經皮冠狀動脈介入治療左主干病變所致的急性心肌梗死臨床分析

王建鋒,周國偉,張國兵,李為真,劉少穩(wěn)

冠心病研究

經皮冠狀動脈介入治療左主干病變所致的急性心肌梗死臨床分析

王建鋒*,周國偉,張國兵,李為真,劉少穩(wěn)

目的:探討左主干病變導致急性心肌梗死(AMI)的臨床表現(xiàn)及其經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的療效。

方法:我院2000-01至2015-12期間共有3 514例診斷為AMI患者進行了冠狀動脈造影(CAG),其中發(fā)生的梗死相關動脈(IRA)為左主干的患者36例。36例左主干病變所致的AMI患者中,28例進行了PCI,8例進行了冠狀動脈旁路移植術(CABG)。對這28例進行了PCI患者的臨床表現(xiàn)及疾病轉歸進行回顧性分析。

結果:左主干病變所致的AMI且進行了PCI的28例患者中,女性5例,男性23例,平均年齡(66.5±8.32)歲。 16例為ST段抬高型心肌梗死(STEMI),12例為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。21例為急診PCI,7例為擇期PCI。入院時表現(xiàn)心原性休克為16例,手術成功率為82.1%,院內病死率為35.7%(10/28)。長期隨訪(66.1±35.2)個月,有3例患者發(fā)生再次NSTEMI,1例進行了再次PCI,3例患者死亡,存活者無事件生存率為66.7%。

結論:左主干病變所致的AMI進行PCI是可行的,院內生存率為64.3%,存活者長期隨訪的嚴重不良事件仍較高。關鍵詞血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈;心肌梗死Abstract

Objective: To explore clinical features of acute myocardial infarction (AMI) caused by left main (LM) coronary artery lesions and to study the effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in relevant patients。

Methods: A total of 3514 AMI patients received coronary angiography (CAG) in our hospital from 2000-01 to 2015-12 were studied, those including 36 of infarct-related artery (IRA) as LM。 There were 28/36 patients received PCI and 8 received CABG。 The clinical features and outcomes in 28 LM disease patients were investigated。

Results: The patients included 5 female and 23 male at the mean age of (66.5±8.32) years。 There were 16 patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and 12 with NSTEMI; 21 received primary PCI and 7 had elective PCI; there were 16 patients suffered from cardiac shock at admission. The procedural success rate was 82.1% and the in-hospital mortality was 35.7% (10/28)。 During (66.1±35.2) months follow-up period, 3 patients had re-NSTEMI and 1 of them received PCI again, 3 patients died。 No event survival rate was 66.7%。

Conclusion: PCI is feasible for treating AMI patients caused by LM lesions, the in-hospital survival rate was 64.3%; while the MACE occurrence rate during long-term follow-up period has been high.

急性心肌梗死(AMI)是病死率很高的疾病,左主干病變引起的AMI尤為兇險,很多患者可能未到達醫(yī)院就診便已經死亡;能夠到達醫(yī)院進行介入治療的患者病死率仍非常高。本文總結了上海市第一人民醫(yī)院16年左主干病變引起的AMI進行了經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者的資料,分析這類患者的臨床表現(xiàn)和疾病轉歸。

1 資料與方法

2000-01至2015-12上海市第一人民醫(yī)院共有3 514例診斷為AMI患者進行了冠狀動脈造影(CAG),其中2 784例為急診CAG。急診CAG中判斷梗死相關動脈(IRA)為左主干的患者為26例, AMI擇期CAG患者有10例判斷IRA為左主干。 36例左主干病變所致的AMI患者中,28例進行了PCI,其余8例因血管病變復雜及個人意愿,行CAG后未進一步行PCI而轉心臟外科進行冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

28例左主干病變所致的AMI患者均按常規(guī)方法進行PCI[1]。 如果為急診PCI,頓服600 mg氯吡格雷和阿司匹林300 mg;如果為擇期PCI,則術前3 d每天服用阿司匹林300 mg,氯吡格雷75 mg或噻氯吡定500 mg。術前根據體重靜脈推注普通肝素,首劑用量為100～150 U/L,隨手術時間延長適當補充 2 000～3 000 U。酌情使用低分子肝素或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。對28例左主干病變所致的AMI患者的臨床和PCI資料進行回顧性分析,造影結果用定量冠狀動脈測量(QCA)或目測進行評價,病變特點按照美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)標準進行分型[2]。手術成功定義為經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)后殘余狹窄小于50%,支架置入術后殘余狹窄<20%,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流為3級且未發(fā)生術中死亡。

AMI診斷標準:參照2012年全球AMI的新定義[3]:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷標準定義為2個相鄰導聯(lián)新出現(xiàn)J點抬高:在V2、V3導聯(lián),男性≥0.2 mV,女性≥0.15 mV;和(或) 其他導聯(lián)(非I或aVL)≥0.1 mV。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 診斷標準定義為心肌損傷標記物增高或增高后降低,至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位,具備至少下列一項心肌缺血證據者: (1)缺血癥狀(缺血性胸痛大于15 min,含服硝酸甘油緩解不明顯);(2)心電圖變化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T動態(tài)演變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV,或T波倒置≥0.2 mV)。

CAG和IRA判定:CAG路徑為股動脈或橈動脈路徑。13例患者在發(fā)病后6 h內行急診CAG,8例患者在發(fā)病后12 h內行急診CAG,7例為擇期CAG。判斷IRA為左主干的原則是:CAG顯示左主干完全閉塞且有血栓征象;若IRA自發(fā)再通,左主干為最狹窄的部位且其余血管無不穩(wěn)定斑塊征象。所有CAG均由兩位醫(yī)生進行判斷,如果兩位醫(yī)生意見無法統(tǒng)一,則該病例剔除。冠狀動脈血流速度分級采用TIMI血流分級[4]。

統(tǒng)計學處理:數(shù)據用SPSS13.0進行分析。

2 結果

2.128例左主干病變所致的AMI患者一般臨床特點

28例患者中女性5例,男性23例,平均年齡(66.5±8.32)歲。其中STEMI 16例,NSTEMI 12例。心電圖表現(xiàn)為aVR導聯(lián)ST段抬高(幅度為0.5～3.6 mV)患者23例(82.1%)。危險因素:既往糖尿病為11例(39.3%),高血壓病為14例(50%),高脂血癥為10例(35.7%); 吸煙者為22例(78.6%)。入院時為心原性休克16例(57.1%),其中STEMI為10例,NSTEMI為6例。

2.228例左主干病變所致的AMI患者CAG情況

CAG發(fā)現(xiàn)28例患者中左主干完全閉塞為16例(57.1%),左主干未完全閉塞但為最狹窄的部位且其余血管無不穩(wěn)定斑塊征象為12例(42.9%)。孤立性左主干病變?yōu)?例(32.1%),19例(67.9%)非孤立病變中合并左前降支16例(57.1%);合并左回旋支5例(53.6%);合并右冠狀動脈11例(39.3%)。其中左主干+單支病變?yōu)?例(21.1%),左主干+兩支病變7例(36.8%),左主干+三支病變8例(42.1%)。除了2例為均衡型冠狀動脈,其余均為右優(yōu)勢型。

2.328例左主干病變所致的AMI患者PCI情況(表1)

28例PCI患者,經橈動脈路徑9例,股動脈路徑19例,橈動脈路徑有5例因置入主動脈內球囊反搏(IABP)而同時使用了股動脈。21例急診PCI均在 IABP支持下進行,7例擇期患者有1例使用了IABP。手術成功率為82.1%(23/28)。

表1 28例左主干病變所致的AMI患者PCI情況

2.428例患者院內轉歸

院內病死率為35.7%(10/28),院內死亡的原因分別為PCI術中心跳驟停2例,PCI術后仍頑固性休克4例,PCI術后仍嚴重心力衰竭導致多臟器功能衰竭4例。入院時心原性休克的病死率高達62.5%(10/16),而因緩慢性心律失常需要植入臨時起搏器及術前發(fā)生心室顫動經電復律的患者均未發(fā)生院內死亡。STEMI病死率為31.3%(5/16), NSTEMI病死率為41.7%(5/12)。在心原性休克患者中,STEMI病死率為50%(5/10),NSTEMI病死率為83.3%(5/6)。

2.5隨訪預后

18例存活者術后隨訪2個月至14年,平均隨訪(66.1±35.2)個月,期間有3例(16.7%)發(fā)生猝死,其中1例為入院時未發(fā)生心原性休克NSTEMI患者,2例為STEMI患者(其中1例入院時發(fā)生心原性休克);3例發(fā)生再梗死(均為入院時未發(fā)生心原性休克NSTEMI患者),該3例患者均再次表現(xiàn)為NSTEMI,2例保守治療,1例再次行了右冠狀動脈的PCI。存活者無事件生存率為66.7%(12/18)。不論是院內病死率和長期隨訪,總體死亡率達到46.4%(13/28),心原性休克死亡率68.8%(11/16),非心原性休克死亡率16.7%(2/12)。

3 討論

左主干病變導致的AMI雖然不太常見,發(fā)病率大約0.8%～5.4%[5],但極為兇險,有很多患者尚未到達醫(yī)院便已經死亡。即便到達醫(yī)院,很多患者并發(fā)嚴重的循環(huán)衰竭,惡性心律失常甚至猝死。左主干病變的穩(wěn)定性心絞痛患者通常首選CABG,然而,左主干病變引起的AMI,通常起病急,血液動力學不穩(wěn)定,需要盡快的血運重建,因此PCI是可行的方法。

左主干病變導致的AMI,臨床上可以表現(xiàn)為STEMI或NSTEMI,從本組資料看,STEMI略多,占57.1%。不過,不論是STEMI或是NSTEMI,aVR導聯(lián)ST段抬高是共同的特點,本組總共有82.1%的患者有不同程度的aVR導聯(lián)ST段抬高。該發(fā)現(xiàn)與Yamaji等[6]報道的88%患者aVR導聯(lián)ST段抬高較吻合。然而,這個研究[6]是先確立了AMI的罪犯血管,再去分析心電圖表現(xiàn);如果是從aVR導聯(lián)ST段抬高的患者來預測是否為左主干病變,Knotts等[7]報道,所有表現(xiàn)為aVR導聯(lián)ST段抬高的患者僅有28%的患者臨床診斷為非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征,在完成造影的患者中,也僅僅有23%的患者為左主干病變或左主干等同病變。

本組患者中,孤立的左主干病變僅為32.1%,多數(shù)患者合并多支病變,因此心原性休克的比例高達57.1%。盡管本組患者大部分使用了IABP支持,但總體病死率仍有46.4%,其中心原性休克患者病死率(全部使用了IABP)高達68.8%。而在Shock Ⅱ研究中[8],使用了IABP的心原性休克患者病死率為39.7%,明顯低于本研究,考慮左主干病變引起的心原性休克預后可能不如其他血管病變引起的心原性休克。而且,根據該研究[8],在及時PCI的基礎上, IABP不能夠進一步降低病死率。然而,IABP置入的時間或許對預后有影響,早期置入比補救性置入預后可能會更好。此外,如果使用更好的左心室輔助裝置,也將有助于提高此類患者的存活率。

通常,非左主干病變的AMI,PCI技術成功率超過95%,而本組資料,技術成功率僅為82.1%,其原因可能為:(1)左主干血管粗大,血栓負荷嚴重, PTCA或支架置入術后發(fā)生血流慢相對更常見;(2)本組資料時間跨度長達16年,血栓抽吸術的比例僅為21.4%。雖然目前認為,所有AMI進行常規(guī)血栓抽吸術不能改變臨床預后,但像左主干這么粗大的血管,有研究表明抽吸術可以改善預后[9];(3)左主干病變多數(shù)位于末端分叉處,當病變累及左前降支和左回旋支開口時,可能需要雙支架術。但在急診情形下,患者臨床情況不允許太復雜的操作,因此本研究僅僅有2例采取了雙支架術,有5例僅僅使用了PTCA方法。這些特殊情況導致了部分患者殘余狹窄較重或血流偏慢,未能達到TIMI血流3級。

血管內超聲(IVUS)是臨床上應用較廣泛的腔內影像技術,指南建議IVUS指導下進行左主干病變PCI[10],推薦級別為Ⅱb。本研究中IVUS的應用比例偏低,僅僅25.7%。然而,大部分IVUS研究的是非急診情況下的左主干病變,是否適用于AMI的左主干病變,仍有待于進一步的探索。

本組28例IRA為左主干的患者進行了PCI,發(fā)現(xiàn)入院時表現(xiàn)心原性休克為16例,心原性休克病例中STEMI為10例,NSTEMI為6例。本組患者院內病死率為35.7%,均為入院時表現(xiàn)為心原性休克病例,其中STEMI為31.3%(5/16),NSTEMI為41.7%(5/12)。在心原性休克患者中病死率STEMI為50%(5/10),NSTEMI為83.3%(5/6)。似乎心原性休克的NSTEMI患者發(fā)生急性期病死率更高,這可能與NSTEMI患者從癥狀出現(xiàn)至確診至開通IRA相對STEMI患者時間普遍延遲有關。存活者無事件生存率為66.7%(12/18),心原性死亡率為16.7%(3/18)。不論是院內病死率和長期隨訪,這類患者預后均較差,總體死亡率達到46.4%(13/28)。本組資料提示左主干病變導致的AMI對死亡率影響最大的不是ST段是否抬高;不是是否為緩慢性心律失常需植入臨時起搏器;也不是PCI前是否發(fā)生心室顫動經過電復律;而是就診時是否為心原性休克;休克則死亡率極高68.8%(11/16);非休克相對死亡率相對較低16.7%(2/12)。

本研究為單中心非隨機研究,樣本量小,因此本文總結的臨床特點和預后可能不適于所有左主干病變引起的AMI患者。如何提高這些患者的救治成功率,有待于大規(guī)模臨床試驗進行研究。

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Clinical Analysis of PCI for Treating the Patients of Acute Myocardial Infarction Caused by Left Main Coronary Artery Lesions

WANG Jian-feng**, ZHOU Guo-wei, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai (200080), China
Corresponding Author: ZHOU Guo-wei, Email: zhgw120@aliyun.com

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Myocardial infarction (Chinese Circulation Journal, 2016,31:962.)

2016-03-14)

(編輯:王寶茹)

200080 上海市第一人民醫(yī)院 心內科

王建鋒 副主任醫(yī)師 學士 主要從事冠心病介入治療研究 Email:824100707@qq.com 通訊作者:周國偉 Email:zhgw120@aliyun.com*現(xiàn)在江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心內科工作(226300)**Now working at Nantong City Tongzhou District People's Hospital

R54

A

1000-3614(2016)10-0962-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.004