發(fā)現(xiàn)頸部無痛性包塊3個月

申衛(wèi)東袁永一 趙建東 劉明波 武文明 王嘉陵 黃德亮

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·疑難病例討論·

發(fā)現(xiàn)頸部無痛性包塊3個月

申衛(wèi)東袁永一 趙建東 劉明波 武文明 王嘉陵 黃德亮

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

頸部包塊；化膿性肉芽腫；分葉狀毛細(xì)血管瘤；肉芽組織型血管瘤；頸內(nèi)靜脈血栓；血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生

Cervical mass;Pyogenic granuloma;Lobular capillary hemangioma;Granulation of tissue type hemangioma;Internal Jugular Vein Thrombosis;Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia

【簡要病史】

患者L女士，55歲，漢族，內(nèi)蒙古自治區(qū)人，主因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊3個月”入院。

患者3個月前偶然發(fā)現(xiàn)左頸中上部包塊，不伴疼痛、紅腫、耳鳴等，無發(fā)熱等癥狀。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及北京某醫(yī)院，超聲及CT檢查提示：“頸部包塊，性質(zhì)待定？”。為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“頸部包塊（左）”收住院。既往體健，無甲狀腺及其它部位腫瘤的病史，近期無頭頸部的感染、外傷、中心靜脈穿刺、頸部按摩等，無藥物濫用病史。?？茩z查：左頸中上部可觸及5.0cmx1.5cm大小包塊，質(zhì)地中等，活動，無明顯壓痛，無撥動感。甲狀腺未觸及腫大及明顯包塊。耳、鼻、咽喉查體無明顯異常。

【初步診斷】

1、頸部包塊？2、左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成？

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

本例患者術(shù)前的影像學(xué)及術(shù)后外觀像如圖1所示：

圖1 頸部CT和B超檢查。1a-c.頸部軸位增強(qiáng)CT掃描分別顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)腫物的上中下層面；1d.CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈充盈缺損；1 e.頸部超聲提示左側(cè)頸內(nèi)靜脈上段管腔內(nèi)實(shí)性占位。

頸部CT平掃+增強(qiáng)：平頸2-5水平頸內(nèi)靜脈明顯增粗，腫瘤內(nèi)造影劑密度不均勻，可見低密度、不規(guī)則充盈缺損。

頸部血管螺旋CT掃描+三維重建：左側(cè)頸內(nèi)靜脈呈梭形膨大，長約5.4cm，最寬1.6cm，內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見頸外動脈發(fā)出不規(guī)則血管供血，病變未突出頸內(nèi)靜脈管壁，提示為“靜脈內(nèi)血管源性良性腫瘤”。

頸部血管超聲：左側(cè)頸內(nèi)靜脈上段管腔內(nèi)可見低回聲區(qū)，大小約5.2x1.6x2.1cm，邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，填充整個管腔，局部頸內(nèi)靜脈管壁顯示不清，CDFI顯示腫塊內(nèi)數(shù)個條狀血流信號，提示“左側(cè)頸內(nèi)靜脈上段管腔內(nèi)實(shí)性占位”。

根據(jù)影像學(xué)檢查，提示包塊位于左側(cè)頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)，局部靜脈壁顯示不清，性質(zhì)無法確認(rèn)，也不能排除為頸內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，確診有待于手術(shù)探查后的病理學(xué)結(jié)果。

【診斷與鑒別診斷】

本例的病史特點(diǎn)：1、中、老年女性；2、偶然發(fā)現(xiàn)的無痛性頸部包塊；3、腫塊為無痛性、非搏動性；4、無腫瘤病史；5、無明顯誘因；6、影像學(xué)提示“左側(cè)頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)占位”。根據(jù)本例患者病史和臨床表現(xiàn)，術(shù)前按“頸部包塊”收治，首先懷疑“左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成”。但本例沒有誘發(fā)血栓形成的誘因，也不伴發(fā)熱、疼痛等血栓性疾病的癥狀，故血管源性腫瘤或癌性栓塞不能排除，本例病例需要與下列疾病進(jìn)行鑒別：

Masson's腫瘤：又稱血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生（In?travascular Papillary Endothelial Hyperplasia），是一種罕見的良性血管內(nèi)腫瘤，常與血管損傷或畸形有關(guān)。一般均位于血管腔內(nèi)，不向血管壁或血管外浸潤。本病多見于兒童，但成年及老年患者也不少見。女性略多于男性，發(fā)生部位以頭頸部和四肢的真皮及皮下組織多見。腫塊一般較小，平均直徑2cm，紫紅色，多囊性，囊內(nèi)含凝血塊?？捎?種不同的表現(xiàn):1、原發(fā)性一般位于年輕人的手指或頭頸部出現(xiàn)無癥狀的發(fā)紅結(jié)節(jié)，病變較小，表面為孤立的、擴(kuò)張的血管，見邊界清楚的出血性病變，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)原先存在的擴(kuò)張的血管間隙；2、繼發(fā)性發(fā)生于各種先前存在的血管病變中的局灶性改變，包括血管瘤、痔靜脈和脈管曲張，可以存在于任何血管腫瘤和任何解剖部位，特別常見于深部的血管瘤，尤其是海綿狀血管瘤，鏡下改變?nèi)Q于原發(fā)病變的性質(zhì)；3、血栓機(jī)化性常發(fā)生于血栓形成的正常血管中，大部分病變與機(jī)化血栓有關(guān)，罕見于血管外。病理上可與高分化血管肉瘤、靜脈內(nèi)不典型血管增生及惡性血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤相鑒別。腫瘤切除是有效的治療方式，如合并其它血管病變則按基礎(chǔ)病變治療。

血管平滑肌瘤（leiomyoma）和血管平滑肌肉瘤（leiomyosareoma）：血管平滑肌瘤是發(fā)生于血管平滑肌的良性腫瘤，較為少見。發(fā)生于血管壁的平滑肌肉瘤相對較多見，與耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)的，迄今國內(nèi)僅見1例顳部血管平滑肌肉瘤的報道。血管壁的平滑肌肉瘤惡性程度低，生長緩慢。多發(fā)生于靜脈，尤其是下腔靜脈，動脈較少，多為外向性生長。80%患者為女性。Dzsinick等報道，在210例中，60%為下腔靜脈。血管平滑肌肉瘤在臨床上無特異性癥狀，其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、生長速度及有無繼發(fā)血栓。因?yàn)橐话阃饪漆t(yī)師對它的認(rèn)識不足，且診斷也相對困難，所以當(dāng)確診或準(zhǔn)備施行手術(shù)時，腫瘤已具有相當(dāng)大的體積。但臨床統(tǒng)計，所有血管平滑肌肉瘤患者在手術(shù)時已發(fā)生轉(zhuǎn)移者不到50%。在手術(shù)時，除位于下腔靜脈上段和主動脈者，一般都能從周圍組織中將血管平滑肌肉瘤分離出來。只有晚期和少數(shù)發(fā)展較快的血管平滑肌肉瘤手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已侵及鄰近器官，因此本病均應(yīng)采取積極手術(shù)切除的治療方式。如果管壁受累較小，部分切除后可用人工血管補(bǔ)片進(jìn)行成型。積極的外科根治性手術(shù)常能取得較好的療效，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約為36%。切除范圍要廣泛，應(yīng)包括腫瘤段血管和其周圍粘連的組織。即使對局部復(fù)發(fā)者，仍應(yīng)多次手術(shù)切除。有報道認(rèn)為血管平滑肌肉瘤對化療和放療均不敏感。關(guān)于該病的化療和放療目前均為個案報道，無大宗的臨床資料。對于術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后多次手術(shù)切除者輔以化學(xué)或放射療法，仍能取得較好的姑息性療效?；颊叩念A(yù)后取決于腫瘤有無轉(zhuǎn)移和腫瘤是否被切除。有將血管平滑肌肉瘤誤診為深靜脈血栓的報道。

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendo?thelioma）：上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種交界性血管腫瘤，可原發(fā)于全身各部，以軟組織為多，主要是四肢，其次為頭皮和軀干，肝、肺、骨等，心、甲狀腺、腦、胃腸道、脾、胸膜、縱隔、腹膜、涎腺、牙齦、腭部和淋巴結(jié)等也有報道。軟組織的上皮樣血管內(nèi)皮瘤在臨床表現(xiàn)上多為單發(fā)、孤立性、大小不等質(zhì)韌腫物，界限不太清楚，可伴疼痛腫脹，可有相近組織侵犯而致相應(yīng)功能障礙。上皮樣血管內(nèi)皮瘤可同時累及軟組織、骨和內(nèi)臟器官，臨床上很難區(qū)分是多個原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移灶。上皮樣血管內(nèi)皮瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)并無特異性，其診斷主要依據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)，免疫組化和超微結(jié)構(gòu)。本病與梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣血管瘤、上皮樣肉瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤等均可通過組織學(xué)以及免疫組織化學(xué)的特征性表現(xiàn)與之鑒別。據(jù)文獻(xiàn)報道，約27%的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，軟組織的上皮樣血管內(nèi)皮瘤局部復(fù)發(fā)率為12%～13%，區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺、肝及骨的轉(zhuǎn)移率為21%～31%。有研究發(fā)現(xiàn)位于表淺部位的上皮樣血管內(nèi)皮瘤預(yù)后較好。而下列因素則可能提示腫瘤預(yù)后不良：瘤細(xì)胞呈明顯異型性；伴有顯著的梭形細(xì)胞成分；病理性核分裂≥2個/10高倍視野；腫瘤有壞死；化生性骨的形成。Weiss和Enzinger指出組織學(xué)分級并不能準(zhǔn)確地預(yù)測其惡性的生物學(xué)行為。形態(tài)善良的上皮樣血管內(nèi)皮瘤同樣可發(fā)生轉(zhuǎn)移，而有些病例雖然發(fā)生于深部軟組織累及血管，但仍呈良性經(jīng)過而未見轉(zhuǎn)移。治療包括手術(shù)切除、化療、放療等，但療效不明確，許多患者不經(jīng)治療也可以帶病生存很多年，也有腫瘤可部分自行消退的報道，所以治療應(yīng)個體化。

頸內(nèi)靜脈血栓（Internal Jugular Vein Thrombo?sis）：頸內(nèi)靜脈血栓常并發(fā)于頭頸部的感染、手術(shù)、中心靜脈穿刺、局部的惡性腫瘤、紅血球增多癥、高同型半胱胺酸血癥、頸部按摩、靜脈注射吸毒等，容易被漏診或誤診。常見的癥狀包括發(fā)熱、白細(xì)胞增多、頸部疼痛和頸部包塊。強(qiáng)化的靜脈成像是診斷頸內(nèi)靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化CT或MR靜脈成像、B超也可以幫助診斷。

癌栓（Tumor Thrombus）：癌栓常見于腎細(xì)胞癌，約占20%，另外肝癌、腎上腺癌、腹膜后腫瘤也可以見到。腎癌時腫瘤侵犯腎靜脈，然后進(jìn)入右側(cè)心房。癌栓內(nèi)既有腫瘤成分，也有血栓成分，癌栓與血管不一定粘連，所以可能切開取出而保留血管。

甲狀腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈并不常見，大部分是經(jīng)過外側(cè)壁直接侵犯，但也有文獻(xiàn)報道經(jīng)血液途徑轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈。圖2為1例52歲甲狀腺全切、頸淋巴結(jié)切除術(shù)后病人的PET/CT圖像，顯示左側(cè)頸部高代謝區(qū)，結(jié)合病史，提示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。

圖2 甲狀腺癌頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢表現(xiàn)。2 a.頸部超聲檢查提示左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)類圓形、高回聲的腫塊；2b.彩色多普勒成像顯示在腫塊的周圍和中心可見彩色信號，提示包塊為頸內(nèi)靜脈內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶；2c.軸位的[18F]FDG-PET/CT圖像顯示左側(cè)頸部轉(zhuǎn)移[1]。

【治療】

為了明確診斷和切除腫瘤，擬經(jīng)“頸側(cè)切開入路、血管腫瘤探查術(shù)”，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中分離并暴露頸內(nèi)靜脈，見腫瘤為靜脈內(nèi)病變，靜脈外壁光滑。分離并暴露腫瘤上下之靜脈，于腫瘤先下、后上的順序結(jié)扎并切斷頸內(nèi)靜脈。沖洗傷口后逐層縫合切口結(jié)束手術(shù)。

手術(shù)過程及術(shù)中剖開頸內(nèi)靜脈所見腫瘤如圖3所示。

圖3 手術(shù)及術(shù)中所見。3a.頸側(cè)切開暴露左側(cè)頸內(nèi)靜脈；3b.探及腫物后，自其下端結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈，暴露腫物下緣；3c.在腫物上緣結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈上段；3d.將病變完整切除后的術(shù)野；3e.頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)腫物，切開靜脈壁見病變呈暗褐色，與血管壁無粘連；3f.剝離靜脈壁后的腫物。

【最后診斷】

左側(cè)頸內(nèi)靜脈肉芽組織型血管瘤（Granula?tion of tissue type hemangioma，Intravenous pyogenic granuloma）

【預(yù)后和隨訪】

病人術(shù)后5天出院，術(shù)后1周門診拆線，傷口愈合良好。

術(shù)后病理報告為：（左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)腫物）病變大小4x1.5x1.5cm，送檢組織中見增生擴(kuò)張的脈管，部分脈管內(nèi)皮增生顯著，可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，可見淋巴濾泡形成。免疫組化染色顯示：CD31(+)，CD34(+)，CD68(組織細(xì)胞+)，Ki-67(生發(fā)中心+＞90%，非生發(fā)中心＜5%)，F(xiàn)8(+)，CK(-)，符合“靜脈內(nèi)肉芽組織型血管瘤”。

術(shù)后1年電話隨訪，局部傷口愈合好，無明顯不適。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、啟示】

頸部包塊的診斷基本遵循三個“7”原則，即病史7天的考慮炎癥，7月的考慮腫瘤，7年的考慮先天性疾病。本例患者從病史上看，初步診斷為血管內(nèi)腫瘤，但不除外靜脈內(nèi)血栓形成。

血管內(nèi)腫瘤少見，患者可以以頸部包塊為首發(fā)癥狀就診，對此類病人應(yīng)積極完善頸部超聲、增強(qiáng)CT，CT頸部血管造影、MRI等以確定病變的位置及范圍。

【相關(guān)知識及文獻(xiàn)總結(jié)】

肉芽組織型血管瘤（Granulation of tissue type hemangioma）又稱作化膿性肉芽腫（Pyogenic granulo?ma，PG）或分葉狀毛細(xì)血管瘤（lobular capillary hem?angioma）,是一種相對常見的發(fā)生于皮膚、口腔粘膜、鼻中隔的良性、血管性病變（40%起源于皮膚，60%起源于黏膜），以分葉狀生長為特征。

化膿性肉芽腫常于孕期發(fā)病，好發(fā)于牙齦或任何部位的口腔粘膜，故又稱為妊娠性牙齦瘤（preg?nancy tumor）。

化膿性肉芽腫的名稱名不符實(shí)，該病既非感染性，也不是肉芽腫，而是以疏松、水腫的基質(zhì)上毛細(xì)血管粗細(xì)的血管呈外生性、分葉狀增生為特征的毛細(xì)血管瘤。其它類型的化膿性肉芽腫包括播散型、皮下型、靜脈內(nèi)型、藥物誘發(fā)型（維甲酸、抗病毒藥物、抗腫瘤藥物等）。

新近研究表明，肉芽組織型血管瘤（化膿性肉芽腫）病因不明，可能與外傷、激素影響、病毒、微動靜脈畸形等有關(guān)。另外分泌的血管生長因子和細(xì)胞遺傳性異常也可能起作用。轉(zhuǎn)錄因子P-ATF2和STAT3的過表達(dá)也與化膿性肉芽腫的發(fā)生有關(guān)。組織損傷后觸發(fā)的、由FLT4和一氧化氮通路（nitric acid pathway）驅(qū)動的病理性血管形成過程可能與口腔化膿性肉芽腫的發(fā)病有關(guān)，F(xiàn)LT4為酪氨酸酶受體[2]。內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、CD34、CD105/內(nèi)皮因子表達(dá)是化膿性肉芽腫血管形成的免疫學(xué)標(biāo)志，本例患者的CD34表達(dá)陽性。

除了皮膚和口腔粘膜，消化道、上呼吸道、眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱以及血管內(nèi)的化膿性肉芽腫也有報道。發(fā)生于靜脈內(nèi)的肉芽組織型血管瘤罕見，以頭頸部和上肢靜脈的多見，迄今文獻(xiàn)報道的起源于頸靜脈的肉芽組織型血管瘤5例、頭靜脈的1例、腎靜脈的2例、手部靜脈的4例、手指靜脈的1例、眼周角靜脈的3例、髂靜脈的1例、貴要靜脈的1例、奇靜脈的1例、隱靜脈動靜脈瘺的1例、前額面淺靜脈的1例[3～12]。肉芽組織型血管瘤的癥狀以局部包塊和疼痛為多見。

影像學(xué)可以明確病變的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，但確診有賴于病理學(xué)。組織學(xué)上以肉芽組織增生為特征。

本病需要與增生伴嗜伊紅球增多癥（Angiolym?phoid Hyperplasia with Eosinophilia）、木村病（Kimu?ra disease）、頸靜脈球體瘤、頸內(nèi)靜脈血栓形成、頸部轉(zhuǎn)移瘤或其它頸部包塊進(jìn)行鑒別。另外作為肉芽腫性病變，本病還需要與發(fā)生于頸部的自身免疫性肉芽腫、腫瘤性肉芽腫、感染性肉芽腫或先天性肉芽腫性疾病進(jìn)行鑒別。

手術(shù)切除是治療頸內(nèi)靜脈內(nèi)化膿性肉芽腫唯一手段。靜脈內(nèi)血栓切除時需要避免栓子脫落引起的栓塞，手術(shù)體位上要注意頭低腳高和控制血管的近心端。本病有復(fù)發(fā)可能，所以術(shù)后患者需要進(jìn)行定期的隨訪。

【問 題】

1、單側(cè)上頸部無痛性包塊，病史半年，曾有涕中帶血，最有可能的診斷是：（ ）

A.鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

B.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C.頸淋巴結(jié)核；

D.鰓裂囊腫；E.頸動脈體瘤。

2、血管內(nèi)腫物可能是：（ ）

A.血栓及癌性栓子；

B.Masson's tumor；

C.血管平滑肌肉瘤；

D.上皮狀的血管內(nèi)皮瘤；

E.以上都是。

3、以下哪些疾病可以表現(xiàn)為無痛性頸部包塊：（ ）

A.頸部轉(zhuǎn)移癌；

B.頸部肉芽組織型血管瘤；

C.頸部神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)鞘瘤；

D.頸動脈體瘤；

E.以上都可能。

4、化膿性肉芽腫實(shí)際上是：（ ）

A.肉芽腫；

B.膿腫；

C.炎性組織；

D.毛細(xì)血管瘤。

5、頸部血栓切除時需要注意什么？

1 Choi SH，Chung KW,Min Hk,et al.Intravascular Metastasis at the Internal Jugular Vein from Follicular Thyroid Carcinoma.JUM. 2010.29(4):659-662.

2 Godfraind C,Calicchio ML,Kozakewich H.Pyogenic granuloma,an impaired wound healing process,linked to vascular growth driven by FLT4 and the nitric oxide pathway.Mod Pathol.2013;26(2): 247-255.

3 Cooper PH,McAllister HA,Helwig EB.Intravenous pyogenic granu?loma.A study of 18 cases.Am J Surg Pathol.1979;3(3):221-228.

4 Ulbright TM,Santa Cruz DJ.Intravenous pyogenic granuloma:case report with ultrastructural findings.Cancer.1980;45(7):1646-1652.

5 孫建民，張培華。血管平滑肌肉瘤。上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1988,8（1）：87-90.

6 李家勝，吳雪。頜面部上皮樣血管內(nèi)皮瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。臨床軍醫(yī)雜志，2011,39（6）：1275-1276

7 彭發(fā)全，黃傳生。眼眶Masson瘤1例病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。實(shí)用癌癥雜志2011,26(6):664.

8 Wu Z,Cheng W,Wang S,Chen Z.Pyogenic granuloma in the internal jugular vein.Eur Heart J.2011 Mar;32(6):772-773.

9 Maher A.Intravenous lobular capillary hemangioma.Ann Vasc Surg. 2010;24(7)951：13-15.

10 Kamishima T,Hasegawa A,Kubota KC et al.Intravenous pyogenic granuloma of the finger.Jpn J Radiol.2009;27(8):328-332.

11 Ghekiere O1,Galant C,Vande Berg B.Intravenous pyogenic granulo?ma or intravenous lobular capillary hemangioma.Skeletal Radiol. 2005;34(6):343-346.

12 Kocer U,Aksoy HM,Tiftikcioglu YO,Karaaslan O.Intravenous pyo?genic granuloma of the hand.Dermatol Surg.2003;29(9):974-976.

R764.1

A

1672-2922（2016）05-692-4

2016-9-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.027

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側(cè)顱底、耳及耳神經(jīng)外科；耳鳴及聽覺認(rèn)知研究。

申衛(wèi)東和袁永一為并列第一作者

黃德亮，Email:huangdl301@sina.com