長期服用甲強龍致胃黏膜糜爛出血死亡1例

林鎮(zhèn)飚，陳堯

（1.莆田市公安局刑偵支隊五大隊，福建莆田 351100；2.莆田市仙游縣公安局，福建莆田 351200）

長期服用甲強龍致胃黏膜糜爛出血死亡1例

林鎮(zhèn)飚1，陳堯2

（1.莆田市公安局刑偵支隊五大隊，福建莆田 351100；2.莆田市仙游縣公安局，福建莆田 351200）

法醫(yī)病理學(xué)；甲潑尼龍琥珀酸酯；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；糖皮質(zhì)激素類；胃腸出血

1 案例

1.1 簡要案情

某女，47歲，以“2d前無誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性絞痛加劇，伴大汗淋漓、腹脹、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物3次，非咖啡色，無黑便”等主訴入院。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3年，長期服用甲強龍；近年多次監(jiān)測血壓均偏低，波動于12.0～13.3/7.3～8.7kPa（90～100/55～65mmHg）。本次門診查體，血壓為10.5/6.1kPa（79/46mmHg），余未見明顯異常，以“腹痛待查，低血壓狀態(tài)”收治入院。后患者病情加重，經(jīng)積極搶救治療無效，于5d后死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：冰凍緩解尸體，尸斑呈淡紅色，全身皮膚、黏膜蒼白呈貧血狀。雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，未見出血點。全身皮膚未見明顯損傷。雙手背浮腫，關(guān)節(jié)粗大，雙手指（足趾）甲床蒼白。

尸體解剖：顱骨未見骨折，硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔均未見出血，大腦及小腦表、切面未見異常。心臟表、切面未見異常，各瓣膜未見異常；冠狀動脈開口暢，左、右冠狀動脈及其分支管壁未見明顯異常。肺膜光滑，切面呈灰紅色。肝、脾、腎、胰腺切面呈貧血狀。胃內(nèi)容物約3000mL，為暗紅色血液及凝血塊；胃黏膜廣泛性水腫、片狀糜爛伴出血。小腸內(nèi)見大量暗紅色、咖啡色血性液體，結(jié)腸內(nèi)見黑褐色液體，腸黏膜未見出血、壞死。

組織病理學(xué)檢驗：腦實質(zhì)未見挫傷、出血，未見炎癥、腫瘤病變，神經(jīng)元內(nèi)尼氏小體不清，神經(jīng)元、血管周圍間隙增寬，腦實質(zhì)血管呈空虛狀；心肌間質(zhì)疏松、水腫，間質(zhì)偶見少量淋巴細(xì)胞浸潤，血管呈空虛狀；肺膜未見增厚，肺泡腔內(nèi)見嗜伊紅染色水腫液，部分肺泡壁見透明膜形成，血管呈空虛狀；肝、脾、胰腺及腎血管呈空虛狀；胃黏膜自溶、脫落，局部胃黏膜壞死，黏膜層及黏膜下層見散在淋巴細(xì)胞浸潤，局部胃黏膜層見纖維素沉積；腸壁未見出血、壞死。

毒物檢驗：死者心血和胃內(nèi)容物中未檢出常見藥物、殺蟲劑及毒鼠強成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：胃黏膜糜爛，胃出血；全身多器官蒼白，血管呈空虛狀。

2 討論

甲強龍，通用名為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)分泌，生理情況下產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝過程中起著重要作用，超生理劑量還具有抑制免疫反應(yīng)、抗休克、抑制炎癥反應(yīng)、減輕機體對各種刺激損傷的不良反應(yīng)等作用[1]。自1948年首次將糖皮質(zhì)激素用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以來，糖皮質(zhì)激素在改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀中表現(xiàn)出巨大的潛力，糖皮質(zhì)激素被廣泛用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但很快就認(rèn)識到長期或者大量使用糖皮質(zhì)激素往往帶來嚴(yán)重的不良影響，比如骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)異常、糖代謝異常以及消化系統(tǒng)的異常等[2-4]。

糖皮質(zhì)激素用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起消化道并發(fā)癥時有報道[5-7]，其中王蕾[5]報道2例風(fēng)濕病患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)性消化道并發(fā)癥，內(nèi)鏡表現(xiàn)為胃黏膜水腫、出血，潰瘍，糜爛呈片狀、點條狀。在本例中，尸體檢驗見胃內(nèi)大量暗紅色血液、血凝塊以及胃黏膜片狀糜爛伴出血，與王蕾報道基本一致。據(jù)病史資料反應(yīng)，死者生前服用甲強龍治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長達3年，可以認(rèn)為其胃黏膜糜爛出血系糖皮質(zhì)激素相關(guān)性并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素能增加胃酸及胃蛋白酶分泌，增強食欲、促進消化。同時，由于糖皮質(zhì)激素對蛋白質(zhì)代謝有影響，會使胃黏液分泌減少、上皮細(xì)胞更換率降低而導(dǎo)致胃黏膜自我保護與修復(fù)能力減弱，誘發(fā)或加重潰瘍形成并導(dǎo)致出血、消化道穿孔[7-8]。本例中未檢見其他致死性疾病和機械性損傷致死的病理學(xué)改變；心血和胃內(nèi)容物中均未檢出常見毒（藥）物成分，故本例符合長期服用甲強龍引起胃黏膜糜爛出血致失血性休克死亡。

[1]楊麗雄，蔡麗秋.347例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用調(diào)查[J].中國藥師，2012，15（7）：1009-1011.

[2]李夢濤，姚中強，于孟學(xué)，等.重新評價糖皮質(zhì)激素對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用及不良反應(yīng)[J].北京醫(yī)學(xué)，2005，27（12）：748-751.

[3]李丹丹，陸進明.糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進展[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2012，17（1）：116-120.

[4]劉鳳芹，周毅.大劑量糖皮質(zhì)激素治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不良反應(yīng)[J].中國校醫(yī)，2014，28（4）：295-297.

[5]王蕾.糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理[J].河北醫(yī)藥，2013，35（8）：1201-1202.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.024

1004-5619（2016）06-0472-02

2016-05-23）

（本文編輯：張建華）

林鎮(zhèn)飚（1979—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：4933213@qq.com

陳堯，男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：52994 7298@qq.com