加味黃連解毒湯灌腸對(duì)重癥腹部外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的影響

蔣 輝

(江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

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加味黃連解毒湯灌腸對(duì)重癥腹部外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的影響

蔣 輝

(江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

目的 探討重癥腹部外科手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能障礙治療中應(yīng)用黃連解毒湯加味灌腸的臨床價(jià)值。方法 將80例腹部外科術(shù)后胃腸功能障礙患者隨機(jī)分為2組，觀察組40例給予加味黃連解毒湯灌腸(7 d為1個(gè)療程,大便次數(shù)3次以上停止1 d)聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組40例僅給予常規(guī)治療。觀察2組術(shù)后首次排便與排氣時(shí)間，術(shù)后1，3，7 d胃腸功能障礙評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后首次排便與排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后1,3,7 d胃腸功能障礙評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組患者術(shù)后第7天血清二胺氧化酶水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；2組ICU住院時(shí)間與醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 加味黃連解毒湯灌腸能夠有效加速重癥腹部外科手術(shù)術(shù)后胃腸功能障礙患者胃腸運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，改善胃腸道的屏障功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，具有良好的臨床效果。

加味黃連解毒湯；灌腸；重癥腹部外科；胃腸功能障礙

腹部外科手術(shù)后可能因?yàn)槭中g(shù)麻醉、術(shù)源性創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)部炎性癥狀、電解質(zhì)紊亂等引發(fā)胃腸功能障礙，使腸道長(zhǎng)期處在缺氧缺血狀態(tài)，腸黏膜破損，腸道中細(xì)菌與毒素的混合作用下引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)以及膿毒癥，最終還可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，增加住院費(fèi)用，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。有研究證實(shí)胃腸功能障礙是除心臟外科手術(shù)之外的術(shù)后并發(fā)癥中最為常見的類型，發(fā)病率明顯高于呼吸系統(tǒng)感染以及腎臟疾病[1]。胃腸功能障礙治療難度較高，近年來研究證實(shí)中醫(yī)藥可保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而有效減弱腸源性感染以及MODS的互相作用，有效恢復(fù)患者正常機(jī)體功能[2]。本研究觀察了加味黃連解毒湯灌腸對(duì)重癥腹部外科術(shù)后胃腸功能障礙患者的影響，探究胃腸功能障礙的有效治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年6月我院外科收治的重癥腹部外科手術(shù)后胃腸功能障礙患者80例，均在外科手術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)胃腸功能性障礙，符合《外科學(xué)》中的胃腸功能性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)辨證分型均為實(shí)熱證，術(shù)后急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)均在10分以上，均行機(jī)械通氣。排除合并肝、腎等臟器存在嚴(yán)重功能障礙者，惡性腫瘤等慢性疾病晚期存在惡病質(zhì)者，存在灌腸以及藥物禁忌證者，哺乳及妊娠期者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組：觀察組40例，男23例，女17例；年齡51～78(69.47±13.18)歲；APACHEⅡ評(píng)分(22.31±6.94)分；血清白蛋白(27.66±8.18)g/L；血清乳酸水平(2.61±1.50)mmol/L；既往有腹部手術(shù)史者9例；腹腔鏡手術(shù)11例，開腹手術(shù)29例；急診手術(shù)17例，擇期手術(shù)23例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡52～79(68.71±14.44)歲；APACHEⅡ評(píng)分(21.03±7.32)分；血清白蛋白(25.22±8.67)g/L；血清乳酸水平(2.79±2.08)mmol/L；既往有腹部手術(shù)史者10例；腹腔鏡手術(shù)13例，開腹手術(shù)27例；急診手術(shù)15例，擇期手術(shù)25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均衡性良好。

1.2 治療方法 2組患者均在手術(shù)后根據(jù)具體情況進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療。治療方案包括抗感染藥物、液體復(fù)蘇、血管活性藥物，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血液制品、機(jī)械通氣以及應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療等。觀察組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予黃連解毒湯加味保留灌腸，組方：黃芩10 g、黃連10 g、梔子10 g、黃柏10 g、大黃10 g，每天1劑，由醫(yī)院藥房制成水煎劑，每劑100 mL，保留灌腸10 min，如果當(dāng)天患者大便次數(shù)多于3次則停止灌腸1 d，持續(xù)治療7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者手術(shù)結(jié)束后首次排氣與排便時(shí)間。②在術(shù)后第1天、第3天、第7天進(jìn)行胃腸功能障礙與衰竭(GIDF)評(píng)分。以1995年《MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[4]，1分為腹部脹氣，腸鳴音減弱在每分鐘3次以下；2分為腹部嚴(yán)重脹氣，腸鳴音基本消失，在3～5 min時(shí)間未聽到腸鳴音；3分為麻痹性腸梗阻或者應(yīng)激性潰瘍出血。③采用雙抗體夾心ELISA方法檢測(cè)第1天、第7天血清二胺氧化酶(DAO)與D-乳酸水平。④記錄2組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間為無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)間總和，ICU住院時(shí)間則包括入住ICU以及轉(zhuǎn)出時(shí)間。⑤記錄2組患者圍術(shù)期醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間與首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 2組術(shù)后第1，3，7天GIDF評(píng)分比較 2組術(shù)后第1天GIDF評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3天、第7天觀察組GIDF評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后第1，3，7天GIDF評(píng)分比較，分)

2.3 2組術(shù)后第1天與第7天血清DAO與D-乳酸水平比較 觀察組術(shù)后第1天血清DAO水平與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天血清DAO水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后第1天與第7天D-乳酸水平與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后第1天與第7天血清DAO與D-乳酸水平比較

2.4 2組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，ICU住院時(shí)間與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間比較

2.5 2組醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎11例(27.5%)，對(duì)照組中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎15例(37.5%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=-1.218，P=0.114>0.05)。

3 討 論

胃腸功能障礙是腹部手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，誘發(fā)因素較多，包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、休克等。在外源刺激下機(jī)體可能發(fā)生炎性癥狀反應(yīng)失調(diào)，腸道出現(xiàn)缺氧缺血狀況，容易引發(fā)胃腸道功能障礙[5]。在胃腸運(yùn)動(dòng)功能下降、腸黏膜屏障功能損害后，腸道毒素與細(xì)菌都可能進(jìn)入血液以及組織引發(fā)腸源性感染，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并不存在胃腸功能障礙的具體病名，大多以主要癥狀作為診斷依據(jù)，包括泄瀉、腹痛、便秘、痞滿、嘔吐等。而腹部手術(shù)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于金石外傷，疾病的主要位置在腹部，與五臟的關(guān)系較為密切。術(shù)后患者臟腑氣機(jī)紊亂，經(jīng)脈順暢受到影響，殘留有瘀血，主要致病機(jī)制為腑氣不通、血瘀氣滯，主要表現(xiàn)是胃腸道蠕動(dòng)能力降低、腹痛腹脹、殘留瘀血、惡心嘔吐、肛門排氣排便困難等。而內(nèi)生邪毒則為臟腑功能性失衡、氣血運(yùn)行不夠通暢，機(jī)體內(nèi)存在一定的病理物質(zhì)，在機(jī)體內(nèi)郁積導(dǎo)致正氣耗散、邪氣亢盛。術(shù)后臟腑機(jī)能失調(diào)而導(dǎo)致運(yùn)化能力低下，無法正常排出糟粕而積瘀于腸道內(nèi)生毒素，所以針對(duì)胃腸功能障礙的中醫(yī)病機(jī)，治宜通腑解毒[6]。

黃連解毒湯的最早出處為《外臺(tái)秘要》，組方包括黃柏、黃連、梔子與黃芩，是解毒清熱的代表方。方中君藥為黃連，具有瀉火清熱解毒的功效。臣藥中配以黃柏清下焦之火，配以黃芩清上焦之火，佐使藥選擇梔子能夠通瀉三焦之火?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯能夠有效抗菌消炎、抗氧化、抗內(nèi)毒素、抗腫瘤、抗腦缺血、控制血糖血脂以及血壓，還可以起到抑制肝損傷以及脂肪細(xì)胞分化的作用[7]。而加味藥物選擇大黃，取其通便泄熱、導(dǎo)瀉攻積、祛瘀活血的作用，可以有效加速胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜，加速內(nèi)毒素的排毒過程，改善局部微循環(huán)并增強(qiáng)臟器的血液流量。而重癥患者術(shù)后并發(fā)胃腸功能障礙，由于本身體質(zhì)較弱，對(duì)中藥鼻飼或者口服的耐受能力較差，存在胃腸道刺激。通過灌腸給藥可以有效保護(hù)腸黏膜屏障，減少對(duì)胃腸道的直接刺激，抑制炎癥因子，增強(qiáng)腸道張力以及蠕動(dòng)功能，加快胃腸道的恢復(fù)[8]。

腹部手術(shù)患者的胃腸功能變化包括麻痹、不規(guī)則蠕動(dòng)以及規(guī)則蠕動(dòng)3個(gè)狀態(tài)。在麻痹以及不規(guī)則蠕動(dòng)的時(shí)期，患者胃腸功能沒有明顯規(guī)律，大多在術(shù)后12～36 h發(fā)生，還可能伴有腹痛以及腹脹癥狀，而病痛位置沒有固定同時(shí)也不夠規(guī)律[9]。規(guī)則蠕動(dòng)情況基本發(fā)生在術(shù)后36～72 h，主要體征為肛門排氣，所以術(shù)后排氣是胃腸功能恢復(fù)的主要標(biāo)志。而肛門排便則代表了胃腸道整體功能的逐漸恢復(fù)，當(dāng)前作為胃腸道功能恢復(fù)的主要臨床指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣以及排便時(shí)間。本研究常規(guī)對(duì)癥治療后患者術(shù)后排氣時(shí)間約為3.58 d，而術(shù)后排便時(shí)間約為4.62 d，而選擇中藥灌腸治療的患者術(shù)后排氣時(shí)間僅為2.76 d，術(shù)后排便時(shí)間為3.65 d。證明中藥灌腸治療能夠有效縮短腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，提高患者胃腸道的運(yùn)動(dòng)能力。

GIDF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則以腸鳴音恢復(fù)的情況為主要參考指標(biāo)，在臨床診斷中可以用作胃腸運(yùn)動(dòng)情況的判別。有臨床研究證實(shí)，腸鳴音與胃腸運(yùn)動(dòng)功能存在密切相關(guān)性，而胃腸功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可以用腸鳴音記錄與監(jiān)測(cè)，腸鳴音是否恢復(fù)正常是腹部外科手術(shù)后胃腸功能判定的主要指標(biāo)，具有信息獲取簡(jiǎn)單而無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，雖然可能存在人為的客觀因素，但仍然是胃腸功能障礙的關(guān)鍵指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，中藥灌腸患者術(shù)后第3天、第7天的GIDF評(píng)分越來越低，且均相比常規(guī)治療明顯降低，表明中藥灌腸患者的胃腸功能逐漸恢復(fù)正常，效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

血清中的DAO是腸黏膜上層絨毛細(xì)胞質(zhì)中活性較高的細(xì)胞內(nèi)酶，在腸黏膜細(xì)胞出現(xiàn)損傷以及死亡情況后，DAO可能釋放進(jìn)入血液系統(tǒng)，從而引發(fā)血清中DAO水平升高，因此DAO是腸黏膜屏障功能發(fā)生損傷的重要血清標(biāo)志物[11]。本研究中術(shù)后第7天中藥灌腸組患者血清DAO水平明顯下降，表明中藥灌腸治療后患者腸道黏膜屏障功能逐漸恢復(fù)，相比常規(guī)治療效果明顯。而同時(shí)腸道黏膜屏障功能可能引發(fā)急性肺損傷以及急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)。本研究中觀察組患者機(jī)械通氣的時(shí)間相比對(duì)照組明顯縮短，表示中藥灌腸能夠有效改善胃腸功能，避免腸源性毒素以及炎性癥狀因子累及呼吸系統(tǒng)，避免機(jī)械通氣的過度應(yīng)用。

綜上所述，加味黃連解毒湯能夠有效提高腹部嚴(yán)重外科手術(shù)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，加速腸道黏膜屏障的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，療效肯定，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 游蘇寧. 胃腸功能障礙和羅馬Ⅱ診治指南簡(jiǎn)介[J]. 中華內(nèi)科雜志,2000,39(7):497

[2] 王時(shí)清. 中醫(yī)外治法促進(jìn)對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能康復(fù)治療[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2013,26(5):365-365

[3] 吳在德. 外科學(xué)[M]. 5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:67

[4] 王今達(dá)，王寶恩. 多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)廬山95全國(guó)危鶯病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346-347

[5] 奚曉華,楊剛. 腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的現(xiàn)代概念[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(1):127-130

[6] 陳志強(qiáng). 圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能障礙的辨證論治策略[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(2):149-154

[7] 劉衛(wèi)霞,王俊平,林立紅，等. 黃連解毒湯的鎮(zhèn)痛、抗炎及體內(nèi)抗腫瘤作用[J]. 沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,15(1):53-55

[8] 王毅. 針刺結(jié)合中藥灌腸用于ICU重癥感染合并胃腸功能障礙患者的效果[J]. 醫(yī)療裝備,2016,29(7):35-36

[9] 吳日英,黃英隆,黃靜芳，等. 胃腸腫瘤病人術(shù)后兩種促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方法的效果觀察[J]. 護(hù)理研究,2014,35(22):2741-2742

[10] 范鐵兵. 危重病胃腸功能障礙的證素和證候分布規(guī)律及中醫(yī)藥治療的臨床觀察[D]. 北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2013

[11] 王美燕,李芳君,栗金亮，等. 危重癥新生兒血清二胺氧化酶和腸脂肪酸結(jié)合蛋白測(cè)定評(píng)價(jià)胃腸功能障礙的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健,2015,30(23):3980-3983

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.025

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