早期非小細(xì)胞肺癌切除范圍的臨床研究

胡 牧 張 毅 許慶生 劉寶東 蘇 雷 王若天 支修益

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

?

· 肺癌精準(zhǔn)治療 ·

早期非小細(xì)胞肺癌切除范圍的臨床研究

胡 牧 張 毅 許慶生 劉寶東 蘇 雷 王若天 支修益*

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

目的 比較肺葉切除和胸腔鏡亞肺葉切除在治療早期非小細(xì)胞肺癌的安全性和近期療效。方法 將直徑≤2 cm的早期肺癌回顧性分成胸腔鏡下亞肺葉切除組和肺葉切除組，比較兩組住院手術(shù)期間的各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后合并癥)和術(shù)后1年病死率及復(fù)發(fā)率、術(shù)后1年肺功能減少比率。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間比較，亞肺葉切除組短于肺葉切除組(P=0.000)。2組在手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后合并癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。亞肺葉切除組在術(shù)后1年肺功能減少比例中明顯優(yōu)于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論 胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實(shí)。

非小細(xì)胞肺癌；亞肺葉切除；肺葉切除；早期

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，居惡性腫瘤死亡原因第1位，其中80%以上為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)[1]。外科手術(shù)依然是早期肺癌最有效的治療方法，目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。隨著新一代螺旋CT 在臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的直徑≤2 cm的早期周圍型NSCLC患者[2]。

本研究旨在探討亞肺葉切除術(shù)對(duì)于直徑≤2 cm的早期周圍型NSCLC的可行性和有效性，并與肺葉切除術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)照臨床研究。目的是確定亞肺葉切除術(shù)是否適用于治療早期周圍型NSCLC，進(jìn)一步提高早期肺癌外科治療效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2011年10月至2014年12月施行胸腔鏡下亞肺葉切除(包括解剖性肺段切除和楔形切除)和肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌患(T≤2 cm N0M0)者各30例按1∶1分配至亞肺葉切除組和肺葉切除組。2組患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心肺功能評(píng)估等常規(guī)檢查，行頭顱MRI、上腹部CT、骨掃描或PET/CT等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。個(gè)別患者如為肺毛玻璃樣病變(ground glass opacity,GGO)或結(jié)節(jié)較小估計(jì)術(shù)中定位困難者，術(shù)前采用CT定位，穿刺后在病變旁注入生物膠標(biāo)記。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全腔鏡下完成，采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側(cè)臥位，采用3個(gè)切口完成(腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線一鎖骨中線間3～4肋間為主操作孔，腋后線7～9肋間為副操作孔)。術(shù)前無(wú)病理的患者，先行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中快速病理示惡性結(jié)節(jié)后，經(jīng)探查后認(rèn)為可行肺葉或亞肺葉(包括楔形切除和肺段切除)切除術(shù)，2組均行淋巴結(jié)清掃(左側(cè)5、6、7、10組，右側(cè)2、4、7、10組)。

1.3 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)的安全性和可行性及短期療效評(píng)估。肺葉切除已經(jīng)是肺癌根治的經(jīng)典術(shù)式，而肺段切除和楔形切除也是成熟的手術(shù)方式。短期療效評(píng)估定義為從自患者接受本研究手術(shù)治療后到首次記錄疾病進(jìn)展時(shí)間。次要指標(biāo)：肺功能第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

各組病例基本臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。2組手術(shù)情況的比較亞肺葉切除組在手術(shù)時(shí)間上要短于肺葉切除組(P=0.000)。在亞組分析中楔形切除組手術(shù)時(shí)間明顯短于肺段切除組，另外楔形切除組手術(shù)出血量也明顯少于肺段切除組(表3)。

在術(shù)后住院時(shí)間上楔形切除組也少于肺段切除組，2組的術(shù)后住院時(shí)間是[(4.30±0.67)dvs(5.50±1.00)d]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)(表4)。如果單獨(dú)把肺段切除組和肺葉切除組對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間和合并癥發(fā)生情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。亞肺葉切除和肺葉切除2組在手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 亞肺葉切除組和肺葉切除組患者臨床信息對(duì)比

Tab.1 Comparison of clinical information between patients of sublobectomy and lobectomy groups

ItemSublobectomyLobectomyPGender Male11120．571 Female1918Age/a65．57±5．4064．17±6．170．321Tumordiameter/mm1．16±0．421．14±0．330．714Tumorsite Leftupperlobe1140．423 Leftlowerlobe6150．601 Rightupperlobe460．439 Rightmiddlelobe040．317 Rightlowerlobe9110．714CTimage PureGGO12100．501 PartialGGO460．474 Solid14140．491Pathology Squamous120．469 Invasiveadenoma11130．398 Mircoinvasiveadenoma13150．376 Adenomainsitu520．546

GGO：ground glass opacity.

表2 亞肺葉切除組亞組患者臨床信息對(duì)比

Tab. 2 Comparison of clinical information between patients of sublobectomy subgroups

ItemWedgeresectionSegmentomyPGender Male380．479 Female7120．479Age/a67．50±4．6764．60±5．590．169Tumordiameter/mm1．06±0．2991．21±0．460．361Tumorsite Leftupperlobe290．071 Leftlowerlobe240．432 Rightupperlobe130．312 Rightmiddlelobe00 Rightlowerlobe540．345CTimage PureGGO660．656 PartialGGO220．546 Solid2120．569Pathology Squamous010．397 Invasiveadenoma1100．000 Mircoinvasiveadenoma760．675 Adenomainsitu230．459

GGO：ground glass opacity.

表3 肺葉切除組和亞肺葉切除組患者手術(shù)情況對(duì)比

Tab.3 Comparison of operation between patients of sublobectomy and lobectomy groups

ItemSublobectomyLobectomyPOperationtime/min123．50±34．57157．00±22．46<0．001Intraoperativebloodloss/mL134．33±89．47163．00±74．890．079Postoperativehospitalstay/d5．10±1．065．73±0．830．012Postoperativecomplications/case15130．551

表4 亞肺葉切除組亞組患者手術(shù)情況對(duì)比

Tabl.4 Comparison of operation between patients of sublobectomy subgroups

ItemWedgeresectionSegmentomyPOperationtime/min86．5±10．55142．00±26．28<0．001Intraoperativebloodloss/mL50．00±20．00176．50±80．09<0．001Postoperativehospitalstay/d4．30±0．675．50±1．000．003Postoperativecomplications/case411<0．001

表5 肺葉切除組和肺段切除組患者手術(shù)情況對(duì)比

Tab. 5 Comparison of operation between patients of lobectomy and segmentectomy groups

ItemSegmentomyLobectomyPOperationtime/min142．00±26．28157．00±22．460．306Intraoperativebloodloss/mL176．50±80．09163．00±74．890．505Postoperativehospitalstay/d5．50±1．005．73±0．830．353Postoperativecomplications/case11130．675

術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。2組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。亞肺葉切除組在術(shù)后1年肺功能減少比率(6.03%±2.37%)中明顯優(yōu)于肺葉切除組(9.87%±1.66%) (P=0.000)，類似的肺功能降低在楔形切除組(3.36%±1.37%)要優(yōu)于肺段切除組(7.58%±1.07%)(P=0.000)。

3 討論

肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，病死率居惡性腫瘤首位[3]。隨著新一代螺旋CT在肺癌篩查和健康體檢人群中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多最大徑<2 cm的早期周圍型肺癌獲得臨床診斷。早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。一些回顧性臨床研究的結(jié)果[4-5]顯示，對(duì)于因心肺功能不佳而不能接受肺葉切除的老年早期肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)尤其是解剖性肺段切除術(shù)可以獲得類似于肺葉切除的治療效果。

1993年Kirby等[6-7]首次報(bào)告了胸腔鏡肺葉切除術(shù)，目前在世界范圍內(nèi)已被廣泛用于早期NSCLC及肺部良性結(jié)節(jié)的治療，其安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)已得到臨床充分驗(yàn)證。Roviaro等[8]于1993年首次報(bào)告胸腔鏡肺段切除術(shù)。有研究[9-10]顯示，對(duì)于I A期NSCLC，胸腔鏡解剖性肺段切除與肺葉切除術(shù)相比，淋巴結(jié)清除組數(shù)及個(gè)數(shù)相似，局部復(fù)發(fā)率和生存率相似。而解剖性肺段切除與肺楔形切除相比，肺段切除能保證足夠的切緣以及段間、葉間淋巴結(jié)的清掃，淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、局部復(fù)發(fā)率及5年生存率均優(yōu)于肺楔形切除。美國(guó)匹茲堡實(shí)驗(yàn)研究中心的研究[11]結(jié)果表明，術(shù)后病理為I A期的NSCLC，肺葉切除和肺段切除的兩組患者在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及5年生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和肺癌篩查的突破性進(jìn)展，越來(lái)越多的GGO病變被發(fā)現(xiàn)[12]。有研究[13-14]顯示這些GGO病變通常傾向于原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)或微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，對(duì)于這些病變來(lái)說(shuō)手術(shù)治療效果較好[15]，因此對(duì)這一類NSCLC患者而言，亞肺葉切除術(shù)有可能成為其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2014年，Tsutani等[16]分析了239例呈GGO樣改變的臨床Ia期肺腺癌患者臨床資料，其中有90例肺葉切除術(shù)、56例肺段切除術(shù)、93例肺楔形切除術(shù)，術(shù)后3年無(wú)病生存率(disease free survival, DFS)分別為96.4%、96.1% 和98.7%，3者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.440)。這些回顧性研究雖然證據(jù)等級(jí)較低，但為前瞻性研究提供了一定的支持。

從本研究情況來(lái)看2組手術(shù)情況的比較亞肺葉切除組在手術(shù)時(shí)間上要短于肺葉切除組(P=0.000)，主要的原因是亞肺葉組的楔形切除組手術(shù)時(shí)間明顯較肺段及肺葉切除短，因此拉低了亞肺葉組的手術(shù)時(shí)間，單純比較肺段切除和肺葉切除組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從這一組患者的情況分析楔形切除組在手術(shù)創(chuàng)傷上要小于肺段及肺葉切除組。而短期的隨訪顯示腫瘤治療效果一致。從術(shù)后1年肺功能損失來(lái)看，亞肺葉肺切除組較肺段切除組有優(yōu)勢(shì)(P=0.000)，考慮到亞肺葉組有部分肺楔形切除的患者，因此可能放大了肺功能保護(hù)的優(yōu)勢(shì)。本研究中楔形切除組的數(shù)據(jù)與肺段切除組相比，在手術(shù)時(shí)間、出血等創(chuàng)傷保護(hù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，而在短期的隨訪中并未表現(xiàn)出腫瘤治療效果上的劣勢(shì)，可能和楔形切除組分期更早，病變更小，且純GGO例數(shù)較多有關(guān)。將來(lái)在1 cm以下超早期肺癌治療上，可以做一些深入研究。

胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定證實(shí)，但還存在一些局限，如例數(shù)較少、非隨機(jī)，本單位已經(jīng)在2014年啟動(dòng)了多中心開(kāi)放、對(duì)照的早期肺癌切除范圍研究，相信隨著同類前瞻性研究結(jié)果發(fā)布，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)極有可能成為治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

[1] 諸葛雪朋. 胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌患者的研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2015, 3(42):13-14.

[2] 支修益. 解剖性肺段切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[J]. 中華外科雜志, 2015, 10(53):794-797.

[3] Siegel R, Ma J M， Zou Z H， et al. Cancer statistics[J], 2014 CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): 9-29.

[4] Okada M, Koike T， Higashiyama M， et al. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer: a multicenter study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(4): 769-775.

[5] Okumura M, Goto M， Ideguchi K， et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer: long-term follow-up study at a single institution in Japan[J]. Lung Cancer, 2007, 58(2): 231-237.

[6] Kirby T J, Rice T W. Thoracoscopic lobectomy[J]. Ann Thorac Surg, 1993， 56(3): 784-786.

[7] Kirby T J, Rice T W. Video-assisted pulmonary lobectomy[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 5(4): 316-320.

[8] Roviaro G C, Rebufft C, Vareli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery[J]. Int Surg, 1993, 78(1): 4-9.

[9] Schuchert M J, Abbas G， Awais O， et al. Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early-stage lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2012， 93(6): 1780-1785.

[10]Yendamuri S, Sharma R， Demmy M， et al. Temporal trends in outcomes following sublobar and lobar resections for small (

[11]Koike T, Yoshiya K， Tsuchida M， et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobar resection in patients with clinical stage ⅠA non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(2): 372-328.

[12]Kramer B S, Berg C D， Aberle D R， et al. Lung cancer screening with low-dose helical CT: results from the National Lung Screening Trial (NLST)[J]. J Med Screen, 2011, 18(3): 109-111.

[13]Suzuki K, Asamura H， Kusumoto M， et al. “Early” peripheral lung cancer: prognostic significance of ground glass opacity on thin-section computed tomographic scan[J]. Ann Thorac Surg, 2002. 74(5): 1635-1639.

[14]Asamura H. Minimally invasive open surgery approach for the surgical resection of thoracic malignancies[J]. Thorac Surg Clin, 2008, 18(3): 269-273.

[15]Asamura H, Hishida T， Suznki K， et al. Radiographically determined noninvasive adenocarcinoma of the lung: survival outcomes of Japan clinical oncology group 0201[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(1): 24-30.

[16]Tsutani Y, Miyata Y， Nakayama H， et al. Appropriate sublobar resection choice for ground glass opacity-dominant clinical stage ⅠA lung adenocarcinoma: wedge resection or segmentectomy[J]. Chest, 2014, 145(1): 66-71.

編輯 慕 萌

Clinical study for resection range for early stage non-small cell lung cancer patients

Hu Mu, Zhang Yi, Xu Qingsheng, Liu Baodong, Su Lei, Wang Ruotian, Zhi Xiuyi*

(DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100053,China)

Objective To compare video assisted thoracic surgery(VATS) lobectomy and sublobectomy in the treatment of early stage non-small cell lung cancer on safety and short term follow up. Methods The early lung cancer patients with lesion 2 cm or less in diameter were divided into lobectomy and sublobectomy resection group. Two groups were compared in the hospitalization after operation, operation time, surgical blood loss, postoperative complications and postoperative recurrence at 1-year, mortality and postoperative lung function reduction rate after 1 year. Results Comparing two groups, sublobecomy group had a shorter operation time than lobectomy group (P=0.000). Surgical blood loss, postoperative hospital stay and postoperative complications had no significant difference (P>0.05) between two groups. After 1 year follow-up, no mortality was found in any group, no tumor recurrence or metastasis was found in any group. In sublobectomy group, reduction of lung function 1 year after surgery was obviously better than the ratio of lobectomy group (P=0.000). Conclusion Safety and effectiveness of VATS sublobectomy for early stage non-small cell lung cancer patients compared with lobectomy have been established in this study.

non-small cell lung cancer； sublobectomy resection; lobectomy; early stage

北京市科委重大項(xiàng)目(D14110700020000)資助。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission Major Projects (D14110700020000) ．

時(shí)間：2016-12-14 20∶19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2019.026.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.009]

R 734.2

2016-10-03)

*Corresponding author， E-mail：xiuyizhi2015@163.com