原發(fā)性胃腺鱗癌的臨床病理及預(yù)后分析

王俊偉,張發(fā)強，金心富，楊 華

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普外二科 643000)

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原發(fā)性胃腺鱗癌的臨床病理及預(yù)后分析

王俊偉,張發(fā)強，金心富，楊 華

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普外二科 643000)

目的 探討原發(fā)性胃腺鱗癌(ASC)的臨床病理特征、治療及預(yù)后。方法 回顧性分析該院普外科2006年1月至2014年10月收治的9例原發(fā)性胃ASC患者的臨床病理資料。結(jié)果 9例原發(fā)性胃ASC患者中，男7例，女2例；年齡43～70歲，中位年齡63歲。6例患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，另3例患者分別表現(xiàn)為反酸、腹脹及黑便。7例患者行根治性近端或遠端胃切除，2例行姑息性全胃切除。術(shù)后共4例患者接受放、化療。所有患者均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中均為腺癌成分，1例均為鱗癌，余2例證實為腺、鱗癌兩種成分。腫瘤TNM分期，ⅡB期1例，ⅢA期2例，ⅢB期1例，ⅢC期3例，Ⅳ期2例。術(shù)后中位隨訪時間為15個月(范圍1～41個月)，共8例患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，中位無進展時間為6.5個月。共6例患者死亡，其中因腫瘤進展死亡5例，中位生存時間15個月。結(jié)論 原發(fā)性胃ASC的腺癌和鱗癌成分均可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其惡性程度高，預(yù)后差。治療上應(yīng)早期手術(shù)，同時結(jié)合放、化療。

胃惡性腫瘤；腺鱗癌；臨床病理；預(yù)后

腺鱗癌(adenosquamous carcinoma,ASC)是一種比較罕見的腫瘤，可發(fā)生于消化道不同部位，如胃、結(jié)腸及肝膽管等。原發(fā)的胃ASC極其少見，其發(fā)病率不足原發(fā)性胃惡性腫瘤的0.5%，惡性程度高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，預(yù)后差[1]。ASC的發(fā)病機制尚不明確，其臨床病理特征及規(guī)范化的治療手段也未建立。目前，關(guān)于ASC的研究多數(shù)為個案報道，故人們對其認識仍不夠。本研究通過回顧性分析本院普外科收治的9例原發(fā)性胃ASC患者的臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后，以期能使臨床醫(yī)師加深對ASC的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院普外科2006年1月至2014年10月收治的原發(fā)性胃ASC患者。所有患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡活檢或術(shù)后病理證實為ASC，其診斷必須包含腺癌和鱗癌細胞兩種成分，且鱗癌所占比例至少占腫瘤的25%以上。所有患者術(shù)前均行腹部B超或CT檢查，且術(shù)前未發(fā)現(xiàn)全身其他系統(tǒng)重大疾病?；颊呤гL、非胃ASC或病歷資料不完整者，予以剔除。參照以上標準，本研究共納入9例ASC患者進行分析。本研究共納入9例ASC患者，其中,男7例，女2例，年齡43～70歲，中位年齡為63歲；平均住院時間為(20.3±6.8)d；患者平均腫瘤大小為(5.6±2.2)cm。6例(66.7%)患者以上腹部疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)，另3例患者分別主要表現(xiàn)為反酸(11.1%)、腹脹(11.1%)及黑便(11.1%)。2例患者并發(fā)2型糖尿病，1例合并肝硬化。5例患者行根治性近端胃切除(病例1、3、6、8和9)；2例患者行根治性遠端胃切除；另2例患者均行姑息性全胃切除(病例2因腫瘤浸潤胰腺及脾臟而行聯(lián)合胰體部分假胰尾+脾臟切除術(shù)；病例5因發(fā)生肝轉(zhuǎn)移合并肝硬化，無法手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶)。術(shù)后5個月，1例患者發(fā)生腸梗阻，再次行手術(shù)治療。4例患者術(shù)后給予SOX、FOLFIRI及替吉奧化療方案治療，其中，2例輔以腹部放療，共3例患者獲得部分緩解，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及免疫組織化學(xué) 所有患者均于全身麻醉下行開腹手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤大小，部位行次全胃切除或全胃切除術(shù)，同時行各站淋巴結(jié)清掃。伴臨近器官浸潤者，術(shù)中行聯(lián)合臟器切除。術(shù)后標本以10%福爾馬林液固定，取材后，常規(guī)解剖淋巴結(jié)，石蠟包埋，行HE染色。本研究中共5例標本進行了P63、CEA、CK8、CgA及Syn免疫組織化學(xué)染色。全部切片均經(jīng)兩位及以上的病理醫(yī)師證實為ASC。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集及隨訪 收集所有患者的臨床病理特征等資料，包括：臨床癥狀、性別、年齡、住院時間、腫瘤大小、腫瘤部位、Borrmann分型、腫瘤浸潤深度(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等，腫瘤TNM分期參照AJCC第7版?；颊叱鲈汉?，所有患者通過定期門診復(fù)查及電話進行隨訪，截止2014年10月，隨訪時間為4～41個月。

2 結(jié) 果

2.1 病理及免疫組化結(jié)果 所有患者術(shù)后均行HE染色，且證實包含腺癌和鱗癌細胞兩種成分(圖1)。表2總結(jié)了9例ASC患者的病理結(jié)果。本組腫瘤發(fā)生于胃的上1/3者共6例，1例位于胃的中1/3，另2例位于胃的下1/3。腫瘤TNM分期，ⅡB期1例，ⅢA期2例，ⅢB期1例，ⅢC期3例，Ⅳ期2例。浸透漿膜及以上者共7例患者(T4a和T4b)。所有患者均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共清掃(14.5±4.8)枚，其中,轉(zhuǎn)移(8.5±2.8)枚。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中6例患者均為腺癌成分，1例為鱗癌，余2例證實為腺癌和鱗癌均存在(圖1)。共5例患者行免疫組織化學(xué)分析，在腺癌成分中，2例P63陽性、5例CEA陽性、2例CK 8陽性、0例CgA陽性及0例Syn陽性；而鱗癌成分中，4例P63陽性、2例CEA陽性、5例CK8陽性、0例CgA陽性及0例Syn陽性。

表1 胃ASC患者的臨床特點及治療

表2 9例胃腺鱗癌患者的病理特點及結(jié)局

A、B：病例2轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中含有鱗癌及腺癌成分(HE,×200，紅色細箭頭示腺癌成分，紅色粗箭頭示鱗癌成分)；C：淋巴結(jié)中p63陽性(HE,×200)；D：淋巴結(jié)中CK7陽性(HE,×400)。

2.2 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后中位隨訪時間為15個月(范圍4～41個月)，共8例患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，中位無進展時間為6.5個月。2例患者發(fā)生腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，1例吻合口旁復(fù)發(fā)，4例患者發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移(其中,1例行肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療，病例9)。共6例患者死亡，其中,因腫瘤進展死亡5例，1例因肺部疾病死亡，中位生存時間15個月。

3 討 論

原發(fā)于胃的惡性腫瘤中以腺癌最多，ASC及鱗癌極其罕見。1905年，Rolleston等報道了原發(fā)性胃ASC。目前，臨床醫(yī)師仍對其臨床病理、免疫組織化學(xué)特點、治療及預(yù)后等知之甚少。多數(shù)患者確診時多為進展期，其預(yù)后差，惡性程度高。文獻報道原發(fā)性胃ASC常見于亞洲男性患者，好發(fā)于中老年人，且多發(fā)生于胃底[1]。本組病例中男女比例為3.5∶1.0，腫瘤好發(fā)于胃的上1/3者共6例，發(fā)病中位年齡為63歲(范圍：43～70歲)。胃ASC的臨床表現(xiàn)不盡一致，與胃腺癌患者類似，主要變現(xiàn)為腹痛[2]。本研究共6例(66.7%)患者以表現(xiàn)為腹部疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為反酸、腹脹及黑便。

目前，對胃ASC組織起源的機制尚不明確，主要有以下幾個假說：(1)胃良性鱗狀上皮細胞化生導(dǎo)致；(2)起源于胃黏膜全能干細胞；(3)腺癌細胞發(fā)生鱗狀化生；(4)胃黏膜內(nèi)異位鱗狀上皮島癌變所致；(5)局部血管內(nèi)皮細胞向鱗狀細胞分化[3-4]。然而，國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)于其起源仍存在分歧，目前,多數(shù)學(xué)者贊同腺癌細胞發(fā)生鱗狀化生這一假說。多數(shù)ASC腫瘤中鱗癌細胞成分與腺癌有一個明顯的過渡區(qū)，緊臨腺癌成分，并且鱗癌成分CK7和CEA表達陽性，支持鱗癌細胞成分來自于腺癌這一觀點[5]。本研究中共5例患者行免疫組化檢測，其中,鱗癌成分陽性表達CK8及CEA者分別有5例和2例患者。原發(fā)性胃ASC中2種癌細胞成分均可發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，巨檢大多數(shù)腫瘤為Borrmann Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰ型很少見。與其報道一致，本組病例有2例患者的淋巴結(jié)查見腺癌和鱗癌成分，Borrmann分型僅1例為Ⅰ型。

胃ASC與其他的胃惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)差異不明顯，需經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)染色確定診斷。臨床上，胃鱗癌的診斷參考Boswell標準[6]：(1)角化細胞團伴癌珠形成；(2)細胞間橋；(3)免疫組織化學(xué)提示存在角蛋白；(4)癌細胞排列形成鑲嵌狀，細胞邊界清楚，單個細胞或角化或早期癌珠形成；(5)排除其他臟器的癌癥轉(zhuǎn)移或浸潤至胃。胃ASC的診斷必須包含腺癌和鱗癌細胞兩種成分或過度共存，鱗癌所占比例至少占腫瘤的25%以上。根治性外科手術(shù)切除是原發(fā)性胃ASC主要治療手段，也是惟一能治愈的方式。根據(jù)腫瘤大小、部位以及與鄰近器官的關(guān)系，采用次全或全胃切除，必要時可行聯(lián)合臟器切除術(shù)并按胃癌根治術(shù)的標準清掃各站區(qū)域淋巴結(jié)。由于胃ASC診斷時候，多為進展期，故術(shù)后應(yīng)積極行輔助治療。順鉑、氟嘧啶、紫杉醇、多烯紫杉醇，以及伊立替康等化療藥物可有效延長患者生存期[1,6-7]。由于鱗癌對放療敏感，術(shù)后放療也可作為綜合治療手段之一。本研究中術(shù)后接受輔助治療者與未接受輔助治療者中位生存期分別為20個月和13個月。

前期報道顯示，胃ASC的預(yù)后較典型的胃腺癌更差，惡性程度高，診斷時多為進展期且多合并肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移[8-9]。其5年生存率不足10%，中位生存期為12～22個月。截止隨訪結(jié)束時，本組病例共6例患者死亡，其中因腫瘤進展死亡5例，1例因肺部疾病死亡，中位生存時間15個月。部分患者甚至在治療后1個月內(nèi)即因腫瘤進展而死亡[2-3]。前期研究結(jié)果顯示，胃ASC轉(zhuǎn)移通常以腺癌轉(zhuǎn)移模式為主。本研究中，9例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中共6例以腺癌細胞，而鱗癌細胞僅1例，與其報道一致。諸多因素影響原發(fā)性胃ASC的預(yù)后，包括TNM分期、腫瘤大小、手術(shù)根治切除程度、P53蛋白表達情況及Ki-67陽性指數(shù)等。由于該腫瘤的罕見，本研究納入病例少，尚不能進行預(yù)后因素的多因素分析，這也是本研究的不足支持。

總之，原發(fā)性胃ASC發(fā)病率不高，其腺癌和鱗癌成分均可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其惡性程度高，預(yù)后差。臨床上需提高警惕以達早期診斷，早期治療的目的。治療上應(yīng)以外科手術(shù)為主，同時輔以放化療，可提高患者生存期。

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王俊偉(1976-),主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床胃腸腫瘤研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.030

R735.2

B

1671-8348(2016)29-4125-03

2016-03-18

2016-06-06)