孤立性脾結(jié)核1例報道

杜 杰，兌丹華，趙建鋒，敖 宇

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科,貴州遵義 563000)

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·短篇及病例報道·

孤立性脾結(jié)核1例報道

杜 杰，兌丹華，趙建鋒，敖 宇

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科,貴州遵義 563000)

孤立性脾結(jié)核臨床少見，其臨床表現(xiàn)多樣，影像學上多表現(xiàn)為脾臟占位性病變，易誤診為脾臟腫瘤，最終診斷多依賴病理學檢查。孤立性脾結(jié)核形成結(jié)核球則更為罕見，本院近期收治1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女,46歲,因“左上腹疼痛3個月”,于2013年12月5日入院，疼痛呈持續(xù)性脹痛，餐前及餐后較明顯，無發(fā)熱，無腹脹、腹瀉等消化系癥狀?；颊唛T診就診行腹部MRI檢查提示脾臟占位性病變，考慮囊腫并出血可能。門診以“脾臟占位:囊腫并出血?”收入本科。入院時查體:患者心率、血壓、體溫均正常。全身皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺無明顯異常,腹平軟,無壓痛,全腹未觸及包塊,肝脾未觸及。入院時輔助檢查:血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、多腫瘤芯片正常，丙型肝炎抗體、乙型肝炎5項、梅毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體均陰性，胸片未見明顯異常。上腹部CT平掃加增強檢查(圖1):脾臟高密度占位性病變,考慮良性病變。

A：脾臟見一約35cm×28cm團塊狀高密度陰影，CT值50～123HU，病變中央密度稍低；B：增強掃描未見強化。

圖2 術(shù)中圖片

術(shù)前診斷:脾臟占位，良性腫瘤?為明確診斷并排除惡性病變于2013年12月12日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：于脾臟上級見一約4cm×4cm白色包塊(圖2),質(zhì)地偏中，似有波動感，無出血，與膈肌有帶狀粘連，分離粘連后行脾臟切除術(shù)。術(shù)后病理檢查(圖3、4):送檢脾臟組織內(nèi)見囊腫形成，囊壁可見少量類上皮細胞，未見郎罕細胞，囊壁內(nèi)為大量壞死物質(zhì)，組織壞死徹底。病理診斷：脾臟結(jié)核球。術(shù)后第4天復查胸片仍未見明顯異常。術(shù)后第7天開始予抗結(jié)核治療6個月，恢復順利，隨訪至今，未見結(jié)核復發(fā)表現(xiàn)。

圖4 脾臟病變組織(HE，×100)

2 討 論

脾結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性;繼發(fā)性脾結(jié)核在臨床上較原發(fā)性多見，常為粟粒型結(jié)核病的繼發(fā)表現(xiàn)。脾臟是位列第三(肺100%，肝82%，脾75%)的粟粒型結(jié)核感染好發(fā)器官。原發(fā)性脾結(jié)核在臨床上較繼發(fā)性脾結(jié)核少見，文獻以病例報道為主。原發(fā)性脾結(jié)核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨的或主要的受損器官，而臨床上很難找到原發(fā)病灶，其實也是一種繼發(fā)性結(jié)核病，因病變僅表現(xiàn)于脾臟，亦稱之孤立性脾結(jié)核。脾結(jié)核感染途徑主要為血源性，亦可經(jīng)淋巴道、鄰近器官病灶直接播散。合并獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、糖尿病，使用激素藥物等致免疫力下降發(fā)生脾結(jié)核的報道多見。結(jié)核球(又稱結(jié)核瘤)，是成人繼發(fā)性結(jié)核的一種，一般為單個、直徑1.5cm以上的由纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)充填而形成的球形病灶，常呈圓形。

脾結(jié)核臨床表現(xiàn)多變，多以非特異性癥狀為主，術(shù)前診斷率低。有建議稱典型的臨床表現(xiàn)為左外上腹部的疼痛伴發(fā)熱、全身不適、體質(zhì)量減輕，常為一個慢性病程。但文獻報道中擁有以上典型臨床表現(xiàn)的甚少，多只表現(xiàn)為其中一到兩個非特異性臨床表現(xiàn)。有文獻報道脾結(jié)核的常見全身癥狀主要為發(fā)熱，占75%，厭食和體質(zhì)量減輕各占50%，局部癥狀以左上腹部疼痛為最常見，腹脹抑或無局部癥狀少見[1]。本例孤立性脾結(jié)核則缺乏結(jié)核感染的非特異性癥狀，但有左上腹部的固定疼痛。脾結(jié)核致脾亢引起血紅蛋白、血小板降低而出現(xiàn)貧血、紫癜等罕見表現(xiàn)也有文獻報道。

影像學檢查對脾結(jié)核臨床診斷有重要參考價值，超聲和脾臟CT可以發(fā)現(xiàn)病變。最常見的脾結(jié)核超聲改變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)的低回聲病灶，規(guī)則低回聲常提示結(jié)核結(jié)節(jié)，不規(guī)則低回聲常提示結(jié)核性脾膿腫，也可以檢測出結(jié)核性脾腫大。腹部CT較超聲檢查有一定優(yōu)勢，可以檢查到超聲檢查陰性、腹部廣泛性病變影響超聲檢查而檢測不到的病變，尤其在結(jié)核性脾膿腫和小鈣化灶。脾結(jié)核因病理變化及病程不同在CT上表現(xiàn)4種類型：粟粒型、膿腫型、結(jié)節(jié)型和纖維鈣化型；結(jié)節(jié)型病變?yōu)楣铝⑿云⒔Y(jié)核的最常見病變，結(jié)核球為結(jié)節(jié)型的晚期病變，臨床罕見[2]。但脾臟的影像學檢查只能發(fā)現(xiàn)病變，與其他占位性病變無明顯鑒別診斷作用。當影像學檢查提示占位性病變需要與其他病變進行鑒別診斷時，應進一步行結(jié)核病的特異實驗室檢查，包括結(jié)核菌素實驗、結(jié)核抗體、生物學的聚合酶鏈式反應、血沉等[3]。鑒別診斷包括脾臟的轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤，淋巴瘤，其他病源菌致脾膿腫等。本文報道病例的門診及住院輔助檢查均提示了占位性病變，但影像學表現(xiàn)缺乏特意表現(xiàn)，忽略了結(jié)核病灶的可能性，未進一步行結(jié)核特異性實驗檢查。組織病理學檢查仍是診斷脾結(jié)核金標準，既往文獻中病變組織大部分還是來源于傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)，而超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)及腹腔鏡下脾臟病變標本組織的切取也見一些于個案報本道，本例術(shù)后病理學檢查則明確診斷為脾臟結(jié)核球[3-4]。

隨著對脾臟人體免疫功能研究的不斷深入,對外科治療脾結(jié)核更加謹慎。文獻報道脾結(jié)核經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，腫大的脾臟及脾臟病變可縮小至正常，臨床癥狀也消失，最終不需行脾切除術(shù)，既保留了脾臟又治愈了結(jié)核感染[5]。如果抗結(jié)核治療對脾結(jié)核效果不佳或不能排除惡性腫瘤時,脾臟切除則難以避免，這時手術(shù)切除既能進一步明確診斷,又能達到治療目的。然而無論是否手術(shù)，均應行正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。本例患者術(shù)前脾臟占位性病變診斷不明確，因而行手術(shù)探查切除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)為脾臟結(jié)核球。由于藥物很難滲入纖維包膜，壞死組織內(nèi)血管稀少，抗結(jié)核治療效果很難保證，且一旦復發(fā)，因病菌的基因轉(zhuǎn)型導致耐藥，還會給徹底治愈帶來很大的難度，所以，實施手術(shù)切除也是一個正確的選擇。

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杜杰(1984-),醫(yī)師,在讀碩士,主要從事肝膽外科學研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.051

R657.6

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1671-8348(2016)29-4174-02

2016-03-09

2016-04-24)