玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

肖紫云， 李家璋， 宋秀勝

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玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)治療復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

肖紫云， 李家璋， 宋秀勝

目的總結(jié)玻璃體切割(PPV)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)(SB)治療復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)的治療效果。方法將21例(21眼)復(fù)雜的RRD行PPV聯(lián)合SB的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位、最佳矯正視力及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障6眼，一過(guò)性高眼壓3眼，無(wú)其他并發(fā)癥。3～12月行硅油取出術(shù)，并發(fā)白內(nèi)障者行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。21眼視網(wǎng)膜均復(fù)位，視力較術(shù)前提高2～7行，平均5.2行，無(wú)1例視力下降，與術(shù)前視力比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論部分復(fù)雜的RRD行常規(guī)PPV視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)難以達(dá)到解剖復(fù)位、封閉裂孔的療效，通過(guò)PPV聯(lián)合SB是治療這類視網(wǎng)膜脫離的有效方法。

視網(wǎng)膜； 視網(wǎng)膜脫離； 玻璃體切除術(shù)； 鞏膜扣帶術(shù)

由于玻璃體切除手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)的不斷完善發(fā)展，許多復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)通過(guò)常規(guī)的鞏膜外加壓或環(huán)扎等鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)未能達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位的的患者，亦得以挽救眼球并獲得一定的視力[1]。而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分復(fù)雜的RRD，如裂孔位于視網(wǎng)膜下方并合并其他部位多發(fā)裂孔的視網(wǎng)膜脫離、合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(perliferative vitreoretinopathy，PVR)的RRD等，即使通過(guò)PPV治療，仍可能出現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不理想、部分裂孔不能封閉、術(shù)后PVR不能控制等結(jié)果，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。有文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)部分特殊類型的RRD，采用PPV聯(lián)合SB能獲得較為滿意的療效[2-4]。本研究回顧性分析21例采用PPV聯(lián)合SB的RRD患者的術(shù)前術(shù)后情況，評(píng)價(jià)這種聯(lián)合手術(shù)方式對(duì)復(fù)雜RRD的療效。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集2013年1月—2015年12月因RRD行PPV聯(lián)合SB的患者共21例(21眼)，其中男性11例，女性10例，年齡(38.53±3.5)歲(16～67歲)，病程(87.23+57.67)d(7～730 d)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底三面鏡等常規(guī)檢查、眼部B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查，以及術(shù)前全身情況的檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)后隨訪均>3月。其中，下方周邊5～7點(diǎn)裂孔合并后極部裂孔的多發(fā)裂孔、患者俯臥位配合欠佳的RRD 5例；合并PVR C期及以上且有視網(wǎng)膜下增殖且PPV較難清除的RRD 11例；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后復(fù)發(fā)的下方視網(wǎng)膜裂孔3例；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后硅油眼狀態(tài)下方裂孔未封閉并視網(wǎng)膜脫離2例。21眼中，明確近視病史的13眼，其中發(fā)生視網(wǎng)膜脫離前近視度數(shù)<3.00 DS 4眼，≥3.00 DS～<6.00 DS 5眼，≥6.00 DS 4眼，所有患者否認(rèn)眼部特殊疾病史及手術(shù)史。術(shù)前最佳矯正視力為手動(dòng)～0.2，其中，數(shù)指以下者13眼(61.9%)，數(shù)指～0.1以下者7眼(33.3%)，0.1～0.2者1眼(4.8%)。

1.2方法

1.2.1PPV所有患者均在球后阻滯麻醉下進(jìn)行。根據(jù)不同的鞏膜扣帶方式進(jìn)行360°或者象限性結(jié)膜打開(kāi)。采用愛(ài)爾康Constellation玻切機(jī)的23G玻切系統(tǒng)，行睫狀體平坦部穿刺進(jìn)行三通路PPV，手術(shù)過(guò)程包括：切凈中周部及后極部玻璃體，清除或松解視網(wǎng)膜前增殖、取出或者離斷視網(wǎng)膜下增殖條索，重水壓平視網(wǎng)膜、清除視網(wǎng)膜下液，玻璃體腔氣液交換后，達(dá)到完全復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，并予以眼內(nèi)視網(wǎng)膜光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，周邊視網(wǎng)膜裂孔采用鞏膜外冷凝予以封閉，硅油填充玻璃體腔，維持眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，關(guān)閉2處通路，鞏膜塞堵塞另一通路。

1.2.2SB采用硅膠帶(規(guī)格2.5 mm×120 mm)或者硅膠塊(規(guī)格7 mm或9 mm)進(jìn)行鞏膜外加壓或者環(huán)扎。術(shù)中根據(jù)下方裂孔的位置及視網(wǎng)膜前膜及視網(wǎng)膜下增殖的情況，選用不同的扣帶術(shù)式。對(duì)下方5～7點(diǎn)可疑封閉不良的裂孔進(jìn)行眼內(nèi)照明下的裂孔精確定位并行鞏膜外加壓，>2 PD的視網(wǎng)膜裂孔采用9 mm的硅膠塊，<2 PD的視網(wǎng)膜裂孔采用7 mm的硅膠塊。所有的硅膠塊均采用環(huán)形放置，鞏膜外加壓的范圍超出裂孔兩側(cè)約1～2 PD；對(duì)重度PVR及視網(wǎng)膜牽拉嚴(yán)重的患者，若合并下方周邊5～7點(diǎn)視網(wǎng)膜裂孔，則采用鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎的手術(shù)方式進(jìn)行，根據(jù)裂孔的大小和位置，調(diào)整鞏膜外加壓塊的大小和放置方向，環(huán)扎位于角膜緣后13～15 mm，周長(zhǎng)為65～70 mm；對(duì)尚未合并下方5～7點(diǎn)周邊視網(wǎng)膜裂孔的重度PVR及視網(wǎng)膜牽拉嚴(yán)重的患者，僅行鞏膜外環(huán)扎術(shù)；扣帶術(shù)畢，調(diào)整硅油填充量，維持10 mmHg眼壓，關(guān)閉另一通路。其中2例硅油眼因多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔，一期行PPV后，發(fā)現(xiàn)下方裂孔尚未封閉，存在局限性視網(wǎng)膜脫離，分別于術(shù)后2周及1月時(shí)行二期視網(wǎng)膜裂孔冷凝封閉及鞏膜外加壓術(shù)，采用雙目間接眼底鏡直視下冷凝視網(wǎng)膜裂孔并定位，再予以適量范圍及寬度的硅膠塊進(jìn)行鞏膜外加壓，加壓范圍越過(guò)裂孔1～2 PD。因視網(wǎng)膜下液量少，未進(jìn)行視網(wǎng)膜下液釋放。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥所有患者術(shù)中無(wú)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、出血、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等不良并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪時(shí)間為4月～2年。21例中，術(shù)后并發(fā)一過(guò)性高眼壓3例，眼壓值均<30 mmHg，行局部降眼壓治療，48 h內(nèi)眼壓恢復(fù)正常；并發(fā)白內(nèi)障6例。在術(shù)后3～12月行硅油取出術(shù)時(shí)，并發(fā)白內(nèi)障的6例行白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶體植入術(shù)。

2.2術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況及視力情況術(shù)后21例患者視網(wǎng)膜均成功復(fù)位，最佳矯正視力均較術(shù)前有不同程度的提高，提高程度2～7行，平均提高5.2行，與術(shù)前視力比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3　討　論

RRD的治療方式自最初的電烙術(shù)到后來(lái)的冷凝術(shù)再到視網(wǎng)膜裂孔的光凝術(shù)封閉裂孔，奠定了SB治療RRD的基礎(chǔ)，鞏膜外冷凝及激光光凝術(shù)亦是目前主要封閉裂孔的方式[5-6]。然而，即使部分RRD通過(guò)成熟的SB，達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位、封閉裂孔的目的，由于術(shù)中冷凍繼發(fā)視網(wǎng)膜前增殖膜，嚴(yán)重影響術(shù)后視力。自20世紀(jì)70年代初開(kāi)創(chuàng)玻璃體手術(shù)以來(lái)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)日趨成熟，設(shè)備不斷改進(jìn)，一些在常規(guī)扣帶術(shù)無(wú)法復(fù)位的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的患者，通過(guò)精細(xì)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，亦能獲得一定的視力[7-8]。

然而，臨床工作發(fā)現(xiàn)，部分RRD，尤其是體位依從性差、下方周邊視網(wǎng)膜裂孔患者，術(shù)后激光封閉的裂孔尚未形成有效的粘連，而處于玻璃體液與硅油界面之下時(shí)，失去有效的硅油張力定壓，暫時(shí)封閉的裂孔可能再次打開(kāi)，導(dǎo)致裂孔封閉不佳；還有部分RRD合并嚴(yán)重的PVR患者，即使通過(guò)視網(wǎng)膜增殖膜的剝除、完全解除視網(wǎng)膜牽拉、在術(shù)中復(fù)位良好，由于術(shù)后視網(wǎng)膜前或者視網(wǎng)膜下增殖進(jìn)一步加重，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，尤其在復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中，因反復(fù)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，PVR發(fā)展更為明顯[9]。而SB真正的目的正是緩解玻璃體視網(wǎng)膜增殖引起的視網(wǎng)膜牽拉、使視網(wǎng)膜裂孔更貼近脈絡(luò)膜及鞏膜組織，將二者結(jié)合，緩解玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后PVR引起的牽拉作用。尤其在下方較周邊的視網(wǎng)膜裂孔的病例，裂孔與液油界面接近，通過(guò)適當(dāng)?shù)撵柲ね鈮|壓，起到促進(jìn)裂孔與硅油接觸而達(dá)到封閉裂孔的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)這種術(shù)后裂孔封閉不良或預(yù)計(jì)術(shù)后增殖較重的患者進(jìn)行SB聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),取得較為滿意的臨床療效。本研究中，2例行PPV后硅油填充狀態(tài)的患者，均為多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔，且均有下方5～7點(diǎn)周邊視網(wǎng)膜的裂孔存在、患者俯臥位配合欠佳、通過(guò)SB行視網(wǎng)膜復(fù)位有較大難度；而經(jīng)過(guò)PPV后，下方裂孔尚未封閉，即使可以通過(guò)再次PPV手術(shù)行視網(wǎng)膜復(fù)位封閉裂孔，因反復(fù)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，加重玻璃體視網(wǎng)膜增殖及并發(fā)白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，而且患者將承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而通過(guò)SB實(shí)行局部的鞏膜外墊壓，達(dá)到視網(wǎng)膜裂孔封閉的效果，也進(jìn)一步證實(shí)了下方周邊裂孔合并后極部或者多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔通過(guò)單純SB不能復(fù)位或復(fù)位后手術(shù)效果差的患者，PPV聯(lián)合SB是合適的選擇。本研究中，21眼視網(wǎng)膜復(fù)位均良好，視力均有一定程度的提高，也證實(shí)了聯(lián)合手術(shù)的有效性。

目前，重硅油在視網(wǎng)膜脫離的應(yīng)用，為下方視網(wǎng)膜裂孔的RRD的治療帶來(lái)了一定的幫助。但由于重硅油的物理學(xué)特性，在眼內(nèi)刺激反應(yīng)較普通硅油重，合并青光眼及并發(fā)白內(nèi)障等情況的發(fā)生率較高，且在眼內(nèi)更容易乳化，目前在臨床應(yīng)用受到一定的限制[10-11]。在這類較為復(fù)雜的RRD治療中，行PPV聯(lián)合SB是合適的選擇。臨床也有報(bào)道PPV聯(lián)合SB有可能影響視網(wǎng)膜血管屏障的通透性、加重術(shù)后反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。本研究中尚無(wú)觀察到類似情況，需更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

本研究觀察時(shí)間較短，病例數(shù)量少，屬于回顧性研究，缺乏有效對(duì)照，需進(jìn)一步行臨床研究觀察確認(rèn)其遠(yuǎn)期效果和安全性。臨床中需要根據(jù)病例的特殊性結(jié)合自身醫(yī)療技術(shù)詳細(xì)評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，達(dá)到一次性視網(wǎng)膜復(fù)位和減小并發(fā)癥的目的。

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(編輯:張慧茹)

The Clinical Observation of Pars Plana Vitrectomy Combined with Scleral Buckling Surgery on Complicated Rhegmatogenous Retinal Detachment

XIAO Ziyun, LI Jiazhang, SONG Xiusheng

Department of Ophthalmology,The Center Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Perfecture,Enshi 445000,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pars plana vitrectomy (PPV) combined with scleral buckling (SB) surgery on complicated rhegmatogenous retinal detachment (RRD).Methods21 cases(21 eyes) of complicated rhegmatogenous retinal detachment, which had undergone pars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery in our hospital were included in the study, and the evaluation indexes were retinal anatomic reattachment and best corrected visual acuity (BCVA).ResultsPostoperative complications included 6 cases of complication with cataract and 3 eyes with temporary high IOP.There were no other serious complications.After 3～12 months, all cases underwent silicone oil removal surgery, while the cases complicated with cataract underwent phacoemulsification in combination with the intraocular lens implantation (Phaco+IOL).All eyes had retinal anatomic reattachment.The best corrected visual acuity was improved with 2～7 lines and average being 5.2 lines.Compared to the preoperative evaluation, the improvement in the best corrected visual acuity was statistically significant(P>0.01).ConclusionPars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery is an effective method for some complicated rhegmatogenous retinal detachment, which could not be cured by routine vitreous retinal surgery.

retina； retinal detachment； vitrectomy； scleral buckling

2016-03-09

湖北省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(WJ2015MB194)

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 眼科，恩施445000

肖紫云(1981-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

宋秀勝. Email:738573138@qq.com

R322.91； R774.1； R776.4

A

1672-4194(2016)03-0204-03