顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者經(jīng)顱多普勒血流參數(shù)及血清NSE、S100B的影響

張文亮,劉 葉，張自豪，吳志寶，高 普，劉 亮，唐 楠

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

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臨床研究

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者經(jīng)顱多普勒血流參數(shù)及血清NSE、S100B的影響

張文亮,劉 葉，張自豪，吳志寶，高 普，劉 亮，唐 楠

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

目的 研究微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的經(jīng)顱多普勒(TCD)血流參數(shù)及神經(jīng)功能、血清S100B和NSE的影響。方法 70例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組35例,觀(guān)察組采用微創(chuàng)血腫鉆孔引流術(shù)治療,對(duì)照組采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療,觀(guān)察2組術(shù)后1，7和21d經(jīng)顱多普勒血流參數(shù)及神經(jīng)功能、血清S100B和NSE水平變化情況。結(jié)果 術(shù)后第7天和第21天2組Vs、Vd、Vm明顯升高，RI明顯下降，與術(shù)后第1天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組術(shù)后不同時(shí)間段TCD各項(xiàng)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后7d和21d2組神經(jīng)功能評(píng)分、血清S100B、NES水平均明顯下降,與術(shù)后第1天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其中觀(guān)察組神經(jīng)功能評(píng)分、血清S100B、NES水平在第7天和第21天明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血可以提高顱內(nèi)血流速度，降低血清S100B和NSE水平，改善患者神經(jīng)功能。

高血壓腦出血；經(jīng)顱多普勒；顱內(nèi)血腫清除術(shù)；S100B蛋白;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

高血壓腦出血(hypertensivecerebralhemorrhage，HICH)是一種高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的疾病[1-2]，急性期腦出血病死率為30%～40%,并且存活患者常伴有神經(jīng)功能缺損,預(yù)后較差[3],因此臨床上迫切需要尋找一種能夠有效改善患者臨床預(yù)后的治療方案，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)手術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果顯著[4]。但是其對(duì)于患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)功能的影響研究報(bào)道較少，為此本研究采用TCD對(duì)經(jīng)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者腦血流情況，術(shù)后神經(jīng)功能缺損，血清S100B和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等指標(biāo)的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，旨在了解顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月—2016年2月我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者70例為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診;②為首次發(fā)病，并且在發(fā)病后24h入院;③有明確的高血壓疾病。并且均排除：①出血量較少(<15mL)，對(duì)顱內(nèi)壓影響不大的基底節(jié)出血;②大量出血，迅速出現(xiàn)腦疝的;③排除全身其他器官?lài)?yán)重疾病的；④外傷、動(dòng)脈瘤破裂等其他原因?qū)е碌哪X出血。按照數(shù)字表隨機(jī)分組的方法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各35例,其中觀(guān)察組男22例,女13例;年齡49～72(59.34±11.34)歲。對(duì)照組男21例,女14例;年齡49～74(59.74±11.57)歲。2組患者年齡、性別、出血量及出血部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象均在發(fā)病6～12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，其中觀(guān)察組采用微創(chuàng)血腫鉆孔引流術(shù)，對(duì)照組采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①TCD相關(guān)指標(biāo)：在患者手術(shù)后1，7和21d采用國(guó)產(chǎn)JYQTCD-2000型腦血流分析系統(tǒng) ,探頭頻率2MHz，經(jīng)顳窗檢測(cè)大腦中動(dòng)脈主干處，取樣深度40～55mm,以50mm為取樣參考點(diǎn)用來(lái)比較分析。觀(guān)察頻譜、流速，記錄血腫側(cè)大腦中動(dòng)脈的參數(shù)，包括收縮期峰血流速度(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(RI)。②神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[6]:按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分,滿(mǎn)分20分，分?jǐn)?shù)越低提示神經(jīng)功能缺損程度就越低。③血清S100B和NES水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，采用美國(guó)ADL公司提供的試劑盒,操作過(guò)程嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 2組TCD相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)后1d2組患者的腦血流速度及搏動(dòng)指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后7d和21d2組血流速度均明顯升高，搏動(dòng)指數(shù)均明顯下降，與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后7d和21d2組患者Vs、Vd、Vm和RI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后TCD相關(guān)參數(shù)比較

注：①與術(shù)后1d比較，P<0.05。

2.2 2組神經(jīng)功能評(píng)分及S100B和NES水平比較 2組術(shù)后1d神經(jīng)功能評(píng)分及血清S100B、NES水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7d和21d2組神經(jīng)功能評(píng)分及血清S100B、NES水平均明顯下降,與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中觀(guān)察組神經(jīng)功能評(píng)分及血清S100B、NES水平在術(shù)后7d和21d均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分及S100B和NES水平比較

注：①與術(shù)后1d比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血是一種較為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加劇其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，高血壓腦出血發(fā)病后，在出血腦組織周?chē)纬傻难[壓迫正常的腦組織，影響腦組織周?chē)难貉h(huán)，導(dǎo)致腦水腫和血管痙攣的發(fā)生，誘發(fā)顱內(nèi)壓快速增高，容易引發(fā)腦疝。同時(shí)腦部組織釋放出的多種因子進(jìn)一步使顱腦損傷程度加重[7]，導(dǎo)致患者病死率較高，幸存下的患者常遺留明顯的神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,因此臨床上常依據(jù)患者病情，選擇合適的手術(shù)方法減少出血對(duì)周?chē)X組織的損傷，降低術(shù)后神經(jīng)功能損傷的程度，避免患者死亡。

傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷面較大，術(shù)后并發(fā)癥多，而微創(chuàng)血腫清除術(shù)在臨床上的應(yīng)用廣泛，目前大多數(shù)研究認(rèn)為微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)腦組織損傷較小，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，且不良反應(yīng)較少[8-9]。但是微創(chuàng)血腫清除術(shù)和小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)于高血壓腦出血顱內(nèi)血流情況、術(shù)后神經(jīng)功能缺損、血清S100B和NSE等指標(biāo)的影響是否存在差異目前的研究報(bào)道較為罕見(jiàn)。TCD超聲技術(shù)借助于低發(fā)射頻率和脈沖技術(shù)相結(jié)合,使多普勒超聲波得以經(jīng)特定的頭顳窗口進(jìn)入顱內(nèi), 直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈的血流信號(hào),進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種檢測(cè)方法,本研究采用TCD對(duì)2組患者手術(shù)后的腦血流情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)血腫清除術(shù)和小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后7d和21d的腦血流速度明顯加快，并且2種手術(shù)方式對(duì)腦血流的影響差異不大,說(shuō)明2種手術(shù)治療后高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓明顯下降,腦血流速度得到明顯改善[10]，而2種手術(shù)方式對(duì)腦血流速度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面與研究樣本量較少有關(guān),另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)視野相對(duì)較為清晰,對(duì)血腫的清除較微創(chuàng)血腫清除術(shù)更為徹底,因此術(shù)后血流恢復(fù)程度可能優(yōu)于微創(chuàng)血腫清除術(shù)患者[11]。

S100B是一種小膠質(zhì)細(xì)胞蛋白，主要存在于腦組織中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是一種腦組織特異性蛋白。NES是一種在糖酵解途徑發(fā)揮重要作用的烯醇化酶。2種指標(biāo)均在腦組織細(xì)胞的活性最高，當(dāng)腦組織發(fā)生損傷后，S100B和NES會(huì)被釋放入血，2種指標(biāo)在高血壓和腦梗死中的研究中均被證實(shí)對(duì)評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和患者的預(yù)后具有高度特異性[12-13]。本研究顯示：觀(guān)察組神經(jīng)功能評(píng)分和血清S100B、NES水平在術(shù)后下降程度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在清除腦血腫的同時(shí)，對(duì)于腦組織的損傷程度相對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)要小[14-16],在一定程度上減少了腦損傷的發(fā)生概率,死亡的神經(jīng)細(xì)胞相應(yīng)減少,從而有利于血清S100B和NES的下降,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血均可以有效提高術(shù)后顱內(nèi)血流速度，其中顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血更有利于促進(jìn)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低血清S100B和NES水平。但是本研究存在研究樣本量較小的局限性，因此在未來(lái)的研究中將進(jìn)一步加大樣本含量，進(jìn)一步明確2種治療方法對(duì)于TCD相關(guān)參數(shù)的影響是否存在差異，以為臨床高血壓腦出血的治療提供參考依據(jù)。

[1]FengY,HeJ,LiuB,etal.Endoscope-assistedkeyholetechniqueforhypertensivecerebralhemorrhageinelderlypatients:Arandomizedcontrolledstudyin184patients[J].TurkNeurosurg，2016，26(1):84-89

[2]YangQ,ZhuangX,PengF,etal.Relationshipofplasmamatrixmetalloproteinase-9andhematomaexpansioninacutehypertensivecerebralhemorrhage[J].IntJNeurosci，2016，126(3):213-218

[3] 李致文,吳麗娥. 腦出血急性期的血壓調(diào)控[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2013,15(10):1115-1116

[4] 董玉貴,趙立斌,周學(xué)偉,等. 不同顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)治療高血壓腦出血的療效影響分析[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015,15(8):1096-1099

[5] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380

[6] 胡新勤. 早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J]. 當(dāng)代護(hù)士,2013,23(9):33-35

[7] 蔣永化，李新文，穆春雷，等． 高血壓腦出血血腫增大的原因分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(23):115-116

[8]MouldWA,CarhuapomaJR,MuschelliJ,etal.Minimallyinvasivesurgeryplusrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorforintracerebralhemorrhageevacuationdecreasesperihematomaledema[J].Stroke，2013,44(3):627-634

[9] 余永程，楊華榮，鄭江環(huán)，等． 微創(chuàng)治療與藥物治療高血壓腦出血的臨床分析[J]． 重慶醫(yī)學(xué)，2013，15(29)：3505-3507

[10]HoPM，Lambert-KerznerA，CareyEP.MultifacetedInterventiontoImproveMedicationAdherenceandSecondaryPreventionMeasuresAfterAcuteCoronarySyndromeHospitalDischarge[J].JAMAInternMed，2014，174(2)：186-193

[11] 柳再明,甄明,楊大明,等. 高血壓腦出血術(shù)后動(dòng)態(tài)經(jīng)顱多普勒超聲與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的臨床意義[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010,13(11):1-4

[12] 楊玲. 急性腦卒中患者血清S100B蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的變化研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014,2(8):13

[13] 許春華,劉明,陳超. 阿托伐他汀對(duì)高血壓腦出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100B蛋白的影響及療效[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015,18(18):106-107

[14] 黃杰，張斌，李志強(qiáng)，等． 微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血50例療效觀(guān)察[J]. 山東醫(yī)藥，2011,51(43):64-65

[15] 向開(kāi)誠(chéng)． 微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)在腦出血治療中的臨床效果[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(9):921-923

[16] 楊藝，張洪鈿，陳立華，等. 便攜式頭顱CT導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀(guān)察[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):806-809

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160409)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.012

R

B

1008-8849(2016)34-3798-03

2016-05-30