PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式控制康復(fù)醫(yī)院多重耐藥菌感染的效果①

李晨，劉志忠，謝家興，張海青，白志珍

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式控制康復(fù)醫(yī)院多重耐藥菌感染的效果①

李晨1a,2，劉志忠1b,2，謝家興1c,2，張海青1a,2，白志珍1a,2

目的探討PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式對某三甲康復(fù)醫(yī)院多重耐藥菌(MDROs)感染控制的效果。方法2013年3月～2015年12月本院開展MDROs目標(biāo)性監(jiān)測，運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式完善工作，并對三年MDROs檢出率、MDROs防控知識知曉率、醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率和護(hù)士消毒隔離措施執(zhí)行率進(jìn)行分析。結(jié)果隨著PDCA質(zhì)量管理持續(xù)進(jìn)行，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)檢出率均呈下降趨勢(χ2＞3.922,P＜0.05)，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)檢出率無顯著性差異(χ2=8.775,P=0.071)；2015年MDROs防控知識知曉率、醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率和護(hù)士消毒隔離措施執(zhí)行率均顯著提高(χ2＞399.17,P＜0.001)。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)質(zhì)量管理模式在康復(fù)醫(yī)院MDROs預(yù)防控制中起著重要作用。

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式；目標(biāo)性監(jiān)測；多重耐藥菌

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近年來，隨著抗生素的應(yīng)用，多重耐藥菌(multi-drug resistantorganism,MDROs)感染的問題日益突出[1-2]。在《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》中，有四項涉及多重耐藥菌感染的診斷、監(jiān)測、培訓(xùn)和防控，其中三項是核心條款。本院自2013年3月開展為期三年的MDROs目標(biāo)性監(jiān)測，并制定了相應(yīng)防控措施及多科室協(xié)助機(jī)制，采用計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)即PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式[3-4]加強(qiáng)管理，并對2013年～2015年的多重耐藥菌趨勢進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年3月～2015年12月，本院開展MDROs目標(biāo)性監(jiān)測，根據(jù)實際情況重點(diǎn)監(jiān)測三種耐藥菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌 (carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CR-PA)和多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistance acinetobacterbaumanii,MDR-AB)。

1.2PDCA循環(huán)質(zhì)量管理

2013年2月19日，根據(jù)三級甲等醫(yī)院評審要求，本院召開MDROs目標(biāo)性監(jiān)測啟動會議，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、信息所和檢驗科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參會。會議確定自2013年3月開展MDROs目標(biāo)性監(jiān)測，運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式完善工作，具體分工及流程如下。

1.2.1 計劃(P)

8.1 防治原則 梨樹主要病害有黑斑病、銹病、黑星病、輪紋病、腐爛病等；主要害蟲有梨木虱、蚜蟲、梨網(wǎng)蝽、梨莖蜂、梨星毛蟲、紅蜘蛛、梨大（?。┦承南x等。各種病蟲危害重點(diǎn)時期和部位各不相同，但其發(fā)生多有重疊，難以截然分開，單獨(dú)防治不現(xiàn)實而且成本高。因此，在培養(yǎng)健壯樹勢基礎(chǔ)上，對梨園病蟲害防治應(yīng)堅持“綜合防治，以防為主，防病與防蟲相結(jié)合，針對性與廣譜性相結(jié)合，物理防治與化學(xué)防治相結(jié)合”的原則。

醫(yī)院感染管理部門結(jié)合本院管理模式，制定切實可行的MDROs防控制度，并將制度落實到具體的管理流程。醫(yī)院MDROs感染控制操作流程見圖1。

1.2.2 實施(D)

MDROs管理的特點(diǎn)是涉及到臨床科室、微生物室、藥劑科和院感科等多科室，醫(yī)務(wù)處定期召開聯(lián)席會，解決MDROs防控工作中的突出問題；微生物室每季度向臨床公布醫(yī)院細(xì)菌耐藥性報告；藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物合理使用；護(hù)理部、院感科和各臨床科室針對醫(yī)生、護(hù)士和保潔人員開展多層次側(cè)重點(diǎn)不同的培訓(xùn)和自查，并統(tǒng)計MDROs感染防控知識知曉率。

1.2.3 檢查(C)

檢查包括上級主管部門及相關(guān)業(yè)務(wù)部門的檢查、科室自查和相關(guān)理論考核三個方面。院感科每日登錄實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system,LIS)查詢MDROs相關(guān)數(shù)據(jù)，并采用微信群的方式公布數(shù)據(jù)并重點(diǎn)督促相關(guān)臨床科室實施接觸隔離；每周兩次去病房指導(dǎo)、督查臨床科室MDROs消毒隔離執(zhí)行情況，包括醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率、護(hù)士執(zhí)行消毒隔離措施率。

1.2.4 處理(A)

每月院感科進(jìn)行MDROs專項工作總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，計劃進(jìn)入下一次PDCA循環(huán)。

1.3 評價指標(biāo)

MDROs檢出率=MDROs檢出菌株數(shù)/同期該病原菌檢出菌株數(shù)總數(shù)×100%；MDROs防控知識知曉率；醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率；護(hù)士消毒隔離執(zhí)行率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，分析實施PDCA循環(huán)法管理后，MDROs檢出情況。采用χ2檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三種目標(biāo)菌檢出情況

共篩選出MDROs感染1049例，感染前三位的科室為呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)、神經(jīng)外科。1049株MDROs感染的種類分布：MDR-AB 504例(48.05%)、MRSA 275例(26.22%)、CR-PA 270例(25.74%)。

2.2 三種目標(biāo)菌檢出率

MRSA檢出率呈下降趨勢，2015年檢出率低于2013年(P＜0.05)。2013年和2014年，CR-PA檢出率無顯著性差異(χ2=3.503,P=0.061)，2015年檢出率降低(P＜0.05)。三年MDR-AB檢出率無顯著性差異(P＞0.05)，2015年檢出率相比2014年上升(χ2=8.775,P= 0.003)。見表1。

2.3 關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制情況

2015年醫(yī)務(wù)人員MDROs防控知識的知曉率、醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率、護(hù)士消毒隔離措施執(zhí)行率均比2013年顯著提高(P＜0.001)。見表2。

3 討論

MDROs目標(biāo)性監(jiān)測是醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的重要組成部分，通過監(jiān)測，掌握MDROs現(xiàn)狀及變化趨勢，評估干預(yù)措施。根據(jù)本院三年的MDROs目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析可知，呼吸科、ICU和神經(jīng)外科為本院MDROs感染/定植監(jiān)控重點(diǎn)科室；另外，有兩個康復(fù)科室篩出的MDROs數(shù)量也較多。上述科室患者，多數(shù)入院時已經(jīng)攜帶MDROs，考慮與下列因素相關(guān)[5-6]：①老年；②免疫功能低下，包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等的患者，長期使用免疫抑制劑等；③接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；④近期(90 d內(nèi))接受3種及以上抗菌藥物治療；⑤既往多次或長期住院；⑥既往有MDROs定植或感染史等。通過目標(biāo)性監(jiān)測，掌握醫(yī)院MDROs分布特點(diǎn)，然后制定有針對性培訓(xùn)計劃，覆蓋多層次工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和工勤人員，醫(yī)務(wù)人員對MDROs防控知識的知曉率逐年上升。

圖1 基于PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式醫(yī)院的MDROs感染控制工作圖

表1 2013年～2015年三種MDROS檢出情況

表2 2013年～2015年質(zhì)量控制指標(biāo)(%)

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理在強(qiáng)調(diào)注重終末質(zhì)量的同時，更加注重過程質(zhì)量和環(huán)節(jié)控制。MDROs感染管理質(zhì)控工作點(diǎn)多、線長、面廣，如果不能突出重點(diǎn)、有的放矢地開展工作，直接影響質(zhì)控效果[7]。因此，設(shè)計好關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)控制，每個月對醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行消毒隔離措施進(jìn)行質(zhì)控檢查。經(jīng)過三年的PDCA循環(huán)質(zhì)量管理，監(jiān)測顯示2013年～2015年MRSA和CR-PA檢出率呈降低的趨勢，尤其是CR-PA第三年檢出率明顯降低，表明對MRSA、CR-PA的防控初見成效。

MRSA是醫(yī)院獲得性感染最常見的致病菌之一[8-9]。根據(jù)2015年12月國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，MRSA全國檢出率為35.8%，各省檢出率為20.3%～47.0%，其中上海市最高(47.0%)，山西省最低(20.3%)，北京市為45.6%[10]。本院因康復(fù)患者占一定比例，很多患者入院前已經(jīng)攜帶耐藥菌株，2013年MRSA檢出率高達(dá)61.9%，經(jīng)過綜合干預(yù)，2015年降至47.62%，與北京地區(qū)檢出率水平相當(dāng)。

CR-PA對碳青霉烯類的耐藥率全國為22.4%，各省CR-PA對碳青霉烯類耐藥率為12.6%～32.7%，其中北京市最高(32.7%)，廣西壯族自治區(qū)最低(12.6%)[10]。本院CP-PA檢出率由2013年22.07%，略上升至2014年27.38%，到2015年下降至16.10%。

在三種目標(biāo)菌中，MDRO-AB占46.49%，為本院主要流行耐藥菌株，經(jīng)過三年的PDCA質(zhì)量管理，該耐藥菌檢出率沒有明顯變化，甚至在2015年第二季度有上升趨勢，防控效果不理想。因此，應(yīng)將MDR-AB感染防控作為本院下一階段MDROs質(zhì)量管理的重點(diǎn)。鮑曼不動桿菌是臨床常見條件致病菌，生存能力強(qiáng)，廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)干燥和潮濕的物體表面和人體皮膚，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或有侵入性操作時，造成感染[11-13]。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”[14-16]。鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果[17-18]。在實際工作中，當(dāng)工作繁忙時，隔離措施實施的依從性會降低。因此，要繼續(xù)強(qiáng)化手衛(wèi)生工作，提高手衛(wèi)生依從性，減少交叉感染；同時，需要做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，有效減少鮑曼不動桿菌在環(huán)境中定植[19]。而這項工作的實施主要是保潔員完成，在實際督查中，也發(fā)現(xiàn)保潔員交叉使用床頭巾的現(xiàn)象，因此要加強(qiáng)這方面人群的培訓(xùn)和管理，為患者提供安全衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境。

本研究表明，PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式在醫(yī)院MDROs預(yù)防控制中起著重要作用，強(qiáng)化了質(zhì)控小組責(zé)任意識，健全工作流程，提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，促進(jìn)多科室聯(lián)動，多專業(yè)協(xié)作，遏制MDROs傳播。

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Effectsof PDCACycleQuality M anagem entM odelon M ulti-drug ResistantOrganism Infection Control in Rehabilitation Hospital

LIChen1a,2,LIU Zhi-zhong1b,2,XIE Jia-xing1c,2,ZHANG Hai-qing1a,2,BAIZhi-zhen1a,2
1.a.Hospital Infection Control Department;b.Clinical Laboratory;c.Nursing Department,Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medical,Beijing 100068,China

ObjectiveTo analyze theeffectof PDCA cyclequalitymanagementmodelonmulti-drug resistantorganism(MDROs)infection control in a tertiary rehabilitation hospital.MethodsFrom March,2013 to December,2015,targeted surveillance of MDROs infection controlwas performed w ith PDCA cycle quality control.The MDROs detection rate,the awareness rate of MDROs prevention and control, the rate of doctor issuing isolation orders and execution rate ofmedical sanitation disinfection and isolation were analyzed.ResultsThe detection rates of methicillin-resistant staphylococcus aureus and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa decreased(χ2＞3.922,P＜0.05),while no significant differencewas found in the detection rate of multidrug-resistance Acinetobacter baumanii(χ2=8.775,P=0.071). Theawareness rateof MDROsprevention and control,the rateof doctor issuing isolation ordersand execution rateofmedicalsanitation disinfection and isolation significantly improved(χ2＞399.17,P＜0.001).ConclusionPDCA cycle qualitymanagementmodel played an important role in the prevention and controlofMDROs in rehabilitation hospital.

PDCA cyclequality control;targeted surveillance;multi-drug resistantorganism

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.025

R472

A

1006-9771(2016)12-1476-04

2016-10-26

2016-11-04)

中國康復(fù)研究中心2015年度科研項目(No.2015ZX-14)。

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.院感科；b.檢驗科；c.護(hù)理部，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：李晨(1973-)，女，漢族，河南息縣人，碩士，副主任檢驗師，主要研究方向：醫(yī)院感染管理，微生物學(xué)。通訊作者：劉志忠，男，博士，主任檢驗師，副教授。E-mail:lilycrrc@sina.com。