鏡像療法改善腦卒中后上肢運動功能和日常生活活動的M eta分析①

白鐘飛，張子未，王惠芳，陸佳妮

鏡像療法改善腦卒中后上肢運動功能和日常生活活動的M eta分析①

白鐘飛，張子未，王惠芳，陸佳妮

目的系統(tǒng)回顧鏡像療法對腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能和日常生活能力的療效。方法在M edline、PubMed、CINAHL、OT seeker、PEDro、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中系統(tǒng)檢索2006年1月～2016年5月研究鏡像療法對腦卒中患者上肢功能療效的研究，納入隨機對照研究，排除不以患側(cè)上肢運動功能和日常生活活動能力為主要結(jié)局指標(biāo)的研究。進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采用RevMan 5.3進(jìn)行分析。結(jié)果共納入14篇隨機對照研究。相比對照治療，鏡像療法可提高患側(cè)上肢Fugl-M eyer評分(SMD= 0.81,95%CI=0.43～1.20,P＜0.001,I2=64%)，在剔除僅納入嚴(yán)重偏癱的2篇文獻(xiàn)后，效應(yīng)提高(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001, I2=51%)，且不同鏡像療法亞組間有非常顯著性差異(P=0.004)。鏡像療法也可提高腦卒中患者患側(cè)上肢動作研究量表評分(SMD= 0.33,95%CI=0.01～0.64,P=0.040,I2=0)、組塊測試評分(SMD=0.70,95%CI=0.03～1.37,P=0.040,I2=62%)，還可提高患側(cè)上肢Brunstrom分級(SMD=1.56,95%CI=1.07～2.06,P＜0.001,I2=41%)；可提高腦卒中患者日常生活活動能力(SMD=0.93,95%CI=0.62～1.24,P＜0.001,I2=0)。尚無證據(jù)表明鏡像療法可改善患側(cè)上肢肌張力(SMD=-0.22,95%CI=-0.73～0.28,P=0.890,I2=0)。結(jié)論鏡像療法可在一定程度上改善腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能，提高日常生活能力。

腦卒中；鏡像療法；上肢；運動功能；日常生活活動；Meta分析

[本文著錄格式]白鐘飛，張子未，王惠芳，等.鏡像療法改善腦卒中后上肢運動功能和日常生活活動的Meta分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(12):1384-1394.

CITED AS:Bai ZF,Zhang ZW,Wang HF,etal.Effectofmirror therapy on upper extremitymotor function and activities of daily living after stroke:ameta-analysis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1384-1394.

腦卒中后，約69%幸存者留有不同程度手與上肢功能障礙[1]，上肢功能障礙程度是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的一個重要因素[1-2]。有許多改善腦卒中患者上肢功能的訓(xùn)練方法，如強制性運動療法[3-4]、虛擬現(xiàn)實技術(shù)[5]、上肢機器人[6-7]、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練[8-10]等。虛擬現(xiàn)實和上肢機器人成本較高[11-12]，強制性運動療法對患者有著較為嚴(yán)格的功能要求[13]，難以在腦卒中康復(fù)中全面推廣。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練易于開展，對硬件設(shè)施要求低，且療效顯著，可能作用機制是降低健側(cè)大腦運動皮層活躍性，提高患側(cè)大腦運動皮層的活躍性[14]。

1996年，Ramachandran等利用鏡像治療上肢截肢患者幻肢痛，結(jié)果顯示鏡像療法可不同程度改善患者的幻肢感、幻肢痛和幻肢痙攣癥狀[15]。最新證據(jù)表明，常規(guī)鏡像療法可以改善截肢患者的幻肢痛[16]，其機制可能是使對側(cè)大腦鏡像神經(jīng)元得到激活，這種鏡像神經(jīng)元的激活常常在人們做出某種動作或觀察另外一個人的動作時出現(xiàn)[17]。

1999年，A ltschuler等利用鏡像治療慢性腦卒中上肢功能障礙[18]。研究表明，鏡像療法可以促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)大腦運動皮質(zhì)的活躍性[19-20]。Thieme等認(rèn)為，鏡像療法可能對恢復(fù)腦卒中患者患側(cè)肢體運動功能以及提高日常生活活動能力存在一定療效，但由于受限于研究的數(shù)量以及參差不齊的研究質(zhì)量，將來還需進(jìn)一步研究鏡像療法對于腦卒中患者上肢功能障礙的療效[21]。此后，大批研究人員設(shè)計了更多高質(zhì)量試驗以研究鏡像療法的療效，這些研究在鏡像療法的具體操作上、采用的運動功能評估工具、納入的樣本特征均存在一定差異。系統(tǒng)評價近年來關(guān)于鏡像療法對腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能療效十分必要。

1 方法

1.1 檢索策略

對2006年1月～2016年5月關(guān)于鏡像療法的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫包含Medline、PubMed、CINAHL、OT seeker、PEDro、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。英文關(guān)鍵詞檢索組合為“(hem iplegic OR stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischem ia OR cerebrovascular accident)AND(m irror reflection ORm irror image OR m irror box ORm irror illusion ORm irror visual feedback)AND(upper extrem ity function OR upper limb function OR hand function OR dexterity)”。中文關(guān)鍵詞檢索組合“(偏癱OR腦卒中OR腦血管意外OR中風(fēng))AND(鏡像療法OR鏡像反饋療法OR鏡像視覺反饋療法)AND(上肢功能OR手功能)”。此外還進(jìn)行手工檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨機對照試驗；②研究對象為確診的成年腦卒中患者(≥18歲)；③以鏡像療法(必須含有鏡子)作為干預(yù)手段；④對研究對象進(jìn)行干預(yù)至少2周以上；⑤明確報告試驗前后相關(guān)數(shù)據(jù)；⑥含有上肢運動功能評估；⑦以英語或中文發(fā)表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象病種混雜；②與其他療法聯(lián)合干預(yù)；③數(shù)據(jù)報告不全，無法與作者取得聯(lián)系；④結(jié)局指標(biāo)并非上肢功能或日常生活活動能力。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩名研究者根據(jù)上述檢索策略從數(shù)據(jù)庫中獨立檢索和篩選文獻(xiàn)。先對文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，保留難以決定的文獻(xiàn)；閱讀全文并判斷是否納入。對于數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，如在嘗試多次后仍不能獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則予剔除。兩名研究者獨立完成初步篩選后，面對面討論以確定每篇文獻(xiàn)是否應(yīng)被納入；兩人無法決定時，引入第三方討論并做出最后決定。

1.4 數(shù)據(jù)提取

兩名研究者對納入的研究進(jìn)行精讀并提取相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)記錄在事先制定的表格上，內(nèi)容包括：①樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；②隨機序列生成方法；③是否分配隱蔽；④是否采用盲法；⑤是否采用意向性治療分析法；⑥干預(yù)有無副作用或不良事件；⑦失訪率及原因；⑧各組干預(yù)的細(xì)節(jié)；⑨樣本基礎(chǔ)信息(含年齡、性別、病程、例數(shù)和腦卒中類型)；⑩治療前評估、治療后評估、改善值，連續(xù)性變量以(±s)表示，分類變量以頻數(shù)和百分比記錄。

1.5 研究質(zhì)量的評估

納入研究的質(zhì)量采用PEDro量表[22-23]進(jìn)行評估。PEDro量表是專門用于評估臨床研究質(zhì)量的工具，共有11條標(biāo)準(zhǔn)，每條標(biāo)準(zhǔn)評判“是”或“否”。評判“是”的個數(shù)為總分，但第1條的結(jié)果不計入總分(滿分10分)。PEDro總分≥7分為高質(zhì)量，5～6分為中度質(zhì)量，≤4分為較低質(zhì)量[24-25]。發(fā)表偏倚根據(jù)RevMan中漏斗圖進(jìn)行分析，如存在單個研究落在漏斗之外，則提示可能存在發(fā)表偏移。

1.6 Meta分析

將納入研究的主要和次要結(jié)局指標(biāo)干預(yù)前后改善值的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和樣本量輸入RevMan 5.3[26]。如改善值不能獲得，輸入干預(yù)后的終末均值、標(biāo)準(zhǔn)差。

本文所關(guān)注的主要結(jié)局和次要結(jié)局均為連續(xù)性變量。主要結(jié)局為Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)上肢部分總分和功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure,FIM)評分，次要結(jié)局指標(biāo)包括其他上肢運動功能評估工具、Ashworth上肢肌張力分級、偏癱側(cè)Brunnstrom分級、Barthel指數(shù)。所有結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardmean difference, SMD)以及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為Meta分析的結(jié)果指標(biāo)，SMD≤0.40為較低度效應(yīng)量，＞0.40～0.70為中度效應(yīng)量，＞0.70為高度效應(yīng)量。

異質(zhì)性分析采用Q檢驗和I2。Q檢驗P＜0.05或I2≥50%時認(rèn)為存在實質(zhì)性的異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型，否則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。整體疊加效果采用Z檢驗，顯著性水平α=0.05。因各研究干預(yù)實施存在差異，故對鏡像療法種類進(jìn)行亞組分析。

1.7 證據(jù)質(zhì)量

采用Grading of RecommendationsAssessment,Developmentand Evaluation(GRADE)[27-29]對每項結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，共分為高、中、低、極低4個等級。5個可能降級原因分別是風(fēng)險偏倚、不一致性、間接性、不精確，以及發(fā)表偏移；3個可能提高證據(jù)質(zhì)量的原因分別為大效應(yīng)量、劑量反應(yīng)、所有可能的剩余混雜因素。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

共14篇文獻(xiàn)[19,30-42]被納入Meta分析，其13篇為英文，1篇為中文。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

14篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。共包含433例腦卒中患者，實驗組213例，對照組220例；男性270例，女性163例；腦出血占31.3%，腦梗死占68.7%。單個研究納入樣本的平均年齡42.12[30]～71.88歲[31]；樣本量20[38]～40例[41]，平均(30.92±5.66)例。病程22 d[32]～4.7年[19]，其中7篇[31-32,34,37-39,42]納入病程6個月以內(nèi)的患者，1篇[32]病程＜4周；5篇[30,33,35,36,40]納入病程6個月以上的患者，1篇[41]納入病程12個月以內(nèi)的患者，1篇[19]納入病程12個月以上的患者。兩篇文獻(xiàn)[31,39]僅納入嚴(yán)重偏癱患者，其余研究不僅限于嚴(yán)重偏癱，多數(shù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)上肢Brunnstrom 1～5級。

9篇文獻(xiàn)[30,33,35,36-38,40-42]未出現(xiàn)患者失訪，3篇[19,32,34]失訪率＜15%，2篇[31,39]失訪率＞15%。失訪的主要原因為：患者在第二次評估前出院[39]；病情惡化或其他醫(yī)療問題[19,31-32]；患者完成的治療量小于80%[34]；不配合治療[19]；轉(zhuǎn)院[31]；其他社會問題[19]；4例患者因不愿意繼續(xù)參與而中斷試驗[31,39]。3篇文獻(xiàn)[38,40-41]報道未發(fā)現(xiàn)鏡像療法對腦卒中患者有任何不良反應(yīng)，11篇[19,30-37,39,42]未對不良反應(yīng)做出說明。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 鏡像療法

患者坐在桌邊，鏡子放在患者正前方桌面上，患手放置在鏡子后面，健手放在鏡子前面，目視鏡像，觀察鏡子里健手活動。為使患者將注意力放在觀察鏡像而不是健手上，Yavuzer等[41]、M ichielsen等[19]和Lin等[35]將患者健手表面遮蓋，但患者可在鏡子里觀察到健手運動。大部分研究[31,35,38-42]明確要求患者在運動健手時，盡可能用患手做相同動作；如患者患手不能主動運動，可由治療師輔助[42]。但Arya等認(rèn)為，患者患手在鏡箱(m irror box)里不能完成健手所進(jìn)行的任務(wù)，因此沒有讓患者患手運動[30]。

6篇文獻(xiàn)[31-32,34,36,41-42]要求患者健側(cè)手做單一動作，如握拳伸展、前臂旋前旋后(運動為基礎(chǔ)的鏡像療法)；5篇[30,33,35,37,40]則要求患者健手進(jìn)行具有任務(wù)性質(zhì)的運動，如拿起小物品放到指定位置等(任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法)；另外3篇[19,38-39]為混合運動和任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法，但并沒有任何研究比較過以上3種鏡像療法的療效是否存在差別。

2.3 對照組的干預(yù)

6篇文獻(xiàn)[30,34-35,38,40-41]對照組采用傳統(tǒng)治療，包含任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、理療、平衡訓(xùn)練等；6篇[31-32,36-37,39,42]為假鏡像療法，即把鏡子翻面，使患者看不到鏡像；M ichielsen等[19]和Kim等[33]則讓對照組雙目直接注視雙手做與實驗組相同的動作。

2.4 結(jié)局的評估工具

11篇文獻(xiàn)[19,30-31,33-36,38-40,42]選擇FMA上肢部分作為主要評估工具；6篇文獻(xiàn)[19,31-33,39,42]還選擇上肢動作研究量表(Action Research A rm Test,ARAT)；4篇[33,35,36,38]選擇組塊測試(Box and Block Test,BBT)；4篇選擇Brunnstrom上肢分級，其中3篇[34,38,40]將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行統(tǒng)計分析，1篇[30]將其作為有序分類變量進(jìn)行分析。本文只對3篇文獻(xiàn)的Brunnstrom分級結(jié)果進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合另外一篇做出結(jié)論。

除以上較多應(yīng)用的評估工具外，還有少數(shù)研究選擇手動功能測試(Manual Function Test,MFT)[34,37]、手功能(ABILHAND)[35,40]、運動評估量表(Motor AssessmentScale)[42]，因研究數(shù)量較少，不進(jìn)行Meta分析。

3篇文獻(xiàn)[38,41-42]采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)對患側(cè)上肢屈肌張力進(jìn)行評估，其中2篇將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，1篇[42]將其作為有序分類變量進(jìn)行分析。本文對前2篇改良Ashworth量表結(jié)果進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合另一篇做出結(jié)論。

對患者日常生活活動能力(activity of daily living, ADL)的評估工具有改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[39,42]和FIM[31-33,36-37,41]。在使用FIM的研究中，6個[31-33,36-37,41]明確表示僅采用其中11條關(guān)于日常生活的條目，而并不包含認(rèn)知部分。本文對以上兩種評價結(jié)果單獨進(jìn)行分析。

2.5 質(zhì)量評估

14篇文獻(xiàn)PEDro 5～8分。6篇屬高質(zhì)量，8篇屬中度質(zhì)量。平均分(6.43±1.09)，整體質(zhì)量中度質(zhì)量。見表2。

3 Meta分析

3.1 FMA

11篇文獻(xiàn)報道FMA上肢部分評分，實驗組165例，對照組172例。Q檢驗P=0.002，I2=64%，存在明顯異質(zhì)性，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高患者FMA評分(SMD=0.81,95% CI=0.43～1.20,P＜0.001)。見圖2。其中，Dohle等[31]和Thieme等[39]僅納入嚴(yán)重癱瘓患者，剔除這兩篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行分析，Q檢驗P=0.040，I2=51%。結(jié)果顯示鏡像療法仍可有效改善腦卒中患者患側(cè)上肢FMA評分(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001)。見圖3。

按照納入研究鏡像療法干預(yù)方式分為運動為基礎(chǔ)的鏡像療法、任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法、混合運動任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法3個亞組。

4篇文獻(xiàn)采用運動為基礎(chǔ)的鏡像療法，實驗組61例，對照組61例；Q檢驗P=0.090，I2=54%。結(jié)果顯示運動為基礎(chǔ)的鏡像療法可提高上肢FMA評分(SMD=1.35,95%CI=0.75～1.95,P＜0.001)。

4篇文獻(xiàn)采用任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法，實驗組59例，對照組61例；Q檢驗P=0.410，I2=0。結(jié)果顯示任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法也可提高上肢FMA評分(SMD= 0.62,95%CI=0.25～0.99,P=0.001)。

3篇文獻(xiàn)采用混合運動任務(wù)的鏡像療法，實驗組45例，對照組50例，Q檢驗P=0.05，I2=65%。結(jié)果顯示混合療法對上肢FMA評分無明顯效應(yīng)(SMD=0.37, 95%CI=-0.38～1.12,P=0.340)。3個亞組間效應(yīng)量無顯著性差異(P=0.07)。見圖4。

在剔除Dohle等[31]和Thieme等[39]的研究后，運動為基礎(chǔ)進(jìn)行療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢FMA評分(SMD=1.64,95%CI=1.14～2.14,P＜0.001)，Q檢驗P= 0.590，I2=0。混合運動任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法也可提高提高患側(cè)上肢FMA評分(SMD=0.69,95%CI=0.12～1.26,P=0.020)，Q檢驗P=0.300，I2=7%。3個亞組間效應(yīng)量存在非常顯著性差異(P＜0.01)，運動為基礎(chǔ)鏡像療法具有最高效應(yīng)量。見圖5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估

圖3 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后FMA上肢部分評分的M eta分析

圖4 3種類型鏡像療法對FMA上肢部分評分效應(yīng)的Meta分析

圖5 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后3種類型鏡像療法對FMA上肢部分評分效應(yīng)的M eta分析

3.2 ARAT

6篇文獻(xiàn)將ARAT作為評估患側(cè)上肢運動功能的工具，Meta分析顯示I2=83%，在剔除張洪翠等的研究[42]后，I2降低到0。由于對張洪翠等產(chǎn)生的異質(zhì)性不能解釋，故將其剔除本次分析，最后實驗組78例，對照組83例，Q檢驗P=0.450。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢ARAT評分(SMD=0.33,95% CI=0.01～0.64,P=0.040)。見圖6。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。在剔除Dohle等[31]和Thieme等[39]兩篇僅納入嚴(yán)重偏癱的研究后，Q檢驗P=0.470，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高患側(cè)上肢ARAT評分，SMD提高至0.56，且95%CI下限遠(yuǎn)離0軸。見圖7。

3.3 BBT

4篇文獻(xiàn)采用BBT作為患側(cè)上肢運動功能評估工具，實驗組51例，對照組53例，Q檢驗P=0.05，I2= 62%。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢BBT評分(SMD=0.70,95%CI=0.03～1.37,P=0.040)。見圖8。漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。因研究數(shù)量較少，未進(jìn)行亞組分析。

3.4 Brunnstrom分級

4篇文獻(xiàn)采用Brunnstrom上肢分級作為上肢功能評估工具，其中3篇將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，對這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，實驗組43例，對照組43例，Q檢驗P=0.190，I2=41%，結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)Brunstrom上肢分級(SMD= 1.56,95%CI=1.07～2.06,P＜0.001)。見圖9。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。A rya等[30]將上肢Brunnstrom分級作為有序分類變量，結(jié)果也顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)Brunnstrom上肢分級。

圖6 ARAT評分的M eta分析

圖7 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后ARAT評分的M eta分析

圖8 BBT評分的M eta分析

3.5 MAS

2篇文獻(xiàn)采用MAS分級作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，實驗組30例，對照組30例，Q檢驗P=0.89，I2= 0。結(jié)果顯示鏡像療法患側(cè)上肢肌張力無明顯效應(yīng)(SMD=-0.22,95%CI=-0.73～0.28,P=0.390)。見圖10。Thieme等[39]將MAS分級作為有序分類變量進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示實驗組較對照組手指肌張力顯著增加，手腕肌張力與對照組無顯著性差異。

3.6 FIM

6篇文獻(xiàn)采用FIM評估患者日常生活活動能力，實驗組90例，對照組92例，Q檢驗P=0.65，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者FIM評分(SMD= 0.93,95%CI=0.62～1.24,P＜0.001)。見圖11。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。

3.7 MBI

2篇文獻(xiàn)采用MBI評估日常生活活動能力，實驗組33例，對照組36例，Q檢驗P=0.003，I2=89%。結(jié)果顯示鏡像療法對MBI無明顯效應(yīng)(SMD=0.50,95% CI=-1.61～2.01,P=0.520)。見圖12。因研究數(shù)量較少，未進(jìn)行亞組分析。

圖9 Brunnstrom分級的M eta分析

圖10 MAS分級的Meta分析

圖11 FIM評分分級的M eta分析

圖12 MBI評分分級的M eta分析

4 討論

本系統(tǒng)評價基于14篇具有中到高度質(zhì)量的隨機對照試驗產(chǎn)生?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，康復(fù)科研人員對樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，多數(shù)研究納入患側(cè)上肢Brunstrom 1～5級患者。就鏡像療法本身而言，部分研究人員進(jìn)行運動為基礎(chǔ)的鏡像療法，部分進(jìn)行任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法，還有部分則混合運動任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法；就治療時間而言，部分研究每次30m in，部分每次60m in，還有部分研究讓患者在完成鏡像療法后再進(jìn)行20～45m in任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練。目前沒有研究表明哪種鏡像療法，或何種治療強度更加有效。

基于FMA結(jié)果的分析顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能(SMD=0.81)，但納入研究之間存在較大異質(zhì)性。Thieme等的系統(tǒng)評價顯示，鏡像療法改善腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能，采用試驗終末值時，SMD=0.61；采用試驗前后改善值時，SMD=1.04[21]。本研究結(jié)果SMD在0.61和1.04之間，其可能原因為本研究既采用了部分試驗的終末值數(shù)據(jù)，也采用了部分試驗的治療前后改善值數(shù)據(jù)。按照GRADE證據(jù)質(zhì)量分級，因懷疑存在不精確性和發(fā)表偏移，但SMD=0.81，為較大效應(yīng)量，因此評為中度證據(jù)質(zhì)量。

在剔除僅納入嚴(yán)重偏癱的兩篇文獻(xiàn)[31,39]后，再按鏡像療法類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示運動為基礎(chǔ)鏡像療法亞組、混合運動任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法組的異質(zhì)性均明顯下降，認(rèn)為偏癱嚴(yán)重程度和不同的鏡像療法可以解釋高異質(zhì)性的原因。此外，亞組間效應(yīng)量也存在顯著性差異，運動為基礎(chǔ)鏡像療法具有最高效應(yīng)量?？梢猿醪脚袛嘣谳p中度偏癱患者中，運動為基礎(chǔ)鏡像療法對患側(cè)上肢運動功能具有最優(yōu)療效。將來可設(shè)計專門比較此兩類鏡像療法的研究。

Platz等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MA上肢部分評分、ARAT評分和BBT評分之間存在較高相關(guān)性(r＞0.92)，可以認(rèn)為三種評估均可以較好測量腦卒中患者患側(cè)上肢功能[43]。本研究顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)ARAT和BBT評分，證明鏡像療法對于腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能障礙具有明顯療效。

分析顯示鏡像療法不能改善患者患側(cè)上肢肌張力。雖然納入的研究數(shù)量較少，但研究之間異質(zhì)性極低，可表明鏡像療法較難改善腦卒中患者患側(cè)上肢肌張力，與既往系統(tǒng)評價分析結(jié)論[44]一致。

考察鏡像療法對腦卒中患者ADL的效果，分析顯示鏡像療法可以提高腦卒中患者FIM評分，但不能改善更多MBI評分。雖然FIM日常生活能力部分和MBI均可用于測量腦卒中患者日常生活能力，但FIM每個條目有7個等級(1～7分)，而MBI只有2～4個等級，多數(shù)專家認(rèn)為，F(xiàn)IM較MBI更加敏感[45]；且本組有6篇文獻(xiàn)采用FIM作為評估工具，僅2篇采用MBI，因此認(rèn)為鏡像療法可以提高腦卒中患者日常生活活動能力，與既往系統(tǒng)評價的結(jié)論[21]一致。因懷疑存在不精確性，但SMD=0.93，為較大效應(yīng)量，因此給予高度證據(jù)質(zhì)量評級。

目前，鏡像療法的應(yīng)用仍存在較大不同，目前尚無統(tǒng)一的鏡像療法治療模式；但總體結(jié)果顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能，從而改善日常生活活動能力，但不能改善患者患側(cè)上肢肌張力。運動為基礎(chǔ)鏡像療法可能對輕中度偏癱患者上肢功能恢復(fù)具有最優(yōu)療效。

雖然當(dāng)前研究表明鏡像療法可在一定程度上改善腦卒中患者患側(cè)上肢功能，但需進(jìn)一步比較不同鏡像療法類型，以及不同治療時間對不同階段腦卒中患者患側(cè)上肢運動功能的改善情況。

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Effect of M irror Therapy on Upper Extrem ity Motor Function and Activities of Daily Living after Stroke:AMeta-analysis

BAIZhong-fei,ZHANG Zi-wei,WANGHui-fang,LU Jia-ni
Occupational Therapy Department,Shanghai Yangzhi Rehabilitation Hospital(Shanghai Sunshine Rehabilitation Center),Shanghai201619,China

ObjectiveTo systematically summarize theeffects ofm irror therapy on upperextremitymotor function and activitiesof daily living after stroke.MethodsThe literatures aboutm irror therapy published between January,2006 and May,2016 were recalled from M ed line,PubM ed,CINAHL,OT seeker,PEDro,Wanfang and CNK I databases.The random ized control trials w ere included,and those didn't concern upper extremitymotor function and activities of daily living were excluded.The datawere extracted and analysed with Rev-Man 5.3.ResultsFourteen trialswere included.Mirror therapy could significantly improve Fugl-Meyer Assessmentscore(SMD=0.81,95% CI=0.43-1.20,P＜0.001,I2=64%).Subgroups analysis indicated movement based m irror therapy wasmore effective on mild to moderate hem iplegia(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001,I2=51%)and the subgroup differenceswere also significant(P=0.004).M irror therapy could improve score of Action Research Arm Test(SMD=0.33,95%CI=0.01-0.64,P=0.040,I2=0),Box and Block Test(SMD=0.70,95%CI= 0.03-1.37,P=0.040,I2=62%)and Brunstrom stages(SMD=1.56,95%CI=1.07-2.06,P＜0.001,I2=41%)of affected upperextremities.It could also im prove activities of daily living(SMD=0.93,95%CI=0.62-1.24,P＜0.001,I2=0).No evidence revealed m irror therapy could change muscle tone of flexors of affected upper limbs(SMD=-0.22,95%CI=-0.73-0.28,P=0.890,I2=0).ConclusionMirror therapy can significantly improveupperextremitymotor function and activity of daily living.

stroke;m irror therapy;upper extrem ity;motor function;activity of daily living;M eta-analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.005

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1384-11

2016-06-20

2016-09-06)

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)作業(yè)治療科，上海市201619。作者簡介：白鐘飛(1989-)，男，四川青川縣人，碩士，康復(fù)治療師，主要研究方向：腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)和工傷職業(yè)康復(fù)。通訊作者：陸佳妮(1983-)，女，碩士，主管治療師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)和工傷職業(yè)康復(fù)。E-mail:elina_lujiani@163.com。