改良咽鼓管吹張治療兒童分泌性中耳炎的短期療效評估

陶佳 羅仁忠 劉碧霞 李玉云

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科（廣州510623）

·咽鼓管專輯·

改良咽鼓管吹張治療兒童分泌性中耳炎的短期療效評估

陶佳 羅仁忠 劉碧霞 李玉云

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科（廣州510623）

目的評估改良咽鼓管吹張治療兒童分泌性中耳炎的可行性、安全性、有效性。方法將我科門診確診為分泌性中耳炎的患兒隨機分為四組，對照組不接受任何處理，觀察等待3個月，藥物治療組使用鼻噴劑+口服抗組胺藥+口服粘液促排劑治療1個月后繼續(xù)觀察2個月，咽鼓管吹張組使用改良咽鼓管吹張器治療1個月后繼續(xù)觀察2個月，藥物+咽鼓管吹張組同時使用藥物+咽鼓管吹張治療1個月后繼續(xù)觀察2個月。結果 治療過程中接受咽鼓管吹張的患兒均能配合完成治療，無嚴重的不良反應和不適。治療1個月后四組的療效差異有統(tǒng)計學意義，吹張組和藥物+吹張組有效率高于對照組和藥物治療組，繼續(xù)觀察2個月后這種差異仍然存在。吹張組和藥物+吹張組之間療效無統(tǒng)計學差異。治療后吹張組和藥物+吹張組氣骨導差值明顯下降，觀察組和藥物組治療前后氣骨導差值無變化。結論改良咽鼓管吹張治療兒童分泌性中耳炎是可行的安全的有效的，在觀察等待的3個月中可有效清除中耳積液，降低需要手術的機率。

吹張；中耳炎；分泌性；兒童

分泌性中耳炎是以鼓室積液和傳導性聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥，其病因包括咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應等[1]。分泌性中耳炎是兒童的常見病，其發(fā)病率僅次于上呼吸道感染，美國學者統(tǒng)計10歲以下兒童中約有90%患過分泌性中耳炎[2]，多數(shù)可以自愈，其中有30%～40%會復發(fā)，5%～10%可能持續(xù)1年以上[3]。兒童期反復發(fā)作的分泌性中耳炎也可能導致鼓膜膨脹不全、上鼓室內(nèi)陷袋、粘連性中耳炎甚至中耳膽脂瘤形成。目前主要采取鼻腔減充血劑、抗組胺藥和類固醇藥物、粘液纖毛促排劑等藥物治療，對于持續(xù)3個月以上或顯著聽力損失者實行鼓膜置管的方法。盡管有研究表明鼓膜置管能迅速排除中耳積液及分泌物從而提高患兒聽力水平和生存質量[4]，仍有一部分兒童置管脫出后反復發(fā)作分泌性中耳炎，需要多次置管，多次置管存在遺留鼓膜穿孔、中耳膽脂瘤等后遺癥可能。國內(nèi)外學者一直在探索各種治療分泌性中耳炎的方法。本研究中使用近年來國外興起的改良咽鼓管吹張[5]治療兒童分泌性中耳炎，其原理圖見圖一。本文試圖從可行性、安全性、有效性方面評估這種治療方法在兒童分泌性中耳炎中的應用。

1 方法和對象

1.1 研究對象

2016年1月1日至2016年4月1日間來我院就診，確診為單側或雙側分泌性中耳炎的患兒。

分泌性中耳炎確診標準：由我科醫(yī)師行電耳鏡檢查鼓膜內(nèi)陷或向外膨出，透過鼓膜可見液平面和（或）氣泡，聽力學檢查：聲導抗為“B”型曲線或“C”型曲線，未引出鐙骨肌反射，純音聽閾測試顯示傳導性聽力損失，損失程度以言語頻率氣導500、1000、2000Hz聽閾的平均值計算。

納入標準(1)、年齡段位于4-14歲兒童；(2)、治療前一周內(nèi)及治療過程中無上呼吸道感染、急性鼻竇炎；(3)、能定期復診的患者。

排除標準：(1)、伴發(fā)腭裂及其他全身性疾病患兒；(2)、既往有中耳置管史；(3)、治療前1周內(nèi)和治療過程中有上呼吸道感染者、急性鼻竇炎發(fā)作。

1.2 研究方法

(1)、按照患者就診順序編號后，從隨機數(shù)字表中獲得患者的隨機數(shù)，按隨機數(shù)處以4后的余數(shù)進行分組。隨機分為4組，對照組不做任何處理等待3個月，藥物治療組使用糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，口服粘液促排劑（標準桃金娘油腸溶膠囊）和氯雷他定片治療1個月停藥后繼續(xù)觀察2個月，咽鼓管吹張治療組使用改良咽鼓管吹張器進行咽鼓管吹張，每日一次持續(xù)1個月，停止治療后繼續(xù)觀察2個月，藥物+吹張組同時使用糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，口服粘液促排劑（標準桃金娘油腸溶膠囊）和氯雷他定片結合咽鼓管吹張治療持續(xù)1個月，停止治療后繼續(xù)觀察2個月。

(2)、觀察研究組患兒能否配合改良咽鼓管吹張治療，以及治療過程中出現(xiàn)的與之相關的不良反應。

(3)、每周復查患兒，包括鼓氣耳鏡檢查，聲導抗，對比各組患兒中耳功能改善情況，每月復查純音聽閾測定，對比各組患兒500Hz、1000Hz、2000Hz平均氣骨導差改善情況。

(4)、治療3個月后評估各組患兒療效，比較兩組患兒需要接受鼓膜置管治療的情況。

療效評定標準

治愈：電耳鏡檢查鼓膜標志清晰，聲導抗圖為A型，鐙骨肌反射可引出。好轉：電耳鏡檢查鼓膜基本正常，聲導抗圖由B型轉為C型。無效：電耳鏡檢查鼓室內(nèi)明顯積液征象，聲導抗圖型無變化。

(5)、統(tǒng)計學方法：治療中各組發(fā)生不良反應比例以及療效情況使用Kruskal Wallis檢驗，治療前后氣骨導差使用配對t檢驗，使用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理。

2 結果

共收集到132名確診為分泌性中耳炎患兒的臨床資料，對照組30人，其中5人觀察過程中家長要求治療，最終嚴格觀察3個月未做任何治療的患兒25人44耳，藥物治療組31人，其中1人口服標準桃金娘油腸溶膠囊后出現(xiàn)胃痛不能繼續(xù)治療而剔除出組，完成治療者30人57耳，咽鼓管吹張治療組30人，其中2人失訪，最終統(tǒng)計到完整數(shù)據(jù)者28人53耳，藥物治療+咽鼓管吹張組32人，其中2人不能整粒吞服標準桃金娘油腸溶膠囊而剔除出組，最終完成治療者30人60耳。四組患兒共收集到有效資料的有113人216耳資料。治療前各組患兒在病史長短、平均年齡以及既往反復發(fā)作分泌性中耳炎者比例方面差異均無統(tǒng)計學意義

2.1 改良咽鼓管吹張治療的可行性

改良咽鼓管吹張操作過程：根據(jù)患者具體情況選擇位于吹張器底部的I檔或II檔（本組患者均為兒童故選擇I檔壓力為20kpa），患者口中含一口水，手握吹張器并用硅膠治療頭抵住一個鼻孔，另一只手食指按住另一個鼻孔，確保兩個鼻孔均處于密封狀態(tài)，同時按下電源鈕開始向鼻腔導入氣流約5秒，繼續(xù)保持中耳儀運行的情況下，將水吞咽，此時可感到咽鼓管及中耳有氣流導入，換另一側鼻孔，重復操作。兩側鼻孔分別進行三次。至此為一次治療。

改良咽鼓管吹張治療操作簡便，本研究中接受吹張治療的患兒及家長在接受短暫的操作指導后，均能很好的使用該吹張器。而且由于本身方便攜帶，這種治療完全可以在家操作，本研究為了保證操作的有效性和一致性，均在醫(yī)院由專門的有經(jīng)驗的醫(yī)護人員操作。該治療儀價格為1500一臺，治療頭（用于放置于前鼻孔的鼻塞狀探頭）30元一個，在院治療每次收取36元治療費，持續(xù)1個月每人費用為1080元，所有接受治療的患兒家長均能接受該費用。

2.2 改良咽鼓管吹張治療的安全性

本研究統(tǒng)計了各組在治療過程中發(fā)生的不適，包括鼻出血、耳痛、耳鳴情況，見表1，有個別患兒剛剛接收治療時主訴吹張后短暫的耳不適，主要表現(xiàn)為“耳內(nèi)吹風聲”或“水聲”，給予家長解釋以及安撫患兒后均能繼續(xù)治療。所有患兒治療過程中未出現(xiàn)鼓膜穿孔、化膿性中耳炎的情況。

2.3 咽鼓管吹張治療的有效性

治療一個月后結合電耳鏡和聲導抗圖型判斷患兒治療效果（表2），各組繼續(xù)觀察2個月后再次判斷治療效果（表3），最終需要行鼓膜置管的病例數(shù)為：對照組有19例（36耳）、藥物治療組22例（44耳）、咽鼓管吹張組7例（10耳）、藥物治療+咽鼓管吹張組5例（10耳），各組置管率有差異，對照組與藥物治療組相比差異沒有統(tǒng)計學意義，對照組與咽鼓管吹張組以及藥物治療+咽鼓管吹張組相比，置管率差異有統(tǒng)計學意義，吹張組和藥物+吹張組置管率明顯降低，吹張組和藥物治療+吹張組相比，置管率差異無統(tǒng)計學意義。治療前各組氣骨導差值無統(tǒng)計學意義。治療1個月后吹張組和藥物+吹張組氣骨導差值明顯下降，與對照組和單純藥物治療組相比有統(tǒng)計學意義，繼續(xù)隨訪2個月后這種差異仍然存在（表4）。咽鼓管吹張治療組中有2例患兒治療1個月后中耳積液消失，再隨后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)在停止治療后1個月再次發(fā)生中耳積液，再次治療2周后積液消失，繼續(xù)觀察1個月未再發(fā)現(xiàn)積液。

表1 各組不良反應發(fā)生情況Table 1 Adverse reaction of each group

表2 治療后1個月各組療效情況（n=216）Table 2 The effect of each group after 1month therapy（n=216）

表3 繼續(xù)觀察2個月后各組療效情況（n=216）Table 3 The effect of each group after 2 months observation（n=216）

3 討論

分泌性中耳炎保守治療除藥物治療外，多采用valsalva動作法、波氏球吹張法、咽鼓管導管通氣法[6]。這些方法是使氣體自鼻咽部、咽鼓管咽口方向被動地通向鼓室腔，使鼓膜受一自內(nèi)向外的壓力而膨出，同時向鼓室腔內(nèi)補充少量的氣體，反復多次操作達到咽鼓管擴張恢復中耳通氣改善中耳功能。因器械不便使用、吞咽及氣流很難同步、氣流不穩(wěn)定呈波動性有時產(chǎn)生無效氣壓，兒童無法配合操作困難，這些方法在兒童患者中的應用往往受到限制[7]。改良咽鼓管吹張器于1995年由美國醫(yī)生發(fā)明，其原理是利用咽鼓管吹張器向鼻腔提供一個持續(xù)的可控制的氣壓流，通過患者吞咽時咽鼓管主動開放氣流被傳送到咽鼓管使中耳腔氣壓改變，多次重復后逐漸改善中耳通氣功能，達到清除中耳積液、鼓膜復張。該治療最初用于成人，早期的研究都是關于成人的研究數(shù)據(jù)，1999年發(fā)明者總結了其在成人分泌性中耳炎后，治療組中耳峰壓值71%恢復正常，而對照組僅有21%恢復正常。治療組氣骨導差值65%恢復正常，對照組43%恢復正常[8]。直到2005年才有將該治療用于兒童的報道。該方法氣流大小可控，在主動吞咽的基礎上配合被動吹張，操作簡便，可用于2歲以上兒童，且可在家操作[9][10]。發(fā)明者2005年報道了94名（174耳）4-11歲兒童使用改良咽鼓管吹張治療7周后73.9%聽力恢復正常，對照組自愈率26.7%[10]。

圖1

本組研究中所有患兒在經(jīng)過簡單的操作指導后均能配合完成治療，有個別患兒剛剛接受治療時主訴吹張后短暫的耳不適，主要表現(xiàn)為“耳內(nèi)吹風聲”或“水聲”，給予家長解釋以及安撫患兒后均能繼續(xù)治療。各組患兒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，治療過程中未發(fā)現(xiàn)鼻出血、鼓膜穿孔等不良反應，說明咽鼓管吹張是一種可行的安全的保守治療方法。本組研究中對照組不經(jīng)任何治療隨訪1個月后有6.81%的患兒可自愈，繼續(xù)觀察至3個月自愈率達到10.53%，這一自愈率小于國外文獻報道的25%～40%[11]，分析原因可能是國外成熟的社區(qū)醫(yī)療體制很多輕癥的或無癥狀的分泌性中耳炎在社區(qū)被發(fā)現(xiàn)從而提高了中耳炎的診斷率，而這一類中耳炎多能自愈，而我國的特殊情況導致來院就診的患兒可能患病時間更長和疾病嚴重程度更重。吹張組和藥物+吹張組比對照組和藥物治療組治愈率提高，治療1個月后吹張組的治愈率為54.54%，治愈+好轉的比例為69.09%，繼續(xù)觀察至3個月時治愈率達到60%，治愈+好轉者81.81%，藥物+吹張組3個月后的治愈率為66.67%，治愈+好轉為83.33%，小于國外文獻報道的治愈率的85%～89%[9]，分析這一原因可能是吹張治療的次數(shù)少于國外文獻報道的次數(shù)，國外文獻中多為患者在家操作，每天操作兩次或多次，最長者持續(xù)治療3個月[9][10]。本研究為了保證治療操作的有效性和一致性，本組研究所有患兒均回院治療。藥物治療組和對照組治愈率在治療后一個月差異無統(tǒng)計學意義，吹張組和藥物+吹張組差異無統(tǒng)計學意義，2016年的美國分泌性中耳炎指南不推薦使用鼻用激素、抗組胺藥、抗生素等治療分泌性中耳炎[12]，這一點與本研究相符。但對于合并鼻-鼻竇炎的患兒使用這些藥物能夠有效改善鼻部癥狀從而改善咽鼓管咽口的堵塞情況而提高分泌性中耳炎的治療效果。可見藥物治療在單純的分泌性中耳炎的治療中的作用有待進一步更大的樣本量來驗證。本研究中3個月后吹張組和藥物+吹張組患兒置管率明顯低于另外兩組，說明咽鼓管吹張治療能有效降低患兒手術的機率，也就降低了相關的全麻手術風險和術后并發(fā)癥。而從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度考慮，吹張治療的花費也比一次全麻手術的花費少得多。

表4 治療前后各組氣骨導差值Table 4 The air bone gap of each group before and after therapy（n=216）

本文存在的問題：病例數(shù)仍然太少，需要收集各組更多的數(shù)據(jù)得到的統(tǒng)計學資料，治療后隨訪時間只有兩個月，仍需繼續(xù)隨訪了解長期了解以及復發(fā)情況。此外，腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎的一個重要原因，本研究設計之初未能考慮到腺樣體堵塞對吹張治療效果的影響，在后期的研究中將著重研究腺樣體的堵塞程度對治療效果的影響。

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Short-term outcomes of modified Politzer inflation for otitis media with effusion in children

TAO Jia，LUO Renzhong，LIU Bixia，LI Yuyun
Department of Otolaryngology,Guangzhou Women and Children's Meidical Center,Guangzhou,510623

Objective To assess the feasibility,safety and effectiveness of modified Politzer inflation for otitis media with effusion in children.Methods Children diagnosed with otitis media with effusion were randomly divided into four groups.Children in the control group received no treatment but careful observation for three months.Children in the medicine therapy group were treated with nasal spray,oral antihistamines and mucus-diluting agents for 1 month followed by observation for 2 months.Those children in the inflation group underwent modified Politzer inflation for 1 month followed by observation for 2 months.Those in the medicine and inflation group received both medicine and modified Politzer inflation treatments for 1 month followed by observation for 2 months.Results After 1 month,all children receiving modified Politzer inflation were able to cooperate to complete the treatment,with no serious adverse reactions and discomfort.At 1 month after treatment,the inflation and medicine plus inflation groups showed higher treatment effectiveness than the others two groups,which lasted through the 2 months observation.There was no difference between the inflation and medicine plus inflation groups.Air bone gap in these two groups were significantly reduced.Conclusion Modified Politzer inflation is feasible,effective and safe for otitis media with effusion in children,and can effectively remove middle ear effusion and reduce the need for surgery.

Inflation；Otitis media；Effusion；Children；

R764.29

A

1672-2922（2016）05-605-5

2016-09-06）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.010

陶佳，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：兒童分泌性中耳炎

羅仁忠，Email:luorenzhong@21cn.com