橫梭形切口在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

摘要：目的 探討在乳腺癌改良根治術(shù)中橫梭形切口的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇我院收治的乳腺癌患者205例作為研究對(duì)象，所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行治療，切口選擇橫梭形切口，分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)顯露情況。結(jié)果 本組手術(shù)共205例，傷口Ⅰ期愈合186例，皮瓣壞死19例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。結(jié)論 選用橫梭形切口進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)，不影響腋窩淋巴結(jié)清掃，且切口不外露，皮瓣壞死率低，可作為乳腺癌改良根治術(shù)的常規(guī)切口選擇，值得應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：橫梭形切口；乳腺癌根治術(shù)；應(yīng)用

乳腺癌作為一種影響女性患者生活質(zhì)量及生命安全的疾病，一般采用乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中常規(guī)采用縱梭形切口，有利于腋窩暴露，清掃淋巴結(jié)，但是有較高皮瓣壞死率，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致切口上端外露，對(duì)美觀有直接的影響，同時(shí)切口也會(huì)產(chǎn)生疤痕，對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有很大的影響[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院在2006年1月～2015年12月收治的乳腺癌患者205例作為研究對(duì)象，患者均為女性，年齡28～72歲，平均年齡為（46.8±1.2）歲，其中左乳腺癌113例，右乳腺癌92例，外上象限129例，外下象限25例，其他象限51例。臨床分期：Ⅰ期85例，Ⅱ期90例，Ⅲ期30例。病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌165例，浸潤(rùn)性小葉癌25例，粘液腺癌10例，其他類型5例。

1.2方法

1.2.1切口選擇 所有患者均采用乳腺癌根治術(shù)方式進(jìn)行治療，采用插管全身麻醉的方式，將腫塊邊緣進(jìn)行標(biāo)記，選擇橫梭形切口，即在距離腫塊上下邊緣大約3cm位置處作一個(gè)橫向?qū)⑷轭^和腫塊包圍的一個(gè)梭形切口標(biāo)記，當(dāng)腫塊與乳頭縱向距離相差較遠(yuǎn)，對(duì)切口設(shè)計(jì)不利，可將乳頭保留，避免切口產(chǎn)生過(guò)大的張力。梭形切口上標(biāo)記線用手指按住向下推移乳腺，同時(shí)切口下標(biāo)記線用手指按住向上推移乳腺，如果兩者所處位置重疊，說(shuō)明切口張力較為合適。一般情況下，內(nèi)側(cè)切口達(dá)到胸骨旁，而外側(cè)切口達(dá)到背闊肌前緣[2]。

1.2.2手術(shù)方法 如果患者在術(shù)前沒(méi)有確診為乳腺癌，選擇腫塊淺面小梭形橫切口進(jìn)行腫塊切除，以便作快速冰凍切片檢查，確診為乳腺癌后進(jìn)行根治性手術(shù)。本研究205例患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)，皮瓣均用電刀進(jìn)行游離，選擇常規(guī)皮瓣游離范圍，一般范圍為由上到下范圍為：鎖骨下到腹直肌前鞘，由內(nèi)到外的范圍為：胸骨旁到背闊肌前緣。在助手將切口外上方皮瓣提起后，對(duì)腋窩進(jìn)行解剖，使患者患肢肘關(guān)節(jié)處于屈曲的狀態(tài)，以此避免對(duì)腋窩結(jié)構(gòu)顯露產(chǎn)生影響，對(duì)腋淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃。完成常規(guī)手術(shù)后，止血徹底后，將引流管放置在腋下，縫合胸壁及皮瓣的的位置，并進(jìn)行固定，縫合切口，并進(jìn)行術(shù)野胸帶包扎[3]。

2 結(jié)果

本組205例患者，經(jīng)過(guò)橫梭形切口根治術(shù)治療，顯示：切口Ⅰ期愈合186例，皮瓣壞死19例，壞死率9.3%。相比傳統(tǒng)縱向切口，沒(méi)有增加腋窩解剖難度，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目與病理要求相符，同時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不明顯。

3 討論

乳腺癌作為一種常見(jiàn)疾病，伴隨其臨床研究的不斷深入，治療越顯人性化，采用最小傷害，最大治療效果的治療方法成為臨床治療重點(diǎn)，而保乳手術(shù)方式所占比例仍然較低，在臨床治療中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式為改良根治術(shù)，而采用何種手術(shù)切口成為臨床研究的重點(diǎn)。在臨床上一般選擇縱向切口，且優(yōu)勢(shì)為可將腋窩充分地暴露出來(lái)，但對(duì)外形有直接的影響，而采用橫切口有較小的暴露面積，胸罩與切口處于一個(gè)水平面，可掩蓋疤痕，同時(shí)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃無(wú)影響，得到患者的歡迎，也符合臨床的要求。

彭裕文等學(xué)者研究說(shuō)明，胸廓內(nèi)動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及肋間后動(dòng)脈前外側(cè)支為胸前及外側(cè)區(qū)皮膚提供血供，在距離胸骨外側(cè)大約1cm位置胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支進(jìn)行穿出，在胸區(qū)正內(nèi)側(cè)部分布著[4]。而胸前外側(cè)區(qū)皮膚由肋間神經(jīng)前、外皮支及肋間后動(dòng)脈前、外側(cè)穿支進(jìn)行供應(yīng)和分布。在胸壁中分布著胸外側(cè)動(dòng)脈分支及腋動(dòng)脈的分支胸骨峰動(dòng)脈[5]。向外側(cè)區(qū)皮膚受到胸肩峰動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)，從此可以看出，外側(cè)區(qū)及胸前皮膚血供的分布平行于肋間，因此在解剖學(xué)上橫切口優(yōu)勢(shì)明顯。

與縱形切口相比，橫梭形切口的優(yōu)勢(shì)為其切口外端主要處于其腋下，有較小的上肢掩蓋暴露面積，而縱向切口為肩部到肋緣下，有較長(zhǎng)的切口，有較大的正面暴露部位，同時(shí)橫梭形切口在縫合后有較小的張力，有較低的皮瓣壞死率。在乳腺癌根治術(shù)中皮瓣壞死是常見(jiàn)的并發(fā)癥的一種，切口張力會(huì)造成皮瓣壞死發(fā)生。因?yàn)槿橄俳馄侍攸c(diǎn)為縱向下垂，使得在縫合橫切口時(shí)緩解縱向張力，減低張力，改善血運(yùn)，因此降低皮瓣壞死發(fā)生率。縫合時(shí)選擇可吸收線，并且進(jìn)行連續(xù)縫合，防止難看疤痕的產(chǎn)生，由于無(wú)需拆線，有效避免切口中斷，使得最大張力部分裂開(kāi)。同時(shí)胸部皮紋方向與橫切口方向一致，因此切口愈合的瘢痕增殖有較輕的反應(yīng)。

乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫是一種晚期并發(fā)癥，這是由于淋巴結(jié)的清掃，阻礙了上肢淋巴正常回流，造成毛細(xì)血管濾過(guò)與淋巴回流失去平衡，在間質(zhì)中形成液體聚積，造成水腫產(chǎn)生。同時(shí)局部加壓過(guò)大也會(huì)造成水腫的情況[6]。將壓迫解除，將患肢抬高，同時(shí)按摩近端及遠(yuǎn)端，可對(duì)癥狀進(jìn)行一定的緩解。采用個(gè)性化淋巴結(jié)清掃，對(duì)高位淋巴結(jié)進(jìn)行針對(duì)性清掃，對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢是上肢淋巴水腫減少的關(guān)鍵。將腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行完整清除，可將腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑直接阻斷，以此作為患者病理分期正確判斷的依據(jù)，為術(shù)后治療方案的制定提供依據(jù)。與縱向切口相比，橫梭形切口雖然腋窩暴露較難，但是如果熟悉解剖，充分游離皮瓣，盡可能向上將腋窩皮膚進(jìn)行牽拉，暴露也較為良好，不會(huì)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清除有影響。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，腋窩解剖時(shí)，內(nèi)收患肢，前臂彎曲90°，有較小的腋窩皮膚張力，會(huì)有良好的暴露。

綜上所述，選用橫梭形切口進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)，不影響腋窩淋巴結(jié)清掃，且切口不外露，皮瓣壞死率低，有利于上肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其優(yōu)勢(shì)明顯，可作為乳腺癌改良根治術(shù)的常規(guī)切口選擇，值得應(yīng)用推廣。

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編輯/蔡睿琳