全身播散性隱球菌病死亡2例

張孟周，樊少群，王林林，王檬，李如波，官大威，朱寶利，吳旭，張國華，趙銳

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，遼寧沈陽 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

·案例報道·

全身播散性隱球菌病死亡2例

張孟周1，樊少群2，王林林1，王檬1，李如波1，官大威1，朱寶利1，吳旭1，張國華1，趙銳1

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，遼寧沈陽 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

法醫(yī)病理學；隱球菌病；全身播散

1 案例

1.1 案例1

簡要案情：某男，52歲，某年9月8日因瑣事與他人發(fā)生口角，被拳頭傷及頭部，次日以“外傷后頭痛、頭暈，右頸部疼痛10h”為主訴于某醫(yī)院就診。查體：T 36.6℃，BP 17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg），右顳部見一約3.0cm×3.0cm血腫區(qū)，觸痛。13d后，以“頭痛難忍、乏力、面色蒼白、黃染2個月”為主訴轉入上級中心醫(yī)院治療。既往史：該患者2個月前曾診斷為“溶血性貧血”，予以甲強龍口服治療維持病情。住院期間患者頭痛難以忍受，血壓居高不下，達20.0/13.3 kPa（150/100mmHg）。診斷：溶血性貧血，2型糖尿病。給予對癥治療后未見明顯好轉。9月26日，患者突發(fā)呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

體表未見明顯損傷。尸體解剖：右顳部頭皮下片狀出血，大小為5.8cm×5.0cm。腦組織輕度腫脹，回平溝淺。心臟前室間溝上端心外膜下散在點、灶狀出血。雙肺漿膜光滑，切面質(zhì)地較實，散在乳白色變色區(qū)。其他器官表面及切面肉眼未見異常。組織病理學檢驗：大腦、小腦、腦干蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)壞死灶內(nèi)散在圓形真菌孢子及淋巴細胞浸潤（圖1A）；心外膜下散在真菌孢子伴灶狀淋巴細胞浸潤，心肌層散在灶狀心肌纖維壞死伴真菌孢子浸潤；肺泡腔內(nèi)彌漫性散在孢子分布，部分肺泡腔出血，片狀肺泡結構破壞，真菌孢子滋生伴散在淋巴細胞浸潤（圖1B）。肝、脾、腎、腹腔淋巴結、胰腺實質(zhì)內(nèi)散在壞死灶伴彌漫性孢子聚集和少量淋巴細胞浸潤（圖1C）。未檢見機械性損傷、機械性窒息及其他致死性疾病的病理形態(tài)學所見。心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見毒物成分。死亡原因：本例系因全身播散性真菌（隱球菌）感染，累及腦、心、肺及其他多器官而死亡。

1.2 案例2

簡要案情：某男，29歲，某年10月7日，以“發(fā)燒、咳嗽伴左胸疼痛3d，周身乏力3個月”為主訴到某社區(qū)衛(wèi)生服務站就診。查體：面色蒼白，T 36.5℃，BP 14.7/10.7 kPa（110/80 mmHg），咽部充血。初診為呼吸道感染。15：45給予0.9%生理鹽水250mL+頭孢呋辛鈉3.75 g靜脈滴注，18：10許結束返回家中，當日夜間在家中死亡。

尸表檢查未見異常。尸體解剖：腦回腫脹，雙側小腦扁桃體壓跡明顯；左肺上、下葉彌漫性散在乳白色顆粒狀物，右肺中葉及下葉多發(fā)散在紫紅色點狀出血，雙肺切面質(zhì)地較實，見片狀出血及乳白變色區(qū)（圖2）；其余器官肉眼未見異常。組織病理學檢驗：大腦、小腦蛛網(wǎng)膜下腔散在大小不等的圓形真菌孢子及少量淋巴細胞浸潤。肺泡腔及間質(zhì)內(nèi)見彌漫性真菌孢子生長，肺泡壁壞死，肺間質(zhì)血管擴張、淤血，并可見灶、片狀出血。肝、腎、脾可見灶、片狀壞死，壞死灶內(nèi)見圓形真菌孢子及少量淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性粒細胞浸潤等藥物過敏反應的病理學改變。未檢見機械性損傷、機械性窒息及其他致死性疾病的病理學改變。另外，心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見毒物成分。心血中檢出頭孢呋辛鈉5.17 μg/mL，未超過最大治療血濃度。死亡原因：本例系因全身播散性真菌感染，累及腦膜、肺、肝、腎、脾等多器官而死亡。

2 討論

全身隱球菌病又稱全身播散性隱球菌病，是新型隱球菌血行播散引起的全身多系統(tǒng)感染。隱球菌屬酵母菌類，多存在于哺乳動物及鳥類的排泄物中，尤其以鴿糞中居多，大多由呼吸道傳播，隱球菌或者孢子經(jīng)呼吸道吸入導致最初的肺部感染，由于部分人群存在免疫缺陷或者潛在疾病，隱球菌可通過血液播散全身，主要累及腦和肺，其次是淋巴結、脾、骨髓、心、肝、腎、腎上腺等[1-2]。隱球菌病在總人群中發(fā)病率較低，未經(jīng)及時治療死亡率很高[3]。致死性隱球菌病的尸檢案例非常少見[4]。本文通過對兩例全身播散性隱球菌病的尸體解剖，闡述該病的臨床表現(xiàn)、病理學特點、檢驗方法和法醫(yī)學鑒定要點，希望能提高臨床醫(yī)師對全身播散性隱球菌病的認識，避免漏診和誤診，也為法醫(yī)學實踐中相似案件的死因診斷提供思路。

隱球菌感染發(fā)病具有一定的潛伏期，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯，容易造成誤診、漏診，甚至導致治療不當而死亡，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時易發(fā)生猝死[1，3]。隱球菌感染易感人群常出現(xiàn)以下癥狀：（1）發(fā)熱；（2）肝、脾淋巴結腫大及肝功能損害；（3）皮疹、結節(jié)、水皰以至膿皰等皮膚損害；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦膜刺激征；（5）肺隱球菌病無特異性且差異較大，輕者無癥狀，重者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛。研究[5]表明，呼吸系統(tǒng)癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點，肺隱球菌病多見于中年男性，占80%，而嬰幼兒和老年人較少發(fā)病。本文兩例的患者均為中青年男性，臨床表現(xiàn)呈非特異性，僅表現(xiàn)為頭疼或咳嗽、乏力等常見的呼吸道癥狀，因而造成了漏診。

隱球菌為條件致病菌，免疫功能正常情況下，一般不引起隱球菌感染，而在機體免疫力低下、惡性腫瘤、糖尿病、血液病以及應用免疫抑制劑、長期應用抗生素、不合理用藥等情況下，容易導致隱球菌感染[1]。案例1患者生前曾診斷為“溶血性貧血，2型糖尿病”，有長期服用激素類藥物的用藥史。案例2患者生前周身乏力，可能存在機體免疫力低下。由于法醫(yī)學鑒定中常缺乏既往病史，甚至遭遇雙方當事人隱瞞病情等情節(jié)，案情并不能完全反映死亡之前的狀態(tài)。

隱球菌感染的急性期表現(xiàn)為相應部位壞死灶形成，隱球菌生長和淋巴細胞浸潤，慢性期表現(xiàn)為肉芽腫和纖維瘢痕形成[3]。本文兩例均表現(xiàn)為急性隱球菌感染的病理形態(tài)學改變，存在腦腫脹、腦炎或腦膜炎，雙肺、肝、脾、腎、淋巴結等壞死灶形成，壞死灶內(nèi)大量圓形真菌孢子伴淋巴細胞浸潤。在常規(guī)的HE染色切片上，隱球菌菌體表現(xiàn)為大小不等的圓形異生物質(zhì)，直徑4～20μm，有莢膜，有的嗜伊紅染色，有的呈弱嗜堿性；有的真菌可見芽生孢子，但不形成假菌絲。目前實驗室常用于檢測隱球菌的方法有：（1）直接染色，經(jīng)特殊染色容易識別隱球菌的莢膜多糖，如阿爾辛藍、PAS、PASM均可顯示菌體，而黏液卡紅染色是隱球菌最具特異性的染色方法，墨汁染色早期檢出陽性率不高，容易誤診。另外，伊文思藍特異性染色技術能夠快速鑒定新型隱球菌，該方法具有操作簡單、快速，敏感性、特異性和穩(wěn)定性好等特點[6]。（2）真菌培養(yǎng)，該方法耗時，不易早期診斷，由于死后變化會影響檢驗結果，故不適用于尸體檢材。（3）膠乳凝集試驗、ELISA和單克隆抗體等免疫學方法檢測隱球菌莢膜多糖特異性抗原，具有簡便、快速，敏感度和特異度高等特點，可使用血清、胸腔積液、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液等進行早期檢測[7]。（4）熒光定量PCR檢測mRNA，該法具有較高的敏感性、特異性和重復性，既克服了直接染色的假陰性，又克服了抗原檢測的假陽性，為診斷隱球菌病的金標準[8]。上述兩例僅通過HE染色對隱球菌進行確認，存在一定的局限性，沒有對病原體進行準確地分型，但根據(jù)隱球菌的形態(tài)學特征，一般不難確定其病原體種類。實際工作中，建議結合現(xiàn)有的檢驗手段，選擇性地應用切片特異性染色和組織內(nèi)mRNA檢驗對病原體進行更準確的定性和分型。

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[5]李元軍.肺隱球菌病臨床診治30例[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（3）：329-330.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.023

1004-5619（2016）06-0470-03

2015-10-27）

（本文編輯：鄒冬華）

國家自然科學基金資助項目（81372943，81102156）；遼寧省高等學校杰出青年學者支持計劃項目（LJQ2015119）

張孟周（1992—），男，碩士研究生，主要從事組織損傷愈合的機制研究；E-mail：mengzhouzhang1992@163.com

趙銳，男，副教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)病理學教學、科研和鑒定；E-mail：zhaorui@mail.cmu.edu.cn