心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在綜合醫(yī)院中的應(yīng)用效果

榮 麗，王喬鳳，吳 珍，陶媛婷，梁 莉，徐 泉，彭汝珍，陳培祥

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 a.內(nèi)科；b.外科；c.感染科，廣東 廣州 510000）

心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在綜合醫(yī)院中的應(yīng)用效果

榮 麗a，王喬鳳a，吳 珍b，陶媛婷b，梁 莉a，徐 泉a，彭汝珍a，陳培祥c

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 a.內(nèi)科；b.外科；c.感染科，廣東 廣州 510000）

目的探討心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在綜合醫(yī)院的應(yīng)用效果。方法篩選出焦慮標準分≥50分、抑郁標準分≥53分的普通科住院患者25例。由心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士對患者及家屬進行心理評估和個體干預(yù)，對管床醫(yī)護人員進行心理學(xué)支持，并于出院當天再次采用SAS、SDS量表測量患者的焦慮、抑郁程度進行比較，同時測量患者及家屬的滿意度，管床醫(yī)護人員對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的評價。結(jié)果干預(yù)前后患者的焦慮、抑郁量表得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者及家屬對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的滿意度達91%；管床醫(yī)護人員對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的評價“較滿意”以上的占94%。結(jié)論心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理對綜合醫(yī)院患者及家屬心理健康管理、醫(yī)護人員心理支持等方面起到了積極作用。

心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理；綜合醫(yī)院；心理干預(yù)

精神障礙廣泛存在于綜合醫(yī)院住院患者中，精神障礙與軀體疾病互相影響、互相作用，能使軀體疾病加劇或惡化。國外研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院的住院患者中約有30%～50%有精神方面的問題[1-2]，國內(nèi)綜合性醫(yī)院住院患者中，心理問題的發(fā)生率為25%～35%，最常見是焦慮和抑郁障礙[3]。心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理（psychiatric consultation-liaison nursing，PCLN）是精神衛(wèi)生護理實踐中的一個分支，工作重點是幫助患者、患者家屬和護士應(yīng)對情感、精神、發(fā)展、認識和行為上的反應(yīng)[4]。咨詢（consultation）是對特定的患者、咨詢者或系統(tǒng)請求幫助做出反應(yīng)的過程。聯(lián)絡(luò)（liaison）是指把精神衛(wèi)生心理護理與有實際或潛在的身體機能障礙的患者或家庭的護理知識有機地結(jié)合起來。美國已于1960年在綜合醫(yī)院開展心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理會診，臺灣、香港地區(qū)也于1990年開展此項護理服務(wù)，取得了患者、護士、醫(yī)生三方面比較滿意的評價效果[5-7]。因此，本研究通過心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士（Psychiatric Consultation-liaison Nurse）進行心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理會診，幫助綜合醫(yī)院普通科住院患者及家屬解決焦慮、抑郁等常見的心理問題，為醫(yī)護人員提供心理學(xué)支持，取得了較好的成效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象

本研究選取2015年1月—2016年2月在我院內(nèi)科、外科、感染科住院治療的患者。入選標準：年齡18歲及以上；有小學(xué)以上文化，能順利地用漢語溝通交流；自愿參與本課題。排除標準：意識障礙；精神科住院患者；軀體疾病正處于急性發(fā)作期。采用宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表評估住院患者的心理狀況，篩選出焦慮標準分≥50分、抑郁標準分≥53分的患者25例，男16例，女9例，年齡18～69（46.81±17.44）歲；內(nèi)科住院患者 19 例，外科 13例，感染科3例。高中及以上學(xué)歷10例，大學(xué)及以上學(xué)歷15例。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 在常規(guī)心理護理的基礎(chǔ)上，由心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士對其進行心理評估和個體干預(yù)；對8例患者家屬進行家庭支持；對管床醫(yī)生、護士各25例進行心理學(xué)支持。

2.1.1 心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士資質(zhì) 由1名精神科?？谱o士擔任，該名護士從事精神科護理工作10余年，曾參加1年的?？谱o士培訓(xùn)，獲得成人精神科專科護士畢業(yè)證；已取得國家二級心理咨詢師資格證。

2.1.2 院內(nèi)會診方法 心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士對經(jīng)精神科醫(yī)生會診后需繼續(xù)跟進的普通科住院患者，以及由內(nèi)、外、感染科護士長提出會診申請的患者，進行院內(nèi)會診。方法包括：

2.1.2.1 個別心理咨詢 每周1～2次，每次1 h，共4～6次。采用支持性心理治療方法，傾聽、支持、共情、理解患者，全面收集患者的資料，包括健康情況、出生和成長發(fā)展、家庭情況、工作、性發(fā)展及自我描述等等，向患者解釋病情，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，建立咨訪關(guān)系，營造信任、安全的咨詢環(huán)境，為發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，做出診斷，以及安排治療方案奠定基礎(chǔ)。

2.1.2.2 暗示/催眠療法 針對不良心理暗示多或身心互病的患者，采用暗示/催眠療法來減輕其軀體化癥狀。1例心血管內(nèi)科68歲“胸痛查因”女性患者，通過教會患者自我暗示 “呼吸順暢，氣管和血管擴張，心臟供血充足，不再疼痛”的方法，成功使患者主觀癥狀減輕，發(fā)作頻率減少。

2.1.2.3 合理情緒療法或認知行為療法 找出患者存在的不合理信念，糾正其不良認知，從而改善情緒。1例耳鼻咽喉科51歲“眩暈癥”男性患者，存在不合理信念 “完全不受人歡迎”，“此病永遠治不好，是絕癥”，經(jīng)過與其討論親朋好友的行為，讓其觀察周圍患有“高血壓”、“糖尿病”等人的表現(xiàn)，逐漸糾正了不良認知，焦慮情緒改善，眩暈發(fā)作頻率減少。

2.1.2.4 松弛治療 教給患者放松方法，包括呼吸松弛法和意念松弛法，讓患者熟練掌握后跟隨磁帶自行練習(xí),堅持每天進行,至少 2～3 次,每次 20～30 min。

2.1.2.5 團體心理干預(yù) 組織團體活動，將有同樣困擾的患者集中在一起，進行小組活動或健康教育，促進患者之間互相溝通與支持。通過組織1次血液透析中心的5例慢性腎功能衰竭患者進行“心里話”活動，鼓勵他們表達身體狀況、生活狀態(tài)及內(nèi)心感受，引起共鳴，獲得大家的贊揚與批評，在小組互動中得到學(xué)習(xí)的體會和心靈的成長。

2.1.2.6 家庭支持 對患者家屬進行必要的心理支持和疏導(dǎo)，處理家屬的不良情緒，釋放心理壓力，解決家庭關(guān)系中的問題，喚醒親情，從而有助于維持患者良好的心理狀態(tài)。1例感染科18歲女性患者，其母過度保護，不允許醫(yī)護人員接觸患者，通過對患者母親進行心理輔導(dǎo)，教會其避免用打罵來表達關(guān)懷，改用正面的語言和行為模式表達對女兒的愛，并加以練習(xí)形成習(xí)慣。

2.1.2.7 危機處理 若患者自殺觀念嚴重，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生治療，退出本研究。

2.1.2.8 對醫(yī)護人員的支持 在對患者或其家屬工作期間，每周與管床醫(yī)生及護士召開多?？漆t(yī)護合作會議1次，會議由心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士主持，每次10～15 min，向醫(yī)生、護士介紹心理學(xué)知識，提供心理學(xué)支持，共同討論患者軀體疾病治療康復(fù)進展、心理治療護理進展、身心疾病相互作用的狀況、家庭支持情況等。

2.2 調(diào)查工具 采用Zung’s焦慮自評量表、Zung’s抑郁自評量表，于干預(yù)前、出院當天分別測量患者。得分越高表明癥狀越嚴重，焦慮標準分界值≥50分，抑郁標準分界值≥53分。出院當天，采用自制滿意度調(diào)查表調(diào)查患者、家屬、管床醫(yī)護人員對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的滿意度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標準差及百分率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 評估結(jié)果顯示，患者干預(yù)后2項指標得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 患者干預(yù)前后焦慮、抑郁標準得分比較（±S，分）

表1 患者干預(yù)前后焦慮、抑郁標準得分比較（±S，分）

時間 n 焦慮 抑郁干預(yù)前 25 52.44±2.24 58.64±4.55干預(yù)后 25 47.28±3.59 53.16±4.53 t 6.101 4.268 P<0.001 <0.001

3.2 患者及家屬對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的滿意度總的來說，患者及其家屬對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士服務(wù)滿意 91%（30/33），認為一般 3%（9/33），不滿意為 0。其他滿意度的選項見表2。

表2 患者及家屬對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的滿意度（n=33，例，%）

3.3 醫(yī)護人員對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理的評價 心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士對患者或家屬的心理干預(yù)效果得到管床醫(yī)生及護士的普遍認可，多?？漆t(yī)護合作會議也得到了醫(yī)護人員好評。另外，應(yīng)對普通科醫(yī)護人員面對患者心理問題時的焦慮或無助感，為5名醫(yī)護人員提供心理支持與心理疏導(dǎo)。接受調(diào)查的醫(yī)生及護士各25名，其評價“較滿意”以上的醫(yī)生23名，護士24名，占94%。

4 討論

4.1 心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在綜合醫(yī)院中的重要作用

隨著人們對疾病認識的提高、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生越來越受到關(guān)注。根據(jù)我國的2002—2020年精神衛(wèi)生工作規(guī)劃，已將發(fā)展綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生服務(wù)，列為重要任務(wù)之一。目前，國內(nèi)雖然已有一部分綜合醫(yī)院開設(shè)了精神科醫(yī)生聯(lián)絡(luò)會診，但會診方式被動，治療模式單一，會診率低，大大落后于實際存在的精神衛(wèi)生服務(wù)需求[8-13]。在李瑩[8]的研究中，精神科醫(yī)生隨訪會診僅為3.37%，明顯低于國外的相關(guān)研究[14]，且多數(shù)精神科醫(yī)生還是采用單純的“診斷+藥物治療”的模式，無專業(yè)人員對會診患者的情況進行跟進、評估，緊缺的精神科醫(yī)生人力資源，導(dǎo)致他們幾乎不可能對其他?？茣\的患者開展心理治療、行為治療、松弛治療等對心理問題的輔助治療[15]。

近40年來，心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家得到廣泛發(fā)展[16]。心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士主要關(guān)注綜合性醫(yī)院和一般健康照護情境中心理問題的預(yù)防、護理、干預(yù)和研究，其角色早期主要服務(wù)于急診部門或?qū)ν话l(fā)事件進行危機干預(yù)及轉(zhuǎn)介，近來服務(wù)范圍擴展至對癌癥、中風(fēng)、心臟疾病、HIV感染者、AIDS患者及酒精依賴患者心理問題的臨床處置，以及于其他專業(yè)團隊的合作和會診服務(wù)[16-17]，心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士可以被看做精神科醫(yī)生的替代，做精神評估并開具精神類藥物的處方，并承擔咨詢者、聯(lián)絡(luò)人的角色[18]。

近十年來受國外以及我國的香港、臺灣地區(qū)精神科護理發(fā)展的影響，內(nèi)地精神科護理人員對精神科護理工作的角色任務(wù)、價值取向、人文關(guān)懷、倫理與人權(quán)等都有了新的理解[19]，但護理實踐的角色單一，僅局限在精神?？漆t(yī)院開展護理工作，心理健康保健職能不明顯。我國浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院從2005年起，率先設(shè)立精神衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)護士開展門診心理評估與咨詢、聯(lián)絡(luò)會診、臨床督導(dǎo)、緊急事件晤談、員工教育及支持工作，幫助應(yīng)對和管理合并復(fù)雜問題和嚴重精神心理問題的患者[20]。然而，與美國精神—心理健康護理體系相比，我國尚處于萌芽狀態(tài)，對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士的培養(yǎng)、考核、認證還沒有統(tǒng)一標準，致使心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理無法在我國大面積開展及迅速發(fā)展[18]。

4.2 心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理在綜合醫(yī)院中的應(yīng)用效果

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者的焦慮、抑郁程度均處于輕到中度水平，干預(yù)后焦慮自評得分由（52.44±2.24）分下降為（47.28±3.59）分，抑郁自評得分由（58.64±4.55）分下降為（51.16±4.53）分，干預(yù)有明顯的效果（P＜0.01）。值得一提的是，其中有2例心血管內(nèi)科、2例康復(fù)科及1例風(fēng)濕科住院患者，經(jīng)反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征和異常檢查結(jié)果，后診斷為軀體形式障礙，經(jīng)心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士會診后，軀體癥狀逐漸減輕，幾周后順利出院。25例患者和8例家屬中，只有6%的人接受過心理相關(guān)服務(wù)，主要來自精神科醫(yī)生門診或心理咨詢門診。究其原因，其一是這些患者均是以軀體疾病收治入院，對心理問題的關(guān)注程度不高，加之社會對精神心理問題的偏見，心理咨詢費用高昂，多數(shù)患者都望而卻步；其二是心理衛(wèi)生服務(wù)人員短缺，國內(nèi)對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士的教育與培訓(xùn)也沒有統(tǒng)一標準，所以大部分醫(yī)院都沒有設(shè)置此崗位。但有絕大部分患者和部分家屬意識到自己有情緒或心理困擾，希望得到心理方面的幫助。12%患者和家屬在會診后，表示心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士解決心理問題的效果不大，這與聯(lián)絡(luò)護士的評估以及前后心理測量結(jié)果的對比不一致，出現(xiàn)此偏差可能是因為有部分人過分期待快速見效和依賴心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士，忽視了自身的力量可帶來的轉(zhuǎn)變。91%的患者和家屬對心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士的服務(wù)表示滿意，通過傾聽、支持、共情讓他們在安全、信任的環(huán)境中抒發(fā)情緒，緩解壓力，使他們實現(xiàn)從排斥疾病到與疾病共舞的轉(zhuǎn)變。并且通過召開多?？漆t(yī)護合作會議，介紹心理學(xué)知識，為應(yīng)對患者心理問題而產(chǎn)生焦慮或無助感的醫(yī)生、護士提供心理支持，共同探討治療護理原則，也得到了絕大多數(shù)醫(yī)護人員的認可。4.3 本研究的不足 由于心理問題的改善需要進行長時間規(guī)范化的個案咨詢，所以目前樣本量偏小，存在一定的局限性，可能存在偏倚，仍需擴大研究樣本量，以增強論證力度。

5 結(jié)論

綜合醫(yī)院住院患者高發(fā)的心理問題是目前臨床醫(yī)護人員面臨的比較難的課題，借鑒美國精神衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展，反思我國精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀，在綜合醫(yī)院開展心理咨詢聯(lián)絡(luò)護理確實是解決此問題的有效途徑。心理咨詢聯(lián)絡(luò)護士在患者的心理健康管理、精神衛(wèi)生知識普及以及醫(yī)護人員心理支持等方面，起到了積極作用，不失為一種多元化的精神衛(wèi)生服務(wù)可行的方法。

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R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.069

2016-05-11

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2014年度護理科研基金資助項目（201411）

榮 麗（1981-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主管護師，護士長，成人精神科?？谱o士，E-mail：51496842@qq.com

王喬鳳（1964-），女，廣東河源人，本科學(xué)歷，副主任護師，E-mail：2285089461@qq.com

陳伶俐]