經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂療效觀察

吳瑞鋒

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

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經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂療效觀察

吳瑞鋒

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

目的 觀察經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂臨床療效。方法 將140例保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂患者隨機(jī)分為2組，A組70例采用常規(guī)后正中入路內(nèi)固定治療，B組70例采用椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療；比較2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)前后ODI水平及植骨融合率。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間明顯短于A組(P<0.05)，術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均顯著少于A組(P均<0.05)；B組術(shù)后3dVAS評(píng)分顯著高于A組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于A組(P均<0.05)；B組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月ODI水平均顯著低于A組(P均<0.05)；2組植骨融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效腰椎雙側(cè)峽部裂可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛程度，并有助于加快肢體功能障礙恢復(fù)進(jìn)程。

峽部裂；椎旁肌間隙；內(nèi)固定；腰椎

對(duì)于無(wú)腰椎滑脫或合并輕度滑脫，且椎間盤完整性良好的峽部裂癥患者，采用經(jīng)正中入路峽部植骨融合內(nèi)固定方法已被證實(shí)可有效促進(jìn)斷裂位置修復(fù)進(jìn)程，降低與鄰近節(jié)段融合風(fēng)險(xiǎn)[1-2]；但大量臨床隨訪研究顯示，該入路下內(nèi)固定術(shù)實(shí)施過(guò)程中廣泛剝離椎旁肌，易損傷周圍血管及神經(jīng)，甚至誘發(fā)術(shù)后持續(xù)腰部乏力、疼痛及腰椎穩(wěn)定性喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-4]。近年來(lái)經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)式開(kāi)始被用于腰椎峽部裂臨床治療，并取得令人滿意的療效，但國(guó)內(nèi)有關(guān)其與常規(guī)正中入路手術(shù)間近遠(yuǎn)期療效比較研究仍較為缺乏。2012年4月—2015年4月，筆者觀察了經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂患者140例，均于術(shù)前依據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診腰椎單節(jié)段峽部裂，腰痛嚴(yán)重影響日常工作生活，經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，影像學(xué)提示腰椎間盤無(wú)明顯退變；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙者，腰椎滑脫Ⅱ度及以上者，峽部裂累及多節(jié)段者，合并其他腰椎功能損傷疾病者，腰椎間盤突出及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：A組70例，男41例，女29例；年齡21～39(31.64±5.28)歲；L3損傷18例，L4損傷24例，L5損傷38例；合并Ⅰ度滑脫31例。B組70例，男39例，女31例；年齡22～37(31.58±5.25)歲；L3損傷16例，L4損傷23例，L5損傷41例；合并Ⅰ度滑脫33例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法B組采用椎旁肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療，即腹部懸空，以病變間隙為中心取腰部正中縱切口依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，長(zhǎng)度3～4cm；自腰背筋膜表面分離皮下組織至后正中線兩側(cè)約2.5cm處；縱向切開(kāi)胸腰筋膜，分別從兩側(cè)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，有效顯露手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相應(yīng)椎板，放置單齒拉鉤充分顯露椎板、峽部及小關(guān)節(jié)突，注意避免上位關(guān)節(jié)囊損傷；常規(guī)于病變椎置入雙側(cè)椎弓根螺釘，盡量保證椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)適當(dāng)靠外；徹底清除峽部裂處瘢痕、骨痂及硬化骨質(zhì)，直至可見(jiàn)新鮮滲血骨面；自髂后上棘取1.5cm×1cm2塊半板骨塊，嵌入兩側(cè)峽部缺損間隙內(nèi)；患椎椎板下潛行剝離黃韌帶，以專用模具確定大小后于病椎椎板下緣置入相應(yīng)型號(hào)椎板鉤；首先于輕度上翹位置鎖定椎板鉤側(cè)固定棒， 繼而加壓并適當(dāng)提拉后鎖定椎弓根鉤側(cè)固定棒；C臂X射線機(jī)透視固定滿意后置入引流管，逐層關(guān)閉腰背筋膜、皮下組織及皮膚。A組采用常規(guī)后正中入路內(nèi)固定術(shù)式治療，即做腰部后正中切口，長(zhǎng)度7～8cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，切開(kāi)棘上韌帶，自棘突、椎板骨膜下剝離雙側(cè)骶棘肌顯露病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板， 安放單齒拉鉤充分顯露雙側(cè)椎板、峽部及小關(guān)節(jié)突，其余手術(shù)方法同B組。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)：對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量進(jìn)行記錄，計(jì)算平均值。②疼痛程度：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)分別于術(shù)后3d，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行計(jì)分，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯。③肢體功能障礙程度：參照ODI法[5]對(duì)疼痛(疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響)、功能(坐、立、行走及提物)及綜合功能(生活自理能力、社會(huì)活動(dòng)及郊游)進(jìn)行計(jì)分，下含每項(xiàng)指標(biāo)分值0～5分，分值越高提示功能障礙越嚴(yán)重，生活自理能力越差。④植骨融合情況：術(shù)后隨訪12個(gè)月對(duì)患者植骨融合例數(shù)進(jìn)行記錄，計(jì)算百分比；以術(shù)前峽部低密度區(qū)消失，可見(jiàn)小梁骨橋形成作為判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較B組手術(shù)時(shí)間明顯短于A組(P<0.05)，術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均顯著少于A組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)后隨訪VAS評(píng)分比較B組術(shù)后3dVAS評(píng)分顯著高于A組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于A組(P均<0.05)；2組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后隨訪VAS評(píng)分比較，分)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.3 2組手術(shù)前后ODI水平比較 B組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月ODI水平均顯著低于A組(P均<0.05)，2組術(shù)后12個(gè)月ODI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后ODI水平比較，分)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.4 2組植骨融合率比較A組和B組患者植骨融合率分別為92.86%(65/70)和97.14%(68/70)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

峽部裂發(fā)生后松動(dòng)后弓易對(duì)骨折部位造成強(qiáng)烈刺激，而椎間盤受局部相對(duì)失穩(wěn)椎體施加異常壓力則可造成一系列臨床癥狀體征；對(duì)于合并腰椎滑脫峽部裂患者傳統(tǒng)多采用跨節(jié)段融合固定術(shù)治療，但由此帶來(lái)相鄰節(jié)段力學(xué)負(fù)荷加重及退變加速導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[7]。大量研究顯示，針對(duì)未合并或僅合并輕度腰椎滑脫峽部裂患者行病變節(jié)段直接修復(fù)可有效提高近遠(yuǎn)期療效，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，且有助于避免周圍椎體節(jié)段融合繼發(fā)退行性病變[8-9]。

近年來(lái)峽部植骨融合內(nèi)固定術(shù)式以其可保證修復(fù)固定移植骨量?jī)?yōu)勢(shì)開(kāi)始被廣泛用于峽部裂外科治療；該術(shù)式于腰椎后正中入路下剝離并牽開(kāi)椎旁肌群，可通過(guò)分離直達(dá)椎板表面，具有解剖操作簡(jiǎn)單，手術(shù)視野清晰及可自背側(cè)直接完成手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中未暴露峽部、螺釘進(jìn)釘位置而對(duì)周圍肌肉大量剝離及術(shù)中持續(xù)牽拉壓迫已被證實(shí)常是導(dǎo)致患者術(shù)后腰腿疼痛重要原因之一，易導(dǎo)致腰椎手術(shù)后綜合征發(fā)生，同時(shí)超過(guò)60%患者臨床療效遜于影像學(xué)檢查效果[10]。

已有研究顯示，多裂肌是參與脊柱背伸運(yùn)動(dòng)，保證脊柱腰段前凸及脊柱動(dòng)力性穩(wěn)定關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)之一；該肌肉損傷所致退行性病變與慢性腰腿痛之間關(guān)系已被廣泛認(rèn)可[11]。對(duì)于保守方案無(wú)效的峽部裂患者采用經(jīng)椎旁間隙入路下內(nèi)固定術(shù)式，因從自然肌間隙進(jìn)入病變部位及鈍性分離，能夠有效避免術(shù)后肌肉循序排列改變，在保證手術(shù)操作順利完成的同時(shí)避免周圍肌肉及軟組織剝離創(chuàng)傷，對(duì)于降低術(shù)后持續(xù)腰腿疼痛及腰椎手術(shù)后綜合征發(fā)生具有重要意義[12-13]。

本研究結(jié)果中，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于A組，提示經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效腰椎雙側(cè)峽部裂在降低手術(shù)創(chuàng)傷程度和加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面優(yōu)勢(shì)明顯；筆者認(rèn)為椎旁間隙入路無(wú)需大量剝離即可直接顯露病變部位是形成這一優(yōu)勢(shì)的主要原因。B組術(shù)后3dVAS評(píng)分顯著高于A組，說(shuō)明行椎旁間隙入路內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后早期疼痛程度較傳統(tǒng)后正中入路術(shù)式增加，可能原因?yàn)楹笳腥肼废虑袛嘧蹬约】捎行Т龠M(jìn)水腫肌肉壓力釋放，而經(jīng)肌間隙入路則未對(duì)骨筋膜結(jié)構(gòu)造成破壞，早期疼痛、腫脹緩解效果欠佳[14]。B組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI水平均顯著低于A組，證實(shí)經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效的腰椎雙側(cè)峽部裂在緩解術(shù)后疼痛程度、改善肢體功能障礙方面優(yōu)勢(shì)明顯，筆者認(rèn)為可能機(jī)制如下[15-16]：①術(shù)中未破壞肌肉血運(yùn)及神經(jīng)支配；②手術(shù)切口及椎體周圍顯露范圍更?。虎蹮o(wú)需對(duì)椎旁肌進(jìn)行持續(xù)牽拉及壓迫，有助于保證機(jī)體對(duì)于腰椎有效控制力；而后正中入路下?lián)p傷肌肉即使瘢痕愈合亦無(wú)法有效對(duì)抗脊柱屈曲應(yīng)力，腰椎穩(wěn)定性明顯下降，術(shù)后持續(xù)腰部乏力及疼痛現(xiàn)象普遍。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療保守方案無(wú)效腰椎雙側(cè)峽部裂可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛程度，并有助于加快肢體功能障礙恢復(fù)進(jìn)程。

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2016-05-28