行為干預(yù)對(duì)婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用

孫小紅 孔為民 馬正君

(1. 北京老年醫(yī)院婦科，北京 100095； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科,北京 100006； 3.北京老年醫(yī)院泌尿外科, 北京 100095)

?

· 臨床研究 ·

行為干預(yù)對(duì)婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用

孫小紅1孔為民2*馬正君3

(1. 北京老年醫(yī)院婦科，北京 100095； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科,北京 100006； 3.北京老年醫(yī)院泌尿外科, 北京 100095)

目的 初步探討行為干預(yù)對(duì)婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用。方法 將78例婦科惡性腫瘤治療后發(fā)生下肢淋巴水腫的患者，分為對(duì)照組和干預(yù)組，分析行為干預(yù)對(duì)下肢淋巴水腫的作用。結(jié)果 婦科惡性腫瘤治療后88.5%的患者對(duì)淋巴水腫這一合并癥有所認(rèn)識(shí)，而在治療前僅有53.9%的患者對(duì)淋巴水腫有認(rèn)知；通過行為干預(yù)的患者水腫的緩解率為65%，未經(jīng)過行為干預(yù)的患者水腫的自然緩解率為39.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。結(jié)論 下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤患者治療后的常見合并癥之一；但患者缺乏對(duì)該合并癥的認(rèn)識(shí)，通過行為干預(yù)能有效的減輕下肢水腫的癥狀、促進(jìn)水腫的吸收，改善患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)提倡患者治療后盡早采取行為干預(yù)避免或減少水腫的發(fā)生。

行為干預(yù)； 婦科惡性腫瘤； 下肢淋巴水腫

婦科惡性腫瘤是婦科常見病，主要包括子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、外陰癌等。治療原則是手術(shù)及其他有關(guān)輔助方法，如放射治療(以下簡(jiǎn)稱放療)、化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)、生物療法等綜合治療。隨著“三級(jí)預(yù)防”制度的完善和現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，婦科惡性腫瘤的診斷率和生存率有所增加，而患病率和病死率則逐漸下降[1]。由于生存時(shí)間的延長，要求更加重視婦科惡性腫瘤患者治療后合并癥的診治。

下肢淋巴水腫作為婦科惡性腫瘤術(shù)后或放療后的常見合并癥之一,已逐漸得到了臨床醫(yī)生的重視。其發(fā)病機(jī)制主要是由于手術(shù)或放療損傷了淋巴管，淋巴回流通路受阻，大量淋巴液進(jìn)入組織間隙，從而導(dǎo)致下肢水腫。輕者隨著側(cè)支循環(huán)的建立而緩解,嚴(yán)重者可導(dǎo)致外觀異常、乏力、反復(fù)感染和下肢功能障礙,影響患者的生存質(zhì)量[2-3]。Shaitelman等[4]總結(jié)了近30篇國外文獻(xiàn)，得出婦科惡性腫瘤治療后患者發(fā)生淋巴水腫的平均發(fā)生率為25%，其中子宮內(nèi)膜癌約1%，宮頸癌27%，外陰癌達(dá)到30%。淋巴水腫的相關(guān)因素繁多，一旦形成則臨床治療較棘手,至今仍無根治的方法[5-6]，輕者可以自行緩解，或通過綜合療法緩解癥狀，重者只能通過手術(shù)治療。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇2010年6月至2013年6月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京老年醫(yī)院復(fù)查的78例婦科惡性腫瘤治療后患者，并均確診患有下肢淋巴水腫，其中Ⅰ度水腫56例，Ⅱ度水腫22例，Ⅲ度水腫0例；宮頸癌36例，子宮內(nèi)膜癌25例，卵巢癌12例，外陰癌5例。年齡介于30～55歲，平均年齡(43．35±3．65)歲。用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例、干預(yù)組40例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

由婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查并查體。所有病例均為自愿參加試驗(yàn)并知情同意。

1.2 下肢淋巴水腫的診斷和緩解標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際淋巴協(xié)會(huì)制定的淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]制訂本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度：腫脹有凹陷，抬高患肢腫脹減輕；Ⅱ度：質(zhì)地較硬無凹陷，皮膚指甲改變，脫毛；Ⅲ度：象腿癥，皮膚非常厚，有巨大皺褶。由于目前國內(nèi)外針對(duì)淋巴水腫的緩解尚無統(tǒng)一的解釋，本試驗(yàn)在參考乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的緩解標(biāo)準(zhǔn)后，制訂了下肢淋巴水腫的緩解標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：水腫的癥狀及體征完全消失，功能恢復(fù)正常；部分緩解：水腫的癥狀及體征部分消失，功能部分恢復(fù)正常；無緩解：原水腫部位無變化或略加劇。本研究中緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)。

1.3 行為干預(yù)療法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，確?；颊吣芾斫獠⒔邮苄袨楦深A(yù)療法。行為干預(yù)內(nèi)容包括：彈力繃帶的正確使用，患肢抬高，日常的皮膚護(hù)理，手法淋巴引流以及功能鍛煉。4周為1療程，分別于第1、2個(gè)療程后評(píng)估水腫緩解情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行為干預(yù)治療后患者下肢淋巴水腫緩解的情況

本研究中，對(duì)照組38例患者，4周后緩解者有9例，緩解率為23.7%(9/38)，其中Ⅰ度水腫患者28例，水腫緩解的有9例，緩解率為32.1%(9/28)，Ⅱ度水腫10例，緩解的有0例，緩解率為0%(0/10)；干預(yù)組40例患者，4周后緩解者有17例，緩解率為42.5%(17/40)，其中Ⅰ度水腫患者28例，水腫緩解者16例，緩解率為57.1%(16/28)，Ⅱ度水腫12例，水腫緩解者1例，緩解率為8.3%(1/12)。2組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078)。8周后對(duì)照組緩解者有15例，緩解率為39.5%(15/38)，其中Ⅰ度水腫緩解率為46.4%(13/28)，Ⅱ度水腫緩解率為20.0%(2/10)；干預(yù)組緩解者有26例，緩解率為65%(26/40)，其中Ⅰ度水腫緩解率為82.1%(23/28)，Ⅱ度水腫緩解率為25.0%(3/12)。2組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，詳見表1。

2組患者均有不同程度的下肢水腫的癥狀，如乏力、肢體酸脹腫痛、活動(dòng)受限或困難、皮膚凹陷等。經(jīng)過1至2個(gè)療程后，2組患者的癥狀均有不同程度的減輕或消失，部分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。而經(jīng)過干預(yù)療法的患者癥狀緩解例數(shù)較對(duì)照組增加。

表1 2組水腫緩解率比較

Tab.1 Comparison of remission rate between two groups

n(%)

表2 2組癥狀緩解比較

Tab.2 Comparison of symptoms relief between two groups

SymptomControlgroup(n=38)Treatmentgroup(n=40)PLimbswelling Beforeexperiment3840- Fourweekslater30260．099 Eightweekslater23150．042Weak Beforeexperiment3840- Fourweekslater34280．033 Eightweekslater27140．001Limbpain Beforeexperiment1218- Fourweekslater8130．745 Eightweekslater660．361Skindepression Beforeexperiment3132- Fourweekslater25190．066 Eightweekslater19110．032ActivityLimited Beforeexperiment43- Fourweekslater320．671? Eightweekslater310．352?

*Fisher’s exact test.

2.2 患者對(duì)淋巴水腫的認(rèn)知情況

通過本次問卷調(diào)查得知，本實(shí)驗(yàn)中78例患者，在患有下肢淋巴水腫前，有69例(88.5%)對(duì)這一合并癥有所認(rèn)識(shí)及了解，并能通過自身生活習(xí)慣的改變以避免或減輕合并癥的發(fā)生。其中有42例(53.9%)患者是在接受婦科惡性腫瘤治療前通過醫(yī)務(wù)工作者了解淋巴水腫是治療后可能出現(xiàn)的合并癥之一，剩余27例(34.6%)患者是在接受治療后通過網(wǎng)絡(luò)、書籍等媒介認(rèn)識(shí)淋巴水腫。

3 討論

下肢淋巴水腫作為婦科惡性腫瘤治療后的合并癥之一，已得到廣大臨床醫(yī)生及學(xué)者的認(rèn)可及重視。目前國內(nèi)外很多學(xué)者及婦科腫瘤醫(yī)生已越來越重視淋巴水腫的發(fā)生，將其作為治療后常見合并癥告知患者，并已提出初步的治療方案。而在既往，約30%的婦科癌癥患者反饋在術(shù)前無任何書面或口頭的關(guān)于淋巴水腫的告知[9]。本研究中，大部分患者對(duì)淋巴水腫有一定的認(rèn)識(shí)，但都是在患有該病后通過臨床醫(yī)生或者書籍、網(wǎng)絡(luò)了解相關(guān)知識(shí)。僅有一半的患者在腫瘤治療前接受了關(guān)于淋巴水腫這一合并癥及預(yù)防的告知，在臨床工作中，如果充分告知患者治療后可能出現(xiàn)的合并癥并建議其采取積極的預(yù)防措施，將大大降低或延緩合并癥的發(fā)生。曾有學(xué)者[10]做過相關(guān)調(diào)查，繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者普遍反映生活質(zhì)量較差，希望得到更好的照顧和護(hù)理。

淋巴水腫的癥狀多發(fā)，目前治療尚缺乏有效的方法,一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療最終目的是通過減少淋巴系統(tǒng)的負(fù)荷(病變組織的切除)或提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力(淋巴引流術(shù)、顯微淋巴通道重建)來達(dá)到治療的作用[11]。目前，常用的手術(shù)方法有重建淋巴回流的手術(shù)，適用于外傷或淋巴清掃手術(shù)后早期淋巴水腫。這類手術(shù)由于適應(yīng)證選擇性高，手術(shù)難度較大，遠(yuǎn)期效果不確定等原因，未能廣泛應(yīng)用。目前，國際淋巴學(xué)會(huì)確認(rèn)治療淋巴水腫保守療法最有效的方法是烘綁療法(中國張滌生)[12]和復(fù)合理療(德國Foldi)。復(fù)合理療法包括日常護(hù)理、抬高患肢，加以局部按摩、功能鍛煉和彈力材料壓迫等，通過這些方法可促進(jìn)淋巴液回流,有效減輕淋巴水腫程度[13]。王文勝等[14]對(duì)37例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者進(jìn)行抬高患肢、按摩和彈力保護(hù)等復(fù)合治療，結(jié)果顯示患者上肢淋巴水腫均有消退，尤其是中早期患者水腫消退顯著。本研究即借鑒了這些乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的治療方法，制定行為干預(yù)的內(nèi)容，通過行為干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的復(fù)合理療，如功能鍛煉、使用彈力繃帶，定時(shí)抬高患肢、手法淋巴引流等等，通過這些行為干預(yù)有效地促進(jìn)了患肢水腫的吸收，乏力、疼痛和行動(dòng)障礙等癥狀均得到了減輕，提高了患者的生活質(zhì)量。

婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫多為輕中度水腫，本研究中78例患者有56例為Ⅰ度水腫。雖然淋巴水腫有一定的自然緩解率，本課題組資料顯示其自然緩解率即即對(duì)照組的緩解率為39.5%，但隨著時(shí)間的延長，多數(shù)患者的淋巴水腫會(huì)長期存在，甚至加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)生和患者更加重視惡性腫瘤治療后合并癥的處理，提高患者的生活質(zhì)量是醫(yī)患共同的目標(biāo)。婦科惡性腫瘤患者治療后發(fā)生的下肢淋巴水腫多數(shù)屬于輕中度水腫，復(fù)合理療即保守治療就能達(dá)到較高的緩解率，不需要手術(shù)治療，通過行為干預(yù)能有效地減輕下肢水腫的癥狀、促進(jìn)水腫的吸收，改善患者的生活質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療花費(fèi)，因此應(yīng)提倡婦科惡性腫瘤患者在治療后應(yīng)盡早采取行為干預(yù)以避免或減少水腫的發(fā)生。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2012-2013.

[2] Symvoulakis E K, Anyfantakis D I, Lionis C, et al. Primary lower limb lymphedema: a focus on its functional, social and emotional impact[J]. Int J Med Sci,2010, 7(6):353-357.

[3] 程曉東,謝幸.婦科惡性腫瘤手術(shù)后淋巴回流障礙的預(yù)防與處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(9):652-653.

[4] Shaitelman S F, Cromwell K D, Rasmussen J C, et al. Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(1):55-81.

[5] Finnane A, Hayes S C, Obermair A, et al. Quality of life of women with lower-limb lymphedema following gynecological cancer[J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2011, 11(3): 287-297.

[6] Carter J, Raviv L, Appollo K, et al. A pilot study using the gynecologic cancer lymphedema questionnaire (GCLQ) as a clinical care tool to identify lower extremity lymphedema in gynecologic cancer survivors[J]. Gynecol Oncol, 2010, 117(2): 317-323.

[7] International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lmphedema. 2009 Consensus Document of the International Society of Lymphology[J].Lymphology, 2009, 42(2):51-60.

[8] Tada H, Teramukai S, Fukushima M, et al. Risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection in patients with ovarian and uterine carcinoma[J]. BMC Cancer, 2009,9:47.

[9] Nesvold I L，F(xiàn)oss? S D．Lymphedema after surgical treatment of cervical and vulvar cancer[J]．Tidsskr Nor Legeforen，2002，122(26)：2531-2533．

[10]劉超,呂靜,王婷婷,等. 下肢繼發(fā)性淋巴水腫患者生活質(zhì)量的調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志，2014,14(6):400-402.

[11]劉寧飛, 汪立, 陳佳佳,等. 手法淋巴引流綜合治療肢體慢性淋巴水腫[J]. 中華整形外科雜志, 2010, 26(5):337-339.

[12]李科,劉寧飛,付蘭芬,等.烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(2):92-95.

[13]張滌生. 肢體淋巴水腫的診斷和治療[J]. 組織工程與重建外科雜志, 2006, 2(5)：241-244

[14]王文勝, 孔長保, 雷濤,等. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的保守治療[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 47(2):149-153.

編輯 孫超淵

Effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema after gynecological carcinoma treatment

Sun Xiaohong1, Kong Weimin2*, Ma Zhengjun3

(1.DepartmentofGynecology，BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China; 2.DepartmentofGynecologicOncology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China; 3.DepartmentofUrology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China)

Objective To preliminarily study the effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema(LLL) after gynecological carcinoma treatment. Methods Seventy-eight cases of patients with LLL after gynecological carcinoma treatment, were divided into 2 groups: control group and intervention group, to analyze the effects ofbehavior intervention on patients with LLL. Results Totally 88.5% of patients after gynecological carcinoma treatment have theunderstandingof LLL, while only 53.9% before treatment; the remission rate was 65% for patients with LLL accepted the behavior intervention, while the spontaneous remission rate was 39.5% for patients with LLL without behavior intervention, there had significant difference(P=0.024).Conclusion LLL is one of the common complications for patients after gynecological carcinoma treatment, and patients aregenerally lack of awareness of this complication, behavior intervention can effectively reduce the symptoms of LLL, promote the absorption of LLL, improve the life quality of patients, so behavior intervention should be used earlier in patients after gynecological carcinoma treatment to avoid or reduce the LLL.

behavior intervention; gynecological carcinoma; lower limb lymphedema(LLL)

時(shí)間：2016-12-14 20∶10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2010.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.021]

R 73

2016-03-24)

*Corresponding author， E-mail：xh.s@qq.com