新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

馮淑菊

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU，北京 100730)

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新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

馮淑菊

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU，北京 100730)

新生兒； 重癥監(jiān)護(hù)室； 護(hù)理記錄單

Neonate; Intensive care unit; Nursing records

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室是一個(gè)?？菩院軓?qiáng)的科室，患者均為無自理及認(rèn)知能力的危重新生兒，病情變化迅速，需要護(hù)士嚴(yán)密觀察、精準(zhǔn)記錄病情變化，且其專業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性常常是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，所以護(hù)士對(duì)責(zé)任患兒的病情及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的記錄顯得尤為重要。我科結(jié)合科室特點(diǎn)及法律法規(guī)的相關(guān)要求，逐步完善NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)，并對(duì)護(hù)理人員開展了規(guī)范化培訓(xùn)，取得非常好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)

NICU護(hù)理記錄單采用A4紙橫向排版，眉欄部分包括姓名、病案號(hào)、性別、床號(hào)、日齡、體重、日期。記錄單主要包括三部分：第一部分為交接班記錄及呼吸機(jī)記錄，見表1。第二部分為病情觀察描述及護(hù)理治療操作記錄，見表2。第三部分為出入量記錄，見表3。

8∶00～20∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動(dòng)自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時(shí)間：置胃管長(zhǎng)度 cm外周靜穿時(shí)間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長(zhǎng)度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長(zhǎng)度： cm外留長(zhǎng)度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時(shí)間：拔管原因：簽字 /20∶00～8∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動(dòng)自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時(shí)間：置胃管長(zhǎng)度 cm外周靜穿時(shí)間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長(zhǎng)度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長(zhǎng)度： cm外留長(zhǎng)度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時(shí)間：拔管原因：簽字 /時(shí)間呼吸機(jī)模式呼吸機(jī)條件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰氣管用藥量色質(zhì)量色質(zhì)mg 其它 簽字

表2 北京協(xié)和醫(yī)院NICU特級(jí)護(hù)理記錄單2

備注：反應(yīng)：0=弱，1=正常，2=易激惹；肌張力：0=低下，1=正常，2=增高；皮膚：0=蒼白，1=紅潤(rùn)，2=黃染，3=花斑，4=青紫；呼吸：0=呻吟，1=不均勻，2=急促；監(jiān)護(hù)電極位置：1=左上肢，2=右上肢，3=左下肢，4=右下肢；臥位(床頭抬高30°～45°)：1=左側(cè)臥位，2=右側(cè)臥位，3=平臥，4=俯臥位；基礎(chǔ)護(hù)理：1=撫觸，2=油浴，3=酒精涂臍，4=百多邦涂穿刺處，5=托百士點(diǎn)眼，6=更換皮溫探頭位置，7=制霉菌素甘油涂口，8=口腔護(hù)理，9=H2O2涂臍，10=喜療妥涂PICC穿刺處

時(shí)間藥物名稱備用量/mL實(shí)入量/mL禁食確認(rèn)胃管位置抽胃液鼻飼非營(yíng)養(yǎng)吸吮經(jīng)喂養(yǎng)口醫(yī)囑奶量/mL母乳添加劑/g實(shí)際奶量/mL嘔吐殘余量/mL大便量/mL性狀半消化奶咖啡色綠色其他胎便黃軟便過渡便藍(lán)光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他簽名

2 書寫說明

所有涉及單位的數(shù)值直接填寫即可，單位均在表格內(nèi)容欄內(nèi)注明。部分護(hù)理項(xiàng)目以判斷是否方式選擇打鉤，病情觀察記錄以數(shù)字變化代表相應(yīng)描述，如評(píng)估患兒反應(yīng)項(xiàng)目0代表弱，1代表正常，2代表易激惹；基礎(chǔ)護(hù)理操作也以數(shù)字代表相應(yīng)操作項(xiàng)目，如1代表撫觸，2代表油浴，3代表酒精涂臍等。乳品種類以字母代替，如A為母乳，B為早產(chǎn)奶，C為足月奶，D為深度水解奶等。各代表項(xiàng)目名稱編號(hào)均在表格底部進(jìn)行備注。

靜脈及口服藥物需注明藥名、濃度、計(jì)量、用法、使用時(shí)間。記錄時(shí)間具體到分鐘，日間每2 h記錄1次，夜間每4 h記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄，每日做好日間小結(jié)和24 h總結(jié)，在日間小結(jié)和24 h總結(jié)數(shù)值下劃紅色雙劃線。

對(duì)于患兒發(fā)生特殊病情變化時(shí)在特殊病情記錄欄記錄，如患兒突然病情變化的搶救記錄；對(duì)危急值的臨床處理措施及效果記錄；外科手術(shù)后麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口情況、管路引流情況的記錄等。

3 體會(huì)

NICU護(hù)理記錄單多以打鉤、書寫數(shù)字字母的方式填寫，把護(hù)士從繁重的書寫工作中解救出來，并且避免了書寫過多出現(xiàn)字跡潦草、難以辨認(rèn)、涂改不規(guī)范、錯(cuò)別字、用詞不當(dāng)、描述不專業(yè)的現(xiàn)象，提高了工作效率及工作質(zhì)量，并提高了?？谱o(hù)士的病情觀察、判斷能力，增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心，體現(xiàn)了自身的專業(yè)價(jià)值。使用后醫(yī)生對(duì)此護(hù)理記錄單的評(píng)價(jià)也明顯高于傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單，它使醫(yī)生能方便快捷地獲得患兒病情變化的信息，條理清晰，一目了然，設(shè)計(jì)項(xiàng)目全面，便于醫(yī)生動(dòng)態(tài)分析病情，協(xié)助醫(yī)生制訂下一步治療計(jì)劃。

NICU護(hù)理記錄單科學(xué)合理，內(nèi)容詳盡，書寫精準(zhǔn)，可為科研、教學(xué)提供第一手資料。有利于提高年輕護(hù)士或輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)、見習(xí)護(hù)士全面觀察、掌握患兒病情的能力。現(xiàn)有高校僅學(xué)習(xí)一般病人護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范，沒有?？铺刈o(hù)單的書寫學(xué)習(xí)，在臨床中此記錄單能夠客觀指導(dǎo)工作，提高了年輕護(hù)士的專業(yè)水平。

護(hù)理記錄單對(duì)患兒的病情評(píng)估及病情變化的相關(guān)指標(biāo)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語列舉，使護(hù)士能夠進(jìn)行客觀評(píng)估描述，最大限度減少了主觀描述成分，真實(shí)、客觀、及時(shí)地記錄患兒住院期間的護(hù)理治療?；純撼鲈汉?，此護(hù)理記錄單隨病歷封存歸檔，是患兒住院期間護(hù)理治療的有力憑證，能成為醫(yī)療糾紛的重要舉證材料。

NICU內(nèi)患兒病情危重，病情變化快，護(hù)理治療及生活護(hù)理繁多，此記錄單的設(shè)計(jì)符合重癥新生兒的病情變化特點(diǎn)，內(nèi)容詳盡，避免了評(píng)估內(nèi)容的遺漏，并不加入個(gè)人主觀分析及判斷，充分體現(xiàn)了客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，不但能給臨床提供第一手客觀資料，而且提高了護(hù)士的工作效率及專業(yè)水平，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心及法律意識(shí)，提高了重癥新生兒的護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。

·護(hù)理創(chuàng)新·

馮淑菊(1975-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事兒科臨床護(hù)理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026

2015-12-29)