后路減壓植骨配合椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者功能恢復(fù)的影響

王萬(wàn)宏，杜遠(yuǎn)立，熊家偉

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443700)

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后路減壓植骨配合椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者功能恢復(fù)的影響

王萬(wàn)宏，杜遠(yuǎn)立，熊家偉

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443700)

目的 探討后路減壓植骨配合椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者功能恢復(fù)的影響。方法 隨機(jī)將52例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者分為研究組和對(duì)照組各26例。對(duì)照組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用后路減壓植骨術(shù)治療。觀察2組治療后功能恢復(fù)情況。結(jié)果 2組術(shù)后5周Cobb’s角、傷椎高度及運(yùn)動(dòng)覺(jué)和觸覺(jué)評(píng)分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 后路減壓植骨配合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床推廣使用。

胸腰段脊柱骨折；脊髓損傷；后路減壓植骨；椎弓根螺釘內(nèi)固定

胸腰段脊柱是脊柱生理彎曲的移行部位、軀體活動(dòng)應(yīng)力集中部位，活動(dòng)幅度大，易于受傳導(dǎo)暴力影響受損，其中垂直壓縮暴力造成的爆裂骨折最為常見(jiàn)，且以脊柱中柱受累為主要特征[1-2]。通常椎間盤(pán)組織會(huì)與骨折片一同突入椎體椎管內(nèi)，導(dǎo)致椎管狹窄，引發(fā)脊髓損傷[3]?，F(xiàn)階段隨著生物力學(xué)及影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)胸腰段脊柱的穩(wěn)定性、病理變化及損傷機(jī)制均有了較高的認(rèn)識(shí)，治療方法也日漸增多，并各有利弊。本研究旨在通過(guò)對(duì)52例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者的治療，探討后路減壓植骨配合椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)患者功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年3月—2015年10月收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者52例，均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[4]及《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；受傷至手術(shù)時(shí)間<7d；年齡20～60歲；骨折位于胸11—腰2且為單節(jié)段脊柱骨折；患者均簽署研究知情書(shū)，自愿參與本研究。排除妊娠或哺乳期婦女，難以耐受手術(shù)或有手術(shù)禁證癥者，骨折脫位由強(qiáng)直性脊柱炎等其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病引起者，有神經(jīng)性疾病或無(wú)法與人正常交流者，臨床資料不全或依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：研究組26例，男17例，女9例；年齡22～57(39.45±12.57)歲；致傷原因：病理骨折3例，重物砸壓傷4例，高處墜落傷13例，交通事故傷6例；合并四肢骨折7例，顱腦損傷2例，腹部損傷2例，肋骨骨折血?dú)庑?例，創(chuàng)傷性休克8例。對(duì)照組26例，男16例，女10例；年齡23～58(40.33±12.42)歲；致傷原因：病理骨折4例，重物砸壓傷4例，高處墜落傷12例，交通事故傷6例；合并四肢骨折8例，顱腦損傷1例，腹部損傷2例，肋骨骨折血?dú)庑?例，創(chuàng)傷性休克7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合行后路減壓植骨術(shù)。2組入院后均臥硬板床，接受甲強(qiáng)龍沖擊治療(抗炎、保護(hù)神經(jīng)、抗過(guò)敏)和止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療。手術(shù)采用氣管插管全麻，患者俯臥于脊柱手術(shù)架(腹部懸空)，兩手放于頭側(cè)，保護(hù)頭面部，避免眼部受壓。常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾，取背側(cè)正中切口(以病變脊椎為中心)。

1.2.1 椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù) 將患者受傷椎體及橫突起始部，上下關(guān)節(jié)突及上下椎板充分暴露后，清除傷椎骨質(zhì)(骨鑿和咬骨鉗)。探查脊髓腹側(cè)受壓情況，將“L”形推桿打向骨折椎體前方，復(fù)位骨折塊，解除脊髓受壓。采用3mm雙關(guān)節(jié)咬骨鉗將進(jìn)釘點(diǎn)部分骨皮質(zhì)咬去，鉆孔、定位針插入定向，經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)后取出定位針，置入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，隨后將內(nèi)固定裝置安裝完畢后檢查復(fù)位情況(C臂機(jī)透視)。

1.2.2 后路減壓植骨 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，根據(jù)患者的具體情況及術(shù)前預(yù)先設(shè)定的手術(shù)方案確定減壓范圍：①探查椎管內(nèi)是否有椎間盤(pán)組織及骨髓塊殘留并予以完全清除。②傷椎次全切以完全清除突入椎管的椎間盤(pán)組織和骨折碎塊。③探查神經(jīng)根及根管，根管狹窄者予以必要減壓。然后分別于受傷椎體上下緣各5mm胸椎和腰椎交界處擰入螺栓，使用撐開(kāi)器以螺栓尾部為支撐點(diǎn)撐開(kāi)椎體，嵌入髂骨塊或肋骨條(避免損傷馬尾神經(jīng))。

1.2.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后在C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位完成后沖洗、檢查傷口，放置引流管，依次縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚，敷料覆蓋傷口。術(shù)后平臥于硬板床，常規(guī)滴注抗生素，5周后在支具保護(hù)下行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后5周對(duì)患者行CT和X射線(xiàn)片檢查，記錄Cobb’s角及傷椎高度；觀察2組術(shù)前及術(shù)后5周運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺(jué)評(píng)分；觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。運(yùn)動(dòng)覺(jué)和觸覺(jué)評(píng)分根據(jù)ASIA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。運(yùn)動(dòng)覺(jué)：通過(guò)肌力(全身兩側(cè)共20塊肌肉)進(jìn)行判斷，完全癱瘓0分，觸及肌肉收縮1分，不能對(duì)抗引力但關(guān)節(jié)能夠主動(dòng)活動(dòng)2分，全關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)可抵抗引力3分，全關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和抵抗重度阻力4分，完全正常5分。觸覺(jué)：每個(gè)部位以0～3分進(jìn)行判斷，正常2分，障礙1分，缺失0分記。分?jǐn)?shù)越高功能恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率表述，兩樣本比較采用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用描述，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后Cobb’s角及傷椎高度比較 術(shù)前2組Cobb’s角及傷椎高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后5周2組Cobb’s角及傷椎高度均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后Cobb’s角及傷椎高度比較

2.2 2組手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)覺(jué)及觸覺(jué)評(píng)分 術(shù)前2組運(yùn)動(dòng)覺(jué)及觸覺(jué)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后5周2組評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P均<0.05)，且研究組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)覺(jué)及觸覺(jué)評(píng)分比較，分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生傷口感染1例，經(jīng)換藥處理后痊愈無(wú)脊柱不穩(wěn)及深部感染現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率3.85%。對(duì)照組發(fā)生1例傷口感染，對(duì)癥處理后感染痊愈；2例松釘，待骨折愈合后取出松釘，矯正角度稍有偏差，未有神經(jīng)并發(fā)癥；并發(fā)癥發(fā)生率19.23%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.014，P>0.05)。

3 討 論

胸腰段脊柱主要指胸11—腰2脊柱節(jié)段，為應(yīng)力較為集中的階段，由于該節(jié)段脊柱無(wú)肋骨及胸廓保護(hù)，所以面對(duì)高強(qiáng)度損傷時(shí)容易發(fā)生爆裂骨折。且該節(jié)段椎管冠狀徑及矢狀徑小，活動(dòng)角度有限，所以骨折后很容易發(fā)生脊髓損傷[6]。胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷原因大致有兩點(diǎn)：①受傷時(shí)神經(jīng)組織因骨折移位牽拉及撞擊造成脊髓神經(jīng)發(fā)生牽拉傷或挫傷，脊髓受傷的嚴(yán)重程度由骨折瞬間產(chǎn)生的能量決定。②破裂的椎間盤(pán)組織或受傷椎體骨塊對(duì)脊髓直接產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷形成。鑒于此，胸腰椎段脊柱骨折合并脊髓損傷治療的過(guò)程中除需要考慮局部形態(tài)學(xué)改變外還應(yīng)重視對(duì)損傷程度的評(píng)價(jià)。目前臨床常用的治療方法是手術(shù)治療，雖然該種方法對(duì)于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)沒(méi)有直接作用，但是為恢復(fù)骨折后脊柱解剖序列及穩(wěn)定性，徹底解除脊髓神經(jīng)壓迫，防治繼發(fā)性損傷，有效的手術(shù)便是功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-8]。

胸腰段脊柱受損后，前中柱是骨折的主要發(fā)生部位，所以多數(shù)學(xué)者支持前路減壓手術(shù)[9-10]。但是該術(shù)式需要經(jīng)腹部、胸部甚至是胸腹聯(lián)合做切口，而胸部和腹部均是重要臟器及血管集中的部位，手術(shù)麻醉、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中創(chuàng)傷均會(huì)對(duì)其產(chǎn)生威脅，且圍術(shù)期并發(fā)癥較多，所以本研究選用后路入路手術(shù)。后路手術(shù)早于前路手術(shù)，發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)更為成熟，且近幾年隨著臨床手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，原先手術(shù)減壓和破碎骨塊取出不徹底等問(wèn)題已經(jīng)得到了良好的糾正[11]。通常胸腰椎骨折長(zhǎng)期穩(wěn)定需要脊柱周?chē)郊捌浔旧砩飳W(xué)功能重建來(lái)實(shí)現(xiàn)，后路減壓植骨在此理念的指導(dǎo)下，術(shù)后不僅可以達(dá)到后路復(fù)位的要求，還能對(duì)脊柱前柱及中柱徹底減壓。對(duì)于伴有椎板骨折及硬膜損傷的患者也能施行椎板減壓，修復(fù)硬膜，提高治療效果[12]。同時(shí)植骨也能彌補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中切除的部分脊柱，保持脊柱的完整性，但是術(shù)后穩(wěn)定性卻不能得到很好的保證。

椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠在多階段固定的同時(shí)提高脊柱穩(wěn)定性，重建其正常序列，在恢復(fù)生物力學(xué)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是該種術(shù)式并不能達(dá)到解除脊髓壓迫的要求，且術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、椎弓根螺釘偏移及矯正高度丟失等不良情況較多。本研究對(duì)照組術(shù)后3例患者發(fā)生并發(fā)癥，2例松釘，另有1例傷口感染，可見(jiàn)單獨(dú)使用椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥較多。而研究組各項(xiàng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥較少，可見(jiàn)后路減壓植骨配合椎弓根螺釘治療胸腰椎段脊柱骨折合并脊髓損傷可行性較高，與文獻(xiàn)[13-14]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，后路減壓植骨配合椎弓根螺釘治療胸腰椎段脊柱骨折合并脊髓損傷可有效改善術(shù)后Cobb’s角、傷椎高度，同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)覺(jué)及觸覺(jué)評(píng)分，促使患者功能恢復(fù)。但是值得注意的是該種手術(shù)方式并不能減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時(shí)間，且有一定的并發(fā)癥，尚需進(jìn)一步研究及合理選擇術(shù)式。

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