鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)與保守治療多發(fā)性肋骨骨折療效比較

朱學(xué)和

(江蘇省淮安市楚州中醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

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鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)與保守治療多發(fā)性肋骨骨折療效比較

朱學(xué)和

(江蘇省淮安市楚州中醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

目的 比較鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)與保守治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效。方法 將54例多發(fā)性肋骨骨折患者分為觀察組30例和對(duì)照組24例，觀察組接受鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組接受保守治療。比較2組哌替啶用量、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間、血氧飽和度[Sa(O2)]恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間的差異，疼痛評(píng)分和肺功能改善情況，呼吸機(jī)支持率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治療后哌替啶用量顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間、Sa(O2)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。治療后VAS較入院時(shí)顯著下降(P<0.05)，MVV%顯著升高(P<0.05)，觀察組VAS和MVV%的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組胸廓畸形和肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 與保守治療相比，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)可顯著縮短多發(fā)性肋骨骨折患者的疼痛時(shí)間，促進(jìn)其呼吸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間，可行性和安全性均較高。

環(huán)抱器；內(nèi)固定；多發(fā)性肋骨骨折；保守治療

多發(fā)性肋骨骨折是胸部損傷中較為常見和病情較為嚴(yán)重的一種，保守治療方法包括胸帶固定、呼吸機(jī)內(nèi)固定、肋骨牽引等，這些方法均存在治療周期長(zhǎng)、疼痛感顯著、并發(fā)癥多等缺陷，對(duì)患者預(yù)后以及生活質(zhì)量的影響較大[1]。但是，以往對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折行手術(shù)內(nèi)固定的時(shí)機(jī)選擇、適應(yīng)證等的共識(shí)度并不高，大部分醫(yī)生仍傾向于保守治療[2]。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料的不斷革新、內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床采用內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療多發(fā)性肋骨骨折的比例逐漸升高。本研究采用回顧性分析法，對(duì)鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定法和保守治療法治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效進(jìn)行比較，分析2種方法的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2016年3月我院收治的多發(fā)性肋骨骨折患者54例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X射線片和CT三維重建結(jié)果示肋骨骨折≥3根，且未發(fā)現(xiàn)明顯開放骨折；②均由外傷所導(dǎo)致；③年齡≤70歲；④未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺挫裂傷所導(dǎo)致的血胸及其他臟器合并傷；⑤患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。54例患者中男42例，女12例；年齡25～70(34.52±10.23)歲；致傷原因：交通傷29例，高處墜落傷12例，擠壓傷8例，跌倒傷5例；骨折數(shù)量4～12(6.22±1.07)根；單側(cè)骨折31例，雙側(cè)骨折23例，合并肺挫傷15例，合并胸腔積液19例。由主管醫(yī)師告知患者及家屬手術(shù)和保守治療的利弊，充分尊重患者本人及家屬的意愿，并結(jié)合患者的具體情況選擇治療方案，最終有30例患者接受手術(shù)治療，納入觀察組，另外24例進(jìn)行保守治療，納入對(duì)照組。觀察組30例中，男22例，女8例；年齡25～70(34.18±9.97)歲；致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷7例，擠壓傷5例，跌倒傷3例；骨折數(shù)量4～12(6.38±1.13)根；單側(cè)骨折17例，雙側(cè)骨折13例；合并肺挫傷8例，合并胸腔積液11例。對(duì)照組24例中，男20例，女4例；年齡25～68(34.85±10.28)歲；致傷原因：交通傷14例，高處墜落傷5例，擠壓傷3例，跌倒傷2例；骨折數(shù)量4～12(6.10±1.06)根；單側(cè)骨折14例，雙側(cè)骨折10例；合并肺挫傷7例，合并胸腔積液8例。2組年齡、性別、骨折部位、合并癥情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組入院后均立即完善相關(guān)檢查再行相關(guān)治療。對(duì)照組采用保守治療：均行胸部護(hù)板外固定法，同時(shí)給予補(bǔ)液、止血、抗感染、化痰等，必要時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，合并氣胸或胸腔積液者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。觀察組采用手術(shù)治療：支持治療和防止并發(fā)癥的措施與對(duì)照組一致。手術(shù)方法：術(shù)者應(yīng)依據(jù)胸部X射線片、CT三維重建結(jié)果和查體所得來(lái)確定骨折數(shù)量和部位，單側(cè)骨折者取健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折者取平臥位，均采用氣管插管全麻。以各骨折部位連線為切口，避開乳腺，并盡量減少胸壁損傷，切開后暴露骨折斷端，將嵌入的軟組織和血塊清除干凈，以復(fù)位鉗牽引骨折斷端兩側(cè)，盡可能地將斷端復(fù)位并固定。將適合型號(hào)的鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器置于0～5 ℃的無(wú)菌生理鹽水浸泡3～5min，再將環(huán)抱器取出，緩慢撐開其齒臂，迅速套在骨折斷端上方，環(huán)抱器用浸有40～50 ℃的無(wú)菌鹽水紗布外敷，使其自動(dòng)收緊并固定于骨折斷端，如復(fù)位效果不滿意，則應(yīng)立即用無(wú)菌鹽水紗布冷敷將環(huán)抱器取出，重新調(diào)整位置。其余骨折處均采取類似方法進(jìn)行固定。所有骨折部位完成固定后，仔細(xì)探查環(huán)抱器情況以及有無(wú)活動(dòng)性出血，確保無(wú)誤后縫合切口，依據(jù)患者實(shí)際情況，盡量不留置閉式引流管。手術(shù)完成后靜滴抗生素預(yù)防感染、氨溴索促進(jìn)痰液排出和氧療等，保證呼吸道通暢，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療后恢復(fù)情況 記錄2組患者鹽酸哌替啶用量、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間、Sa(O2)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。①鹽酸哌替啶用量：統(tǒng)計(jì)治療后患者使用鹽酸哌替啶注射液的總劑量；②疼痛持續(xù)時(shí)間：以受傷當(dāng)天為起點(diǎn)，以患者患側(cè)正?；顒?dòng)時(shí)不需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療為終點(diǎn)；③呼吸頻率和Sa(O2)恢復(fù)時(shí)間：對(duì)心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以受傷當(dāng)天為起點(diǎn)，以治療后呼吸頻率<22次/min，Sa(O2)≥98%的時(shí)間為終點(diǎn)；④出院時(shí)間：以患者臨床癥狀基本消失，胸片或CT檢查提示骨折對(duì)位良好、未見氣胸和胸腔積液或無(wú)需處理的少量積液，傷口愈合良好，血液檢測(cè)指標(biāo)基本恢復(fù)正常等為出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 疼痛評(píng)分和肺功能改善情況 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)入院時(shí)和治療后2組患者主觀疼痛感的改善情況，治療后的VAS為治療后7d內(nèi)的平均值，共分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。2組患者入院時(shí)和治療后第7天均進(jìn)行肺功能檢查，比較最大自主通氣量(MVV)和第1秒用力呼氣肺活量(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比的差異。

1.3.3 呼吸機(jī)支持和并發(fā)癥 比較2組治療后并發(fā)癥的發(fā)生率以及需要呼吸機(jī)支持的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后恢復(fù)情況 觀察組治療后哌替啶用量顯著小于對(duì)照組，疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間、Sa(O2)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后恢復(fù)情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后疼痛評(píng)分和肺功能情況比較 治療后VAS評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，MVV%顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，觀察組VAS和MVV%的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。2組治療前后FEV1%的變化無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組胸廓畸形和肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組呼吸機(jī)支持率以及肺不張的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

肋骨是胸廓骨性結(jié)構(gòu)十分重要的組成部分，由于其特殊的形態(tài)，使其對(duì)胸廓完整性以及機(jī)體正常節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)的維持等均有不可或缺的作用。肋骨骨折在胸部損傷中所占的比例約為50%，主要分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種[3]。其中，大多數(shù)單發(fā)性肋骨骨折患者經(jīng)常規(guī)保守治療后可自行愈合，預(yù)后良好，而多發(fā)性肋骨骨折患者常表現(xiàn)為“浮動(dòng)胸壁”，即胸壁失去肋骨支撐而軟化，以及“反常呼吸”，即吸氣時(shí)軟化的部分胸壁發(fā)生內(nèi)陷，當(dāng)患者呼氣時(shí)軟化的胸壁外突則稱為連枷胸[4]。當(dāng)出現(xiàn)連枷胸時(shí)，患者的呼吸和循環(huán)功能均受到顯著影響，如不及時(shí)治療，極易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大大升高[5]。因此，選擇合適的治療方法是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵所在。

表2 2組疼痛評(píng)分和肺功能情況比較

注：①與入院時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療后并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折，單純保守治療雖然操作簡(jiǎn)單，但并發(fā)癥較多，治療周期長(zhǎng)，術(shù)后功能恢復(fù)慢，臨床療效往往不能令人滿意，手術(shù)治療則可以克服這些缺點(diǎn)[6-7]。但是，普通的骨折手術(shù)方法無(wú)法完全滿足該病的臨床需求，內(nèi)固定法應(yīng)運(yùn)而生。鋼板螺絲釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定法均存在二次手術(shù)的損傷問題，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器是內(nèi)固定材料迅速發(fā)展的產(chǎn)物，它具有良好的組織相容性、低分子退變性以及良好的抗腐蝕性，且無(wú)需通過(guò)二次手術(shù)取出，是近年來(lái)臨床研究較多的用于治療肋骨骨折的器械[8-9]。

本研究中，筆者依據(jù)患者本人和家屬意愿以及患者本身情況分別采取保守治療和鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者，結(jié)果顯示，觀察組治療后哌替啶用量、疼痛持續(xù)時(shí)間均顯著小于對(duì)照組，且VAS的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與保守治療相比，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)可有效降低術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短患者疼痛的時(shí)間。另外，觀察組治療后呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間和Sa(O2)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明此內(nèi)固定術(shù)更有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。MVV是用來(lái)衡量胸廓肺組織彈性、氣道阻力和呼吸肌力量的指標(biāo)[10]，觀察組MVV的改善幅度顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)固定術(shù)后患者的胸廓肺組織彈性得到良好的修復(fù)，從而促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。在并發(fā)癥方面，觀察組胸廓畸形和肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸廓的修復(fù)作用較好，還可盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以降低臥床所導(dǎo)致的肺部感染的發(fā)生率，其中1例患者出現(xiàn)輕度胸廓畸形是由于其肋骨為粉碎骨折，尚且難以達(dá)到臨床完全恢復(fù)的程度。觀察組呼吸機(jī)支持率和肺不張的發(fā)生率雖然有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中積極的抗感染和吸氧治療有關(guān)，也可能是因?yàn)楸狙芯考{入的樣本量有限，還未能顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義所致。

筆者依據(jù)本研究結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]，總結(jié)出鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短；②手術(shù)過(guò)程中無(wú)須過(guò)多剝離骨膜，可加速骨折的早期愈合，縮短整體愈合周期；③環(huán)抱器材料穩(wěn)定性好，抗腐蝕性能強(qiáng)，且具有較高的組織相容性，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯排異反應(yīng)；④不破壞骨髓，無(wú)需再次手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)給患者和家屬帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)；⑤手術(shù)可迅速恢復(fù)胸廓結(jié)構(gòu)，避免因咳嗽、體位改變等引發(fā)肋骨斷端移位所引起的疼痛和新的損傷，從而減輕患者疼痛程度，縮短患者疼痛時(shí)間，促進(jìn)其早期下床進(jìn)行咳嗽排痰和康復(fù)訓(xùn)練，以降低肺部感染和肺不張等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；⑥有效改善患者肺通氣量，有助于呼吸功能的盡快恢復(fù)，減輕胸悶不適等癥狀。

綜上所述，與保守治療相比，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)器內(nèi)固定術(shù)可顯著縮短多發(fā)性肋骨骨折患者的疼痛時(shí)間，促進(jìn)其呼吸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間，是多發(fā)性肋骨骨折可行性和安全性較高的治療方案，臨床應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的一般狀況，在條件允許的情況下盡快實(shí)施手術(shù)。

[1] 段民新,葉振銘,吳衢敏. 多發(fā)性肋骨骨折兩種處置方式的比較[J]. 武警醫(yī)學(xué),2014,25(4):352-353；356

[2] 查露露,徐恩五,何哲,等. 記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的術(shù)后疼痛觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014,25(20):3061-3062

[3] 王輝,鄭翔,聞作川,等. 多發(fā)肋骨骨折保守治療與環(huán)抱器外科手術(shù)治療的療效對(duì)比研究[J]. 河北醫(yī)藥,2014,36(8):1182-1183

[4] 楊金良,黃剛. 肋骨骨折治療策略、操作技術(shù)以及未來(lái)方向[J]. 創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(1):1-5

[5] 王慶淮. 創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷早期手術(shù)綜合治療的臨床研究[J]. 中華肺部疾病雜志：電子版,2015,8(5):93-95

[6] 魏德勝. 多發(fā)性肋骨骨折保守治療與手術(shù)治療的臨床效果比較[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(3):500-501

[7] 任文琦，商宏偉. 多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)與保守治療對(duì)比分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5)：548-549

[8] 宋承軍,張君毅,段長(zhǎng)華,等. 鈦鎳記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究[J]. 浙江醫(yī)學(xué),2015,37(9):758-761

[9] 胡智,戴天陽(yáng). 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2013,42(5):502-503；507

[10] 楊曉松,于在誠(chéng). 60例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)與非手術(shù)治療效果對(duì)比[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(5):689-691

[11] 王新,王雷. 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床觀察[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志,2013,8(1):35-37

[12] 賴小剛,王憲東,劉大治,等. 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(1):85-86

[13] 楊洋,隋鐵泉,張秀強(qiáng),等. 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定肋骨骨折的手術(shù)技巧及失敗原因分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2014,34(7):21-24

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