電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定對高血糖冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷的保護作用

周正清, 沈 華, 陳軼菁

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科, 上海, 200437)

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電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定對高血糖冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷的保護作用

周正清, 沈 華, 陳軼菁

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科, 上海, 200437)

目的 探討電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合α2AR激動劑右美托咪定對高血糖冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷的保護作用。方法 選擇擇期行下肢骨科手術(shù)的患者共120例，隨機均分為對照組、D組(右美托咪定)、A組(電針)和N組(電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定)。4組患者局麻下行左側(cè)橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別于插管前(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、拔管后60 min(T3)采集靜脈血5 mL, 測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)濃度, real-time PCR 測定Bcl-2和Bax mRNA表達變化。心肌肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽于術(shù)前一天(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、術(shù)后6～9 h(T3)采集靜脈血樣進行測定。結(jié)果 進行插管手術(shù)后，對照組cTn I和BNP均隨時間(T0～T3)明顯升高(P<0.05), D組和N組與對照組相比有顯著性差異(P<0.05)。與T0相比, T1～T3血清SOD和NO活性均有所下降，而MDA的濃度升高(P<0.05)。與對照組相比較, A組患者SOD和NO、MDA的變化無顯著差異，而D組和N組患者3個指標均有顯著差異(P<0.05)。對照組Bcl-2的表達隨T0～T3有所下降，但是變化無顯著差異。D組患者在T1～T3時間, Bcl-2表達有所上調(diào)，可以達到1.5倍左右，而N組在T1～T3時間與對照組相比有顯著差異(P<0.05), Bcl-2 的表達均達到T0時間的2倍多。對照組、A組Bax表達隨時間T1～T3逐漸升高，可達到2倍，與對照組相比, D組Bax表達仍可到達T0的1.5倍左右，N組Bax表達與對照組相比明顯下調(diào)(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)關(guān)穴的雙向調(diào)節(jié)作用可能加強a2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定的作用。

內(nèi)關(guān); α2AR激動劑; 圍術(shù)期; 心肌保護

心血管疾病是當今社會致死率最高的3大疾病之一，心血管疾病患者非心臟手術(shù)的年手術(shù)量逐年增加[1-2]。圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為1%, 在冠心病高血糖患者中，圍術(shù)期心肌缺血引起的心肌損傷與手術(shù)密切相關(guān)，是影響臨床療效的重要制約因素[3-5]。右美托咪定是高效特異性α2AR激動劑，已有研究[6-7]表明老年高血壓患者行非心臟手術(shù)應用右美托咪定能減輕圍術(shù)期心肌損傷。本研究采用電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定的治療方案，探索其對高血糖冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷的保護作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合上述標準的擇期手術(shù)患者120例，隨機分為對照組、D組(右美托咪定)、A組(電針)和N組(針藥復合組)，每組30例。所有患者術(shù)前不用藥。對照組：全憑靜脈麻醉誘導依次靜脈注射芬太尼、異丙酚、維庫溴銨，同時面罩吸純氧，人工輔助呼吸，在喉鏡明視下行氣管內(nèi)插管，機械通氣。A組(電針組)：取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、間使，進針得氣后接G6805-2型電針儀峰電流5 mA, 刺激強度以患者能耐受為度，通電刺激至術(shù)畢，波型為疏密波，疏波4 Hz，密波20 Hz, 20 min后開始全麻誘導，麻醉誘導及麻醉同對照組。D組(右美托咪定)：麻醉誘導前微量泵泵入0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 生產(chǎn)批號: 11031134 )(0.9%NaCl稀釋, 4 μg/mL), 泵注時間為15 min, 之后以0.2～0.5 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢，根據(jù)BIS值調(diào)整輸注速率。輸注結(jié)束后麻醉誘導及麻醉同對照組。N組(針藥復合組)：電針治療同A組, 5 min后微量泵泵入0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定，泵注時間為15 min, 之后全麻誘導及麻醉，并以0.2～0.5 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢。

1.2 麻醉方式

4組患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：靜注芬太尼3 μg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、丙泊酚TCI泵血漿靶控濃度2.5 μg/mL, BIS值≤50并維持3 min后行氣管插管，間歇正壓通氣(IPPV), 潮氣量(VT)8～10 mL/kg, 呼吸頻率(F)10～12次/min, 呼吸末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持: TCI泵輸注丙泊酚血漿靶控濃度2.0～2.5 μg/mL, 間斷注入芬太尼0.5～1.0 μg/kg, 維庫溴胺0.08 mg/kg。BIS值維持在40～50。4組患者術(shù)中均不輸血?？p皮時停止麻醉，待自主呼吸恢復、呼吸頻率>12次/min、VT>400 mL、脫機SpO2維持在>92%、BIS值>70時、呼之能睜眼時拔管，恢復室復蘇1 h送回病房。

1.3 觀察指標

4組患者分別于插管前(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、拔管后60 min(T3)采集標本。4組患者心肌肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽于術(shù)前1 d(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、術(shù)后6～9 h(T3)采集標本。丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)、心肌肌鈣蛋白I(cTn I)、B型鈉尿肽(BNP)采用南京建成生物公司試劑盒進行檢測。

1.4 Real-time PCR測定

Bcl-2引物(正向: 5′AGCACGTC-CAGA; 反向: 5′TCCTTCCCCAGTTAATGATGC)。94 ℃ 0 s→94 ℃ 30 s→60 ℃ 20 s→72 ℃ 20 s(35個循環(huán))。Bax引物(正向: 5′GTGCCCGAGCTGATC; 反向: 5′-AGGACTCCAGCCACAAAGA)。94 ℃ 30 s→94 ℃ 30 s→61 ℃ 20 s→81 ℃ 20 s(35個循環(huán))，擴增循環(huán)結(jié)束后，進行熔解曲線分析，用2-△△ct方法進行計算和統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。所有計量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析(方差不齊采用秩和檢驗)，兩兩比較用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者血清心肌損傷指標檢測比較

插管進行手術(shù)后，對照組cTnI和BNP均隨時間(T0～T3)進行顯著升高(P<0.05), A組患者cTnI和BNP變化與對照組無顯著差異, D組和N組與對照組相比有顯著差異(P<0.05), 表明電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥對患者心肌損傷的保護程度更高。見表1。

2.2 4組患者血清氧化應激指標檢測比較

4組患者中，與T0相比，T1～T3血清SOD和NO活性均顯著下降，而MDA的濃度顯著升高(P<0.05)。與對照組相比較, A組患者3個指標與對照組患者變化無顯著差異, D組患者有略微差異, N組患者3個指標與對照相比均有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1 4組患者各時間點血清cTn I和BNP濃度變化比較

與同組T0比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05．

表2 4組患者各時間點血清SOD、NO、MDA濃度變化比較

與同組T0比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

2.3 4組患者抗凋亡指標基因表達水平檢測比較

對照組患者Bcl-2的表達隨T0～T3有所下降; A組患者與對照組相比無顯著差異, D組患者在T1～T3時Bcl-2表達有所上調(diào)，可以達到1.5倍左右，而N組在T1～T3時間與對照組相比有顯著差異(P<0.05), Bcl-2的表達均達到T0時間的2倍多。對照組、A組Bax表達隨T1～T3逐漸升高，可達到2倍。與對照組相比, D組Bax表達有所下調(diào)，但仍可到達T0的1.5倍左右, N組Bax表達與對照組相比顯著下調(diào)(P<0.05)。

3 討 論

右美托咪定(DEX)是一種新型高選擇性α2AR激動劑[8-11], 歐洲圍術(shù)期心肌缺血多中心研究組首次評價了α2AR激動劑的心臟保護作用[12-15]。但DEX的應用存在一定的局限，DEX容易引起難于控制的緩慢心率和低血壓，對此往往使用血管收縮藥或抗膽堿酯酶藥，卻易造成潛在的循環(huán)波動，影響α2AR激動劑心肌保護作用[16-19]。

內(nèi)關(guān)穴被認為是處理各種心血管疾病的主要穴位。有研究[20-22]發(fā)現(xiàn)，電針內(nèi)關(guān)對缺血心肌電活動及機械活動具有良性調(diào)整作用。既然電針內(nèi)關(guān)和α2AR激動劑可能均可發(fā)揮心肌保護作用，本文研究了當電針內(nèi)關(guān)對α2AR激動劑的加強應激調(diào)控，同時具有更穩(wěn)定的循環(huán)表現(xiàn)，增強心肌保護。

通過研究比較發(fā)現(xiàn)，電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥可更顯著降低cTn I和BNP的濃度。cTn I和BNP都是高度特異及高度敏感的心肌損傷標志物，能直接反映出心肌的損傷程度，從T1～T3, N組的cTn I和BNP都比對照組、A組、D組下降明顯，顯示出電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥對心肌保護能力更為突出。

SOD、NO、MDA都是反映組織細胞氧化應激狀態(tài)的指標，高血糖引起的心肌損傷主要是通過缺血再灌注使大量中性粒細胞激活，引起呼吸爆發(fā)，因而必然導致心肌的氧化應激狀態(tài)[23-25]。SOD是清除氧自由基的一個重要的酶。其活性反映出機體清除氧自由基的能力[26]; NO具有防止氧化損傷的生物效應，也可反映機體氧化應激的水平[27]; MDA是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，是導致應激狀態(tài)的罪魁禍首[28]。本實驗證實，在T1～T3的圍術(shù)期內(nèi)，N組患者和對照組、A組、D組患者相比, SOD、NO水平都有明顯的提高，而MDA水平顯著下降，提示電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥對抑制機體的氧化應激狀態(tài)更為理想，能更有效保護心肌不受損傷。

心肌損傷必然引起心肌細胞的凋亡，凋亡是細胞主動的通過一系列基因調(diào)控的程序性細胞死亡。Bcl-2和Bax就是這些基因家族中的兩個主要成員, Bcl-2起到抗凋亡的作用，而Bax則促進凋亡，因此這兩個指標多被用來評價細胞凋亡的情況[29-30]。在本研究中, N組患者Bcl-2的表達顯著高于對照組和A組，與D組相比也有明顯的提高，而Bax水平則維持在術(shù)前T0的水平上，表明針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥可有效減少心肌細胞的凋亡發(fā)生，保護心肌不受損傷。

綜上所述，針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪定用藥可以作為臨床麻醉的一種很好的選擇，具有更為穩(wěn)定的保護心肌損傷的效果。

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Electroacupuncture in neiguan and dexmedetomidine for hyperglycemia patients with coronary heart disease in protection of myocardial injury during perioperative period

ZHOU Zhengqing, SHEN Hua, CHEN Yijing

(DepartmentofAnesthesia,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 200437)

Objective To investigate electroacupuncture in Neiguan and Dexmedetomidine for hyperglycemia patients with coronary heart disease for protection of myocardial injury during perioperation. Methods A total of 120 cases with lower extremity orthopedic surgery were randomly divided into control group, and group D (dexmedetomidine), group A (electroacupuncture) and group N (electroacupuncture and dexmedetomidine). Lower left radial artery and right internal jugular vein of four groups were indwelling punctured, and venous blood was collected for 5 mL before intubation (T0), immediately after intubation (T1), immediately after extubation (T2), and 60 min after extubation (T3). Malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), nitric oxide (NO) concentration were determined, and realtime PCR was used to determine Bcl-2 and Bax mRNA expression changes. Myocardial troponin I, b-type natriuretic peptide before intubation (T0), immediately after intubation (T1), immediately after extubation (T2), and postoperative 6～9 hours were determined after venous blood sample collection. Results After intubation, CTnI and BNP were increased in the control group from T0to T3(P<0.05), there was significant difference in group D and group N compared with the control group (P<0.05). Compared with T0, SOD and NO were decreased at T1, T3, but the concentration of MDA was increased (P<0.05). Compared with control group, there was no difference in changes of SOD, NO and MDA in group A, and patients with group D and group N showed significant difference in above indicators (P<0.05). The expression of Bcl-2 in the control group was declined from T0to T3, but there was no significant difference. The Bcl-2 expression was increased as high as 1.5 times, and group N showed significant difference on T1 to T3 compared with the control group (P<0.05). The expression of Bcl-2 reached more than 2 times at T0. Bax expression of group A and control group was increased from T1 to T3, and was up to 2 times. Compared with control group, Bax expression in the group D could reach 1.5 times at T0, Bax of group N was significantly reduced compared to control group (P<0.05). Conclusion Bidirectional regulation of Neiguan may strengthen function of dexmedetomidine, a2adrenergic agonists．

Neiguan; α2AR agonist; perioperation; myocardial protection

2016-10-09

上海衛(wèi)生局科教處(30304113471); 上海醫(yī)學會麻醉分會基金項目 (3034113478)

沈華, E-mail: shenhuans699@sina.com

R 541.4

A

1672-2353(2016)24-055-05

10.7619/jcmp.201624016