社區(qū)綜合康復(fù)管理對(duì)腦卒中后遺癥患者生活質(zhì)量的影響①

田凌，謝家興，張靜，林慶，冷梅，田靜，張劍

社區(qū)綜合康復(fù)管理對(duì)腦卒中后遺癥患者生活質(zhì)量的影響①

田凌1，謝家興2，張靜1，林慶1，冷梅1，田靜1，張劍1

目的探討家庭醫(yī)生式服務(wù)模式下，社區(qū)綜合康復(fù)對(duì)腦卒中后遺癥患者生活質(zhì)量的影響。方法2013年10月～2014年10月，51例腦卒中后遺癥患者進(jìn)行為期3個(gè)月的綜合康復(fù)干預(yù)，包括康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育和心理疏導(dǎo)。干預(yù)前后采用改良Barthel指數(shù)(MBI)、世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(WHO-DASⅡ)、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)、腦損傷社區(qū)康復(fù)結(jié)果量表(BICRO-39)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果干預(yù)后，患者SF-36中生理功能、生理職能、一般健康狀況、精神健康評(píng)分及SF-36總分明顯高于干預(yù)前(t＞2.852,P＜0.01)，社會(huì)功能評(píng)分高于干預(yù)前(t=2.072,P＜0.05)；BICRO-39社交、移動(dòng)能力評(píng)分明顯低于干預(yù)前(t＞2.872,P＜0.01)，自我處理事務(wù)能力評(píng)分和總分低于干預(yù)前(t＞2.434,P＜0.05)；WHO-DASⅡ總分明顯低于干預(yù)前(t=3.275,P＜0.01)，與人相處、家務(wù)活動(dòng)和社會(huì)與參與評(píng)分低于干預(yù)前(t＞2.507,P＜0.05)。結(jié)論在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，由多學(xué)科組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)腦卒中后遺癥患者進(jìn)行綜合康復(fù)指導(dǎo)，可以改善患者生活質(zhì)量。

腦卒中后遺癥；社區(qū)綜合康復(fù)；生活質(zhì)量

[本文著錄格式]田凌，謝家興，張靜，等.社區(qū)綜合康復(fù)管理對(duì)腦卒中后遺癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016,22(12):1467-1470.

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腦卒中是危害我國(guó)中老年人生命健康的主要?dú)⑹?，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特征。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%～80%腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。有研究表明，多數(shù)腦卒中患者及家屬出院后對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)不足，不能堅(jiān)持有效的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致自理能力下降，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。由于缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，許多腦卒中患者進(jìn)入后遺癥期后，日常生活活動(dòng)能力及心理狀態(tài)方面出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。研究顯示，腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是我國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系[3]。

本研究所采用的社區(qū)綜合管理模式融合了目前社區(qū)慢病管理的新模式——家庭醫(yī)生式服務(wù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是由北京市在2010年率先提出的一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，它以北京市衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，借鑒國(guó)外先進(jìn)的家庭醫(yī)生服務(wù)理念，主張以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下與居民家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的責(zé)任制健康管理服務(wù)[4]。目前，家庭醫(yī)生式服務(wù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢病管理中，并取得一定的療效。有研究顯示，在家庭醫(yī)生式服務(wù)模式下，糖尿病[5]、高血壓[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]患者的自我管理能力及生活質(zhì)量顯著提高。因此，本研究首次嘗試將家庭醫(yī)生式服務(wù)應(yīng)用于腦卒中后遺癥期患者的社區(qū)康復(fù)中，旨在通過(guò)一系列的康復(fù)指導(dǎo)及社區(qū)慢病管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮在“三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)”中的重要作用，深化家庭醫(yī)生式服務(wù)[8]內(nèi)涵，最終改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年10月～2014年10月，本研究共納入西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)的腦卒中后遺癥期患者55例，該類患者多行動(dòng)不便，到中心接受調(diào)查干預(yù)測(cè)試需要家人陪護(hù)同來(lái)，因此患者參加活動(dòng)受到樓層、無(wú)人陪護(hù)、搬遷與孩子同住等因素限制，最終納入51例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT和/或MRI確診，符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②病程＞1年；③自愿簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)＜9分；②伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器疾??；③精神障礙。

入選患者中，男性38例，女性13例；年齡40～49歲3例，50～59歲8例，60～69歲27例，70～79歲10例，80歲以上3例，平均年齡(64.73±8.96)歲；文化程度方面，小學(xué)以下2例，小學(xué)5例，初、高中35例，專科8例，本科及以上1例；并發(fā)慢性病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)48例(94.1%)，服用藥物治療50例(98%)，并發(fā)肩-手綜合征27例(52.9%)，并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位43例(84.3%)，并發(fā)肩痛20例(39.2%)，并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮5例(9.8%)，使用輔助器具14例(27.5%)，需要家居改造24例(47.1%)。所有患者與社區(qū)醫(yī)生簽約開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行腦卒中的健康管理。

1.2 方法

由康復(fù)醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)治療師、社區(qū)護(hù)士、心理治療師及社會(huì)工作者組成的社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的綜合康復(fù)管理。

1.2.1 康復(fù)干預(yù)

社區(qū)醫(yī)生與患者進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約，并建立個(gè)人檔案。社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士每月對(duì)簽約患者進(jìn)行面對(duì)面的家庭醫(yī)生式隨訪2次，每次時(shí)間不少于1 h，對(duì)病情較重患者根據(jù)實(shí)際情況增加隨訪次數(shù)。提供的服務(wù)內(nèi)容如下。

1.2.1.1 康復(fù)訓(xùn)練

參與社區(qū)康復(fù)的腦卒中患者均由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化的康復(fù)菜單，由社區(qū)康復(fù)治療師指導(dǎo)患者及其家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1.2 康復(fù)指導(dǎo)

主要包括對(duì)的高危因素的控制、康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練(肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練等)、居室改造及輔助器具指導(dǎo)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬或護(hù)工進(jìn)行輔導(dǎo)和操作技能的培訓(xùn)，并要求其督促和協(xié)助患者定期進(jìn)行功能訓(xùn)練。通過(guò)康復(fù)干預(yù)，強(qiáng)化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業(yè)工作能力。

1.2.1.3 健康教育

耐心、認(rèn)真地向患者及其家屬、護(hù)工介紹腦卒中的病因、危險(xiǎn)因素及治療、護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護(hù)工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復(fù)干預(yù)的效果。

1.2.1.4 心理疏導(dǎo)

由于腦卒中具有突發(fā)性、病程長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)。腦卒中患者及家屬往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會(huì)因情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)不配合治療的消極心理。對(duì)這類患者，尤其對(duì)有輕生念頭的患者更加注重心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵(lì)其積極、主動(dòng)配合康復(fù)治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 康復(fù)評(píng)估

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)驗(yàn)前后，分別對(duì)入組患者進(jìn)行以下數(shù)據(jù)采集：基本信息表，改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[10]、世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(WHO-Disability Assessment Schedule,WHO-DASⅡ)[11]、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)[12]、腦損傷社區(qū)康復(fù)結(jié)果量表(Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales,BICRO-39)[13]、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[14]、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[14]評(píng)定結(jié)果，并將實(shí)驗(yàn)前后的數(shù)據(jù)交由統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SF-36

干預(yù)后，患者生理功能、生理職能、一般健康狀況、精神健康評(píng)分及SF-36總分明顯高于干預(yù)前(t＞2.852,P＜0.01)，社會(huì)功能評(píng)分高于干預(yù)前(t=2.072,P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(n=51)

2.2 BICRO-39

干預(yù)后，患者社交、移動(dòng)能力評(píng)分明顯低于干預(yù)前(t＞2.872,P＜0.01)，自我處理事務(wù)能力評(píng)分和總分低于干預(yù)前(t＞2.434,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者干預(yù)前后BICRO-39評(píng)分比較(n=51)

2.3 WHO-DASⅡ

干預(yù)后，患者WHO-DASⅡ總分明顯低于干預(yù)前(t=3.275,P＜0.01)，與人相處、家務(wù)活動(dòng)和社會(huì)與參與評(píng)分低于干預(yù)前(t＞2.507,P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者干預(yù)前后WHO-DASⅡ評(píng)分比較(n=51)

2.4 MBI、SDS、SAS

患者干預(yù)前后MBI、SDS、SAS評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者M(jìn)BI、SDS、SAS量表前后測(cè)試值比較(n=51)

3 討論

1976年WHO提出，社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation，CBR)是一種有效、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)覆蓋面廣的康復(fù)服務(wù)方式，尤其適用于發(fā)展中國(guó)家[15]。腦卒中社區(qū)康復(fù)主要針對(duì)后遺癥期患者，他們康復(fù)緩慢，藥物治療效果不理想，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

家庭醫(yī)生式服務(wù)作為社區(qū)康復(fù)的特殊形式，貼近患者的生活環(huán)境，能指導(dǎo)患者利用殘存的功能進(jìn)行工作和生活，利用患者家屬的主觀能動(dòng)性，提高腦卒中后遺癥期患者的積極性，使其主動(dòng)配合以獲得全面康復(fù)，從而促進(jìn)患者回歸社會(huì)并參與社會(huì)活動(dòng)。梁歡瀾等的研究表明，引入家庭醫(yī)生式服務(wù)可有效提高2型糖尿病管理效果及質(zhì)量[16]。本研究將家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)應(yīng)用于腦卒中后遺癥期患者的社區(qū)康復(fù)，將社區(qū)康復(fù)與家庭康復(fù)相結(jié)合，為腦卒中患者提供全面的康復(fù)服務(wù)。由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師制定腦卒中后遺癥期患者的康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的慢病管理，心理治療師及社會(huì)工作者負(fù)責(zé)患者的心理疏導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)慢病隨訪、康復(fù)護(hù)理和健康教育。

腦卒中后遺癥期患者并發(fā)慢性病的比例很高，超過(guò)90%[17]，主要是高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等。研究表明，患者及家屬對(duì)腦卒中用藥知識(shí)十分缺乏[18]，這提示我們?cè)谀X卒中后遺癥期，指導(dǎo)患者規(guī)范合理的使用藥物進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)尤為重要。大部分腦卒中后遺癥期患者存在一定程度的并發(fā)癥，已有大量的研究證明，在康復(fù)早期，不良姿勢(shì)可導(dǎo)致痙攣加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征的發(fā)生[19]。因此，對(duì)于患者而言，有必要進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)及必要的康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦卒中后遺癥期患者的康復(fù)需求主要集中在輔助器具的使用和居室改造方面，這與雷芬芳等的研究不一致[20]。其研究主要涉及的是恢復(fù)期患者，康復(fù)需求主要是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、日常生活能力指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、家庭環(huán)境布置和心理指導(dǎo)。這也表明不同時(shí)期腦卒中患者的康復(fù)需求也不相同。后遺癥期患者主要是回歸家庭，追求最大程度的生活自理。

SF-36中生理功能測(cè)量健康狀況是否妨礙正常的生理活動(dòng)；生理職能測(cè)量由于生理健康問(wèn)題所造成的職能受限情況；一般健康狀況是個(gè)體對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià)；社會(huì)功能是測(cè)量生理和心理健康問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響。本研究顯示，通過(guò)對(duì)患者及其家屬開(kāi)展社區(qū)綜合康復(fù)管理，可以提高患者的整體健康狀況，尤其體現(xiàn)在與人交往、社會(huì)參與等方面，有效改善了患者的生活質(zhì)量。

目前大部分關(guān)于腦卒中社區(qū)康復(fù)的研究局限于腦卒中恢復(fù)期患者。高春華等的研究表明，對(duì)社區(qū)腦卒中恢復(fù)期患者實(shí)施腦卒中自我管理能提高社區(qū)腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且能降低腦卒中患者的抑郁程度[21]。宋長(zhǎng)金的研究表明，對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行正規(guī)的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善其日常生活工作的能力，同時(shí)還可改善患者的認(rèn)知能力，有效提高患者及家屬的生活質(zhì)量[22]。沈光宇等的研究表明，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高腦卒中后遺癥期患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[23]。本研究顯示，康復(fù)前后患者日常生活能力及心理狀態(tài)方面沒(méi)有明顯變化，這與以往的一些研究不一致[24]。本組患者入組前生活自理水平較高，心理狀態(tài)尚可，康復(fù)后基本維持這一狀態(tài)。

社區(qū)康復(fù)管理是一個(gè)綜合的模式，社區(qū)康復(fù)計(jì)劃實(shí)現(xiàn)需要各有關(guān)方面人員的共同努力[25]。通過(guò)各部門的共同參與，將目前慢病管理的家庭醫(yī)生式服務(wù)理念應(yīng)用于腦卒中后遺癥期患者的社區(qū)康復(fù)中，科學(xué)、合理管理，使其形成一個(gè)有機(jī)的整體，做到分工明確，協(xié)調(diào)合作。只有充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，積極探索經(jīng)濟(jì)、有效的綜合社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式，全面評(píng)定患者的功能狀態(tài)，規(guī)范康復(fù)治療方案，持續(xù)有效地實(shí)施，才可使患者得到充分的康復(fù)服務(wù)，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度獲得生活自理能力，切實(shí)提高腦卒中后遺癥期患者的生活質(zhì)量。

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Effect of Community Com prehensive Rehabilitation M anagem ent on Quality of Life in Patientsw ith Stroke Sequelae

TIAN Ling1,XIE Jia-xing2,ZHANG Jing1,LINQing1,LENGMei1,TIAN Jing1,ZHANG Jian1
1.Xiluoyuan Community Health Center,Beijing 100077,China;2.Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Reserch Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore theeffectof community comprehensive rehabilitation on quality of life in patientswith stroke sequelae under the fam ily medical servicemode.MethodsFrom October,2013 to October,2014,51 patients w ith stroke sequelae received comprehensive rehabilitation intervention for threemonths,including rehabilitation training,rehabilitation guidance,health education and psychological counseling.They w ere assessed w ith modified Barthel index(MBI),WHO-Disability Assessment Schedule(WHO-DASⅡ),Short Form 36 Health Survey Questionnaire(SF-36),Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales(BICRO-39),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Self-rating Depression Scale(SDS)before and after intervention.ResultsThe scores of physical functionning,role physical, generalhealth,mentalhealth,social functioning and the totalscore in SF-36 increased after intervention(t＞2.072,P＜0.05).The scoresof social contact,locomotivity,self hand ling transaction ability and the total score in BICRO-39 decreased after intervention(t＞2.434,P＜0.05), aswell as the scores of getting along w ith people,housework and society and participation inWHO-DAS II(t＞2.507,P＜0.05).ConclusionIn the community health service,com prehensive rehabilitation guided by multidisciplinary rehabilitation team can facilitate to im prove the quality of life in patientsw ith stroke sequela.

stroke sequelae;community com prehensive rehabilitation;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.023

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1467-04

2016-07-31

2016-09-13)

1.北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科學(xué)研究項(xiàng)目；2.中國(guó)康復(fù)研究中心2013年度科研項(xiàng)目(No.2013-10)。

1.西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市100077；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院護(hù)理部，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：田凌(1974-)，女，漢族，山東滕州市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：全科醫(yī)學(xué)。通訊作者：謝家興。E-mail:bjdxjx@126.com。