大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉漢偉，唐紀(jì)文，饒李亮

(廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

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大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉漢偉，唐紀(jì)文，饒李亮

(廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

目的 觀察大承氣湯對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者機(jī)械通氣治療療效的影響及其作用機(jī)制。方法 將80例ALI/ARDS患者按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例，2組均給予機(jī)械通氣為主的常規(guī)西醫(yī)治療，治療組同時(shí)給予大承氣湯水煎劑鼻飼或灌腸，1劑/d，連用7d。比較2組機(jī)械通氣時(shí)間、28d病死率及治療前后肺功能評(píng)分、細(xì)胞因子水平變化情況。結(jié)果 治療組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；治療組28d病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后APACHEⅡ評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分及血清IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。結(jié)論ALI/ARDS患者應(yīng)用大承氣湯可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺組織損傷程度，減輕炎癥反應(yīng)。

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征；大承氣湯；機(jī)械通氣

急性肺損傷(Acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性加重的呼吸衰竭，以肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加為特征的肺部炎性綜合反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為其本質(zhì)是炎癥反應(yīng)的失控[1]。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。機(jī)械通氣是當(dāng)前臨床對(duì)ALI/ARDS肺損傷的主要治療手段，但長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能會(huì)造成腹壓增高、各腹腔臟器受損[2]。本研究旨在探討應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合法治療ALI/ARDS的臨床療效及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院ICU 2012年3月—2015年10月收治的80例ALI/ARDS患者，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合中醫(yī)關(guān)于“腸熱腑實(shí)證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為發(fā)熱汗出、心煩躁動(dòng)、大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流、臍腹硬滿、舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥、脈沉數(shù)有力；符合機(jī)械通氣適應(yīng)證；年齡18～75歲；家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除年齡<18歲或>75歲者；病情危重，不能經(jīng)鼻飼或灌腸給藥者；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾病者；妊娠、哺乳期婦女；不符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；不適宜進(jìn)行機(jī)械通氣的疾病如氣胸、肺大泡、肺囊腫、低血容量性休克、重度肺出血、氣管-食管瘺者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡23～72(51.4±12.3)歲；體質(zhì)量51～83(65.7±7.5)kg；直接肺損傷13例，間接肺損傷27例；疾病誘因包括重癥肺炎11例，吸入性肺炎2例，膿毒血癥18例，多發(fā)傷6例，急性化膿性膽管炎3例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡21～74(52.3±11.8)歲；體質(zhì)量53～88(64.3±8.4)kg；直接肺損傷16例，間接肺損傷24例；疾病誘因包括重癥肺炎12例，吸入性肺炎3例，膿毒血癥16例，多發(fā)傷6例，急性化膿性膽管炎3例。2組年齡、性別、體質(zhì)量、損傷類型及疾病誘因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，積極治療原發(fā)病，糾正缺氧[使p(O2)維持在8 kPa以上]，改善肺微循環(huán)(給予糖皮質(zhì)激素)，消除肺水腫(酌情給予利尿劑)，糾正低蛋白血癥，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。2組患者均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量，在將呼氣平臺(tái)壓控制在3～3.6 kPa以下，防止肺泡過度擴(kuò)張。一般先從低PEEP開始，先用0.5 kPa，逐漸增加至合適水平，力爭(zhēng)維持p(O2)>8 kPa而吸入氧濃度[Fi(O2)]<0.6，采用小潮氣量即6～8 mL/kg。治療組患者在此基礎(chǔ)上加用大承氣湯(大黃10 g、厚樸15 g、枳實(shí)12 g、芒硝6 g)水煎劑鼻飼或灌腸，1劑/d，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 2組均于治療前、治療28 d后參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分及Murray肺損傷評(píng)分[5]，觀察并記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率。

1.3.2 細(xì)胞因子水平 2組于治療前、治療28 d后抽取外周靜脈血5 mL，離心分離血清后測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。IL-6、TNF-α采用雙抗體夾心ELASA法測(cè)定，CRP采用免疫比濁法測(cè)定，試劑盒由深圳晶美生物有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格遵守試劑盒使用說明執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間 治療組機(jī)械通氣時(shí)間為(9.56±2.34)d，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為(14.51±3.58)d，治療組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=6.203，P=0.024)。

2.2 28d病死率 治療組28d病死率為10%(4/40)，對(duì)照組28d病死率為22%(9/40)，治療組病死率明顯低于對(duì)照組(2=11.205，P=0.031)。

2.3 治療前后APACHEⅡ評(píng)分及Murray肺損傷評(píng)分 2組治療前APACHEⅡ評(píng)分及Murray肺損傷評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后上述指標(biāo)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及Murray肺損傷評(píng)分比較，分)

2.4 細(xì)胞因子水平比較 治療前2組IL-6、TNF-α和CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后上述指標(biāo)水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

ALI/ARDS是由多種原因所致的一種急性臨床綜合征，臨床病死率為20%～50%，近期研究多數(shù)在30%左右，因創(chuàng)傷發(fā)生ALI/ARDS的患者與內(nèi)科因素所致ALI/ARDS患者相比，前者預(yù)后較好[6]。ALI/ARDS的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前趨向認(rèn)為：多種損傷因素除可能直接對(duì)肺部進(jìn)行打擊外，還可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生全身性的炎癥反應(yīng)(SIRS)，包括細(xì)胞和體液兩方面因素，由此產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)對(duì)全身各臟器細(xì)胞產(chǎn)生廣泛破壞，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，MODS的持續(xù)進(jìn)展最終可發(fā)展為多器官衰竭(MOF)[7]。TNF-α是炎性反應(yīng)中釋放最早、最重要的內(nèi)源性遞質(zhì)，其既可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加其通透性，又可進(jìn)一步誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生其他的細(xì)胞因子和趨化因子，如IL-6等[8]。研究發(fā)現(xiàn)，直接或間接肺損傷因素均可導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)TNF-α水平立即升高，之后吸引中性粒細(xì)胞，促使其從骨髓釋放并增加細(xì)胞毒效應(yīng)[9]，此外，TNF-α還可通過趨化肺纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并通過促絲裂原效應(yīng)參與損傷后修復(fù)過程；IL-6主要由TNF-α刺激肺泡巨噬細(xì)胞分泌，其在ALI/ARDS患者血漿濃度中很高并可促進(jìn)急性期反應(yīng)，可使中性粒細(xì)胞聚集、滲透，介導(dǎo)組織損害而導(dǎo)致肺水腫；CRP為急性反應(yīng)期蛋白之一，是炎癥或組織損傷的非特異性標(biāo)志物，ALI/ARDS患者的CRP水平均升高[10]。本研究中ALI/ARDS患者治療前IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯升高，而在給予有效治療后上述指標(biāo)均顯著下降，表明IL-6、TNF-α和CRP水平與ALI/ARDS患者肺損傷程度呈現(xiàn)一定正相關(guān)性。

大多數(shù)ALI/ARDS患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療往往難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。機(jī)械通氣的目的在于減少肺不張和分流，減輕肺水腫，同時(shí)保證高濃度吸氧和減少呼吸功耗以改善換氣和組織氧合，減少和防止繼發(fā)性肺損傷[11]。但長(zhǎng)期機(jī)械通氣也具有一定弊端，如可能會(huì)造成腹壓增高、各腹腔臟器受損等，且機(jī)械通氣并不能從根本上解決ALI/ARDS患者肺組織受損問題，是否可改善ALI/ARDS患者預(yù)后仍無相關(guān)證據(jù)支持。

中醫(yī)藥在治療ALI/ARDS方面具有一定優(yōu)勢(shì)，將其歸納于“暴喘”“腑實(shí)”等范疇，認(rèn)為該病多由溫?zé)嵬庑扒忠u，導(dǎo)致氣分熱甚，熱邪犯肺、肺氣上逆而成暴喘；肺與大腸相表里，熱邪入里化燥，則燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁氣不得下泄而上熏于肺，氣機(jī)有升無降，加重肺氣上逆而喘甚[12]。肺與大腸均病而呈現(xiàn)上喘下滿之癥，彼此影響，互為因果，從而加重病情，最終導(dǎo)致正氣脫竭而亡。ALI/ARDS患者在臨床上多出現(xiàn)便秘、腹脹痞滿等兼證，此時(shí)給予通腑泄熱法則可減輕肺喘癥狀，從而為臨床搶救爭(zhēng)取時(shí)間。大承氣湯為中醫(yī)通腑泄熱的代表方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，本方對(duì)ALI/ARDS的治療作用可能與如下藥理作用有關(guān)[13-15]：①促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。 大承氣湯具有促進(jìn)腸管平滑肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)機(jī)制，這與結(jié)腸帶平滑肌細(xì)胞膜去極化，慢波電位發(fā)放和峰電位值增強(qiáng)，直接增加平滑肌電興奮性等有關(guān)。②增加臟器血流量。 該復(fù)方可有效增加胃腸道血流量，且對(duì)肺臟血液灌注也有促進(jìn)作用，這有助于降低因缺血再灌注引起的繼發(fā)性肺組織損傷。③降低血管通透性。 該復(fù)方主要作用臟器為胃腸道，但對(duì)主要臟器血管通透性有降低作用，可抑制透明質(zhì)酸酶，防止連接毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏合質(zhì)透明質(zhì)酸的解聚，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，縮小炎癥病灶。④抗菌、抗毒素。 該復(fù)方對(duì)多種革蘭陽性細(xì)菌和陰性細(xì)菌均有較強(qiáng)的抗菌效應(yīng)，其可抑制細(xì)菌繁殖形成內(nèi)毒素血癥，其機(jī)制為大承氣湯可直接破壞內(nèi)毒素鏈型結(jié)構(gòu)，使其分解成無毒的亞單位，從而有效抑制ALI/ARDS炎性毒素生成過程。⑤改善肺功能。 大承氣湯通過峻瀉熱結(jié)增強(qiáng)肺的肅降功能，使肺充血、肺出血等肺臟病理改變明顯好轉(zhuǎn)?？傊蟪袣鉁珵闉a下通腑代表方劑，其具有增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、增加胃腸道容積、改善重要組織器官血液循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性等作用，這些作用對(duì)于減少ALI/ARDS患者肺組織損傷、提高肺的通氣功能有積極意義。

本研究結(jié)果證實(shí)：治療組28 d病死率明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組；2組治療后APACHEⅡ評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分及IL-6、TNF-α和CRP水平均較治療前明顯降低，且治療組較對(duì)照組降低更明顯。提示大承氣湯有助于提高“腸熱腑實(shí)證”ALI/ARDS患者的生存率，改善ALI/ARDS患者的生理病理狀況，抑制炎癥反應(yīng)，有利于減輕因炎癥反應(yīng)帶來的肺損傷。有利于肺功能恢復(fù)，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，這也降低了由長(zhǎng)期機(jī)械通氣帶來的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者近期預(yù)后有重要價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application value of Dachengqi decoction for the patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in mechanical ventilation

LIU Hanwei, TANG Jiwen, RAO Liliang

(Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huizhou 516001, Guangdong, China)

Objective It is to observe the curative effect of Dachengqi decoction in the patients with acute lung injury(ALI)/acute respiratory distress syndrome(ARDS) treated with mechanical ventilation and to explore its mechanism. Methods 80 ALI/ARDS patients were randomly divided into treatment group and control group, each group had 40 cases. Both groups were treated with normal western medicine method main by mechanical ventilation, at the same time the treatment group was given Dachengqi decoction by nasal feeding or enema, one time per day, and the treatment lasted for 7 days. Mechanical ventilation, 28 day mortality and the changes of lung function scores, cytokine levels before and after treatment were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time was significantly shorter, 28 day mortality was lower in treatment group than that in control group(P<0.05). After treatment the APACHE Ⅱ scores, Murray lung injury scores and the serum levels of IL-6, TNF-α and CRP were significantly decreased(P<0.05), and the decreases in treatment group were more significant (P<0.05). Conclusion Dachengqi decoction can effectively shorten mechanical ventilation time, relieve injury degree in lung tissue and inflammatory reaction in the patients with ALI/ARDS.

acute lung injury/acute respiratory distress syndrome; Dachengqi decoction; mechanical ventilation

劉漢偉，男，主要從事腎病、血液凈化及內(nèi)科急危重病的搶救治療工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.010

R

A

1008-8849(2016)34-3792-04

2016-06-05