5cm，輸尿管結石1例。

1.2方法 全麻+氣管插管成功后，先取截石位，用膀胱鏡經(jīng)患側置入輸尿管導管，接加有亞甲藍的灌注液，然后取俯臥位，B超定位下穿刺腎盂，建立皮腎通道，4例微通道輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，1例標準通道EMS碎石取石，并記錄手術時間及灌注液量，手術結束后常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管，術后常規(guī)監(jiān)測生命體征。

1.3診斷標準 尿源性膿毒血癥診斷標準[1，2]：存在尿路感染證據(jù)的基礎上需在符合至少2項指標。①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32mmHg或機械通氣；④白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白細胞>10%。

1.4結果 5例PCNL術后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者手術時間120～240min，平均時間150min。其中有4例術中有腎盂穿孔，3例沖洗液外漏至腎周， 1例漏至腹腔。行EMS碎石的1例由于吸引裝置接反，同時剝皮鞘直徑過小（F20號），在高壓狀態(tài)下碎石約5min。5例患者均于術后12h內出現(xiàn)高熱、休克、白細胞增高等癥狀，均符合尿源性膿毒血癥診斷標準[3]。5例患者經(jīng)及時干預治療均治愈，住院時間15～45d，平均住院22d。

2 討論

尿源性膿毒血癥是PCNL手術較為常見的并發(fā)癥，起病后病情兇險，如不及時進行處理，極易導致患者死亡。大多學者認為術中操作不當是其重要誘因[4]，我院出現(xiàn)的5例都出現(xiàn)在開展PCNL手術早期，通過這5例患者的臨床資料分析，除了患者自身基本原因外，我們認為手術時間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發(fā)尿源性膿毒血癥的重要原因。針對這些誘因總結了一些手術室相關護理對策，后期鮮有發(fā)生。

2.1術前準備 PCNL手術是一個對設備器械和團隊協(xié)作有高度依賴性的手術，護理配合相當重要，手術室在接到通知單后就應開始準備，術中要用到的剝皮鞘，輸尿管導管的型號要準備齊全，碎石設備再檢查一遍，使其保持良好工作狀態(tài)。

2.2合理布局手術間設備 PCNL手術要用到的設備達7種之多，而且這些設備體積較龐大，護理上要合理布局，根據(jù)手術者操作習慣合理擺放設備位置，以免耽誤手術時間。

2.3掌握設備性能及操作 我院目前使用的碎石設備有氣壓彈道，鈥激光，EMS三種。氣壓彈道碎石快，能迅速將結石粉碎成小塊，其缺點的是機械損傷重，結石粉碎不徹底，操作時間稍長易至腎盂出血，一般控制在20min左右。鈥激光損傷小，但碎石慢。EMS具備前兩者的優(yōu)點，但需要大通道操作，腎損傷稍重，一般用于復雜腎結石，手術者往往會交替使用，手術室護士應該掌握這些設備的性能根據(jù)患者病情及手術者使用習慣做好充分準備。

2.4如何控制灌注壓力 灌注壓力過高，回流不暢是尿源性膿毒血癥的重要誘因，早期我院使用灌注泵，壓力不易控制，后期采用三升袋直接灌注，使灌注壓力得到有效控制。術中監(jiān)測腎盂壓力變化，控制腎盂壓力及作用時間，根據(jù)需要手工加壓。對于結石體積大，患者耐受手術時間有限的情況下，進行分期手術，縮短手術時間，減少術中灌注量。此外，由于剝皮鞘過細不利回流，我院改選F18～20號剝皮鞘后效果良好。

2.5防止副損傷 術中腎盂撕裂或裂傷是尿源性膿毒血癥另一個重要誘因，大量沖洗液漏至腎周或腹腔甚至胸腔易導致感染，損傷多因擴張過深或操作粗暴所致，我院常規(guī)采用加有亞甲藍的生理鹽水做人工腎積水的灌注液，用分步擴張法有效避免了損傷，在此基礎上，護理上備好相關藥品也是防范損傷感染的有效措施之一。

2.6合理控制手術時間 在腔道手術過程中，高濃度的內毒素（脂多糖類）會進入血液，如果腔道有梗阻，毒素就會更迅速經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)系統(tǒng)入血，從而激活身體許多細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素、補體系統(tǒng)等，而它們中的一些因子就是誘發(fā)SIRS的介質。由此可知術中減少手術時間是減少術中毒素和細菌入血的關鍵。Wang等對420例經(jīng)PCNL治療的患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)手術時間>90min與術后感染性休克發(fā)生明顯相關。

總之，良好的術中配合能明顯縮短手術時間及副損傷，有效降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[5]。

參考文獻：

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