經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療男性完全性尿道斷裂15例體會(huì)

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合行尿道會(huì)師術(shù)在男性完全性尿道斷裂中的應(yīng)用。方法 采用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡聯(lián)合對(duì)15例完全性尿道斷裂男性行尿道會(huì)師術(shù)。結(jié)果 15例手術(shù)均順利完成，術(shù)后無尿瘺及尿失禁出現(xiàn)。拔除導(dǎo)尿管后3例排尿順暢，12例出現(xiàn)尿線變細(xì)，其中9例經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿順暢，另外3例行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)后排尿順暢。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療男性完全性尿道斷裂具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡；尿道斷裂

男性完全性尿道斷裂是泌尿外科常見急重癥之一，多見于骨盆骨折合并的膜部尿道斷裂和重度騎跨傷導(dǎo)致的球部尿道斷裂。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為導(dǎo)尿失敗后行開放性尿道會(huì)師術(shù)或單純膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中出血、術(shù)后感染、尿道狹窄、性功能障礙等諸多并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)的報(bào)道逐漸增多，但多僅限于治療不完全性的尿道斷裂[2，3]。從2009年至今，我科采用內(nèi)鏡聯(lián)合治療完全性尿道斷裂15例，手術(shù)治療效果確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例，均為男性，年齡17～45周歲，受傷時(shí)間0.5～20h。其中膜部尿道斷裂11例，球部尿道斷裂4例。合并陰囊或會(huì)陰部血腫6例，尿潴留8例，明顯尿外滲3例。11例膜部尿道斷裂中，可觸及浮動(dòng)的前列腺8例，其余3例僅能觸及血腫。所有患者術(shù)前導(dǎo)尿失敗，積極補(bǔ)液、抗感染治療，且除外膀胱破裂及腹腔臟器損傷。手術(shù)于傷后72h內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)輸尿管鏡檢查確診為完全性尿道斷裂。

1.2方法 術(shù)前備經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、F4～F6輸尿管導(dǎo)管、F8～F10硅膠導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、膀胱穿刺造瘺器等。在連續(xù)硬膜外腔麻醉或全麻后患者取平臥雙腿外展位或適度截石位，術(shù)者經(jīng)尿道插入F8～F10硅膠導(dǎo)管至損傷處。直視下經(jīng)尿道置入F8/9.8硬性輸尿管鏡檢查，調(diào)整沖水速度沖盡損傷部位血塊，找到并證實(shí)為完全性尿道斷裂后向尿道近端進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)近端尿道尋找困難，進(jìn)鏡失敗。叩診確定膀胱在充盈狀態(tài)下，助手在下腹正中恥骨上2～3橫指處行膀胱穿刺，留置外鞘建立經(jīng)皮膀胱通路并置入經(jīng)皮腎鏡，直視下找到膀胱頸口，向尿道內(nèi)順行置入F5～F6輸尿管導(dǎo)管至有阻力感后并保留退鏡。術(shù)者與助手相互配合，在尿道斷裂處找到輸尿管導(dǎo)管，術(shù)者用異物鉗將其引出尿道外口，拔除硅膠導(dǎo)管。將F16～F20 三腔導(dǎo)尿管頭端用50ml注射器針頭戳孔，套入輸尿管導(dǎo)管。在其引導(dǎo)下將三腔導(dǎo)尿管置入膀胱，退出輸尿管導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注水固定。助手確認(rèn)導(dǎo)尿管氣囊在膀胱內(nèi)后退出經(jīng)皮腎鏡。如陰囊會(huì)陰部尿外滲明顯，加行多點(diǎn)切開引流。術(shù)后積極抗感染，充分引流尿外滲，必要時(shí)適度牽引導(dǎo)尿管。術(shù)后3～4w拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)排尿情況定期尿道擴(kuò)張術(shù)，6～12個(gè)月行尿道造影檢查。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間52.4min。術(shù)后無尿瘺及尿失禁出現(xiàn)。拔除導(dǎo)尿管后12例出現(xiàn)尿線變細(xì)，9例經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿順暢，3例再次入院行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)。隨訪6～12個(gè)月，患者最大尿流率大于15ml/s。

3 討論

盡早恢復(fù)尿道連續(xù)性、充分引流尿液是早期尿道斷裂的治療原則之一。傳統(tǒng)的治療方法主要包括尿道會(huì)師術(shù)和尿道吻合術(shù)。完全性尿道斷裂的尿道斷端之間移位、血腫形成，容易造成尿道斷端尋找困難，早期行尿道會(huì)師術(shù)及吻合術(shù)時(shí)極易加重尿道及周圍組織的損傷，且由于損傷早期常合并有其它部位及器官損傷，開放手術(shù)出血多，因此尿道會(huì)師術(shù)和尿道吻合術(shù)并不作為完全性后尿道斷裂的首選術(shù)式。單純膀胱造瘺術(shù)雖然可以有效避免開放手術(shù)帶來的神經(jīng)血管損傷，但術(shù)后易出現(xiàn)尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥，給后續(xù)治療治療帶來困難。因此，盡可能的恢復(fù)尿道整體連接性、減少并發(fā)癥發(fā)生率是早期尿道完全斷裂的治療重點(diǎn)和難點(diǎn)。

利用內(nèi)鏡進(jìn)行尿道斷裂的微創(chuàng)治療優(yōu)點(diǎn)在于能直視下明確尿道損傷的程度，尿道感染率低，同時(shí)能降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率[4]。術(shù)中尋找到尿道斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們體會(huì)以下方法有助于找到尿道斷端：①術(shù)前常規(guī)經(jīng)尿道置入硅膠導(dǎo)管至斷端，建立輸尿管鏡沖洗液回流通路，控制沖洗液壓力及液體量，避免高壓致沖洗液大量滲入組織間隙，減少組織水腫、積液和感染。同時(shí)可迅速?zèng)_盡凝血塊和新鮮出血，保持視野清晰；②膜部尿道斷裂時(shí)，近端尿道多向后上方移位，手術(shù)時(shí)應(yīng)將輸尿管鏡適當(dāng)壓低，同時(shí)助手反復(fù)輕柔旋轉(zhuǎn)和抽動(dòng)導(dǎo)絲，術(shù)者向組織抖動(dòng)明顯處尋找。如凝血塊阻隔，無法確定斷端位置，助手可將經(jīng)皮腎鏡經(jīng)尿道順行置入后尿道少許，術(shù)者循亮光多可找到；③球部尿道斷端多有回縮和粘膜內(nèi)翻，此時(shí)需調(diào)整沖洗液速度，沖凈血塊后用異物鉗將內(nèi)翻粘膜復(fù)位。也可在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入少量亞甲藍(lán)，一般循染色處可找到斷端；④手術(shù)中最好使用斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲表面光滑，彈性好，不易在尿道斷裂處盤曲[5]，術(shù)中強(qiáng)調(diào)斑馬導(dǎo)絲插入近端尿道斷端時(shí)應(yīng)無阻力且不做反復(fù)的拭插，內(nèi)鏡均應(yīng)進(jìn)入膀胱確認(rèn)導(dǎo)絲已在膀胱內(nèi)。沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)尿管后要觀察導(dǎo)尿管引流情況，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，了解是否通暢，確認(rèn)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱后再向氣囊注水；⑤尋找尿道斷端時(shí)，操作力求輕柔，既不可盲目進(jìn)鏡，也不可在斷裂處反復(fù)大幅度操作，避免加重?fù)p傷、出血和形成假道等醫(yī)源性損傷損傷。

除此以外，以下幾點(diǎn)有助于順利完成手術(shù)，減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生：①手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折導(dǎo)致的尿道斷裂，常合并有其它部位及器官損傷，早期死亡率高[6]，可先行膀胱穿刺造瘺術(shù)，傷后72h內(nèi)視傷情決定手術(shù)。傷后72h內(nèi)尿道處于損傷期，如病情允許選擇此時(shí)間段內(nèi)手術(shù)可減少瘢痕形成導(dǎo)致的尿道狹窄或尿道閉鎖[7]；②骨盆骨折患者可在平臥腿外展位或適度截石位下手術(shù)，避免因追求截石位加重?fù)p傷；③經(jīng)皮膀胱穿刺部位要高于常規(guī)膀胱穿刺造瘺術(shù)一橫指，既有利于減少對(duì)骨盆和盆腔血腫的干擾，也可增加經(jīng)皮腎鏡的活動(dòng)度，有利于對(duì)尿道口的探查。④推薦導(dǎo)尿管盲端戳孔，而不是剪成平面，以保持盲端的圓滑度，同時(shí)充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，有助于預(yù)防尿道斷端內(nèi)翻和順利留置導(dǎo)尿管；⑤尿道斷端移位較重者，可將輸尿管導(dǎo)管兩端引出體外并拉緊，便于導(dǎo)尿管順利置入。也可用柔韌性、光滑度更佳的斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等替代輸尿管導(dǎo)管；⑥充分引流尿外滲，積極抗感染治療、適度導(dǎo)尿管牽引、定期尿道擴(kuò)張及必要的骨盆固定復(fù)位術(shù)，可減少尿道狹窄的發(fā)生。

我們采用經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療完全性尿道斷裂15例，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，特別適用于無嚴(yán)重合并傷的單純性尿道球部斷裂、合并骨盆骨折移位不多的后尿道斷裂，但對(duì)骨盆骨折移位較多的患者仍需避免膀胱截石位加重患者損傷的可能。

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編輯/蔡睿琳