頭針聯合膝關節(jié)控制訓練對腦卒中后偏癱患者步行能力的影響

劉英媛，孟德勇，周 揚

(1. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院，天津 300270)

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頭針聯合膝關節(jié)控制訓練對腦卒中后偏癱患者步行能力的影響

劉英媛1，2，孟德勇2，周 揚2

(1. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院，天津 300270)

目的 探討頭針聯合膝關節(jié)控制訓練對腦卒中后偏癱患者步行能力的影響。方法 根據患者及家屬意愿，將偏癱患者60例按隨機數字表法隨機分為2組各30例，2組患者均給予以運動再學習技術為核心的膝關節(jié)控制訓練療法。觀察組在上述治療基礎上同時給予頭針治療。治療4周后觀察2組治療效果。結果 治療前2組患者下肢Fugl-Meyer積分、步行能力(Barthel指數積分)、ADL積分比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后2組患者下肢Fugl-Meyer積分、Barthel指數積分均顯著改善(P均<0.01)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組。觀察組膝過伸療效、下肢功能療效及日常生活自理能力療效均明顯優(yōu)于對照組。結論 頭針聯合膝關節(jié)控制訓練對腦卒中后偏癱患者步行能力有促進作用。

頭針；膝關節(jié)控制訓練；腦卒中；偏癱；步行能力

腦卒中后偏癱患者的發(fā)病率及致殘率在我國呈現逐年上升的趨勢，由于患側肢體肌力減弱，肌張力異常改變，導致患者運動能力下降，嚴重影響其日常生活能力。腦卒中后偏癱患者約有80%步行能力受到損害[1]，其中40%～68%的患者在站立期出現膝過伸的現象，膝過伸嚴重影響患者的步行能力[2]。因此，重新獲得步行能力是腦卒中后偏癱患者最關心的問題之一。有關研究表明：膝關節(jié)控制訓練有助于膝關節(jié)穩(wěn)定性的恢復和步行能力的改善[3-4]。本研究觀察了頭針聯合膝關節(jié)控制訓練對腦卒中后偏癱患者步行能力的臨床療效，為臨床治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月—2016年3月在大港中醫(yī)醫(yī)院康復科門診及住院治療的腦卒中后偏癱患者60例，采用隨機數字法將患者分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男17例，女13例；年齡(58．6±4．9)歲；病程(15．9±3．4)d；腦梗死23 例，腦出血7例。對照組30例，其中男20例，女10例；年齡(60．5±3．9)歲；病程(16．3± 3．3)d；腦梗死20例，腦出血10例。2組患者一般情況及病情組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0．05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合1996年全國腦血管病的診斷標準[5]:經腦CT或 MRI診斷為腦梗死或腦出血，且生命體征平穩(wěn)，意識清楚，配合治療的偏癱患者；②能夠輔助下行走，具有典型偏癱步態(tài)模式。站立初期：踝關節(jié)背屈受限，膝關節(jié)不能屈曲；站立中期：膝關節(jié)保持10°～15°，屈曲而不能伸展，伴隨踝關節(jié)過度背屈，或者膝過伸，髖關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，骨盆向兩側過度平移；站立后期(擺動前期)：膝關節(jié)屈曲和踝關節(jié)不能背曲；擺動初期和中期：膝關節(jié)屈曲受限，不能達到60°，在足趾離地和擺動中期髖關節(jié)屈曲受限，踝背屈受限；擺動后期：膝關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，步行速度降低，步幅長度或跨步長度縮短或不一致，跨步寬度增加，雙足支撐期延長，依靠手進行支撐。

1.3 排除標準 ①明顯的意識障礙和嚴重認知障礙者或伴有精神障礙者；②有感覺性失語無法交流不能配合者；③患側下肢骨關節(jié)疾病影響康復訓練者；④合并有其他神經系統(tǒng)疾病，如前庭小腦功能障礙者、梅尼埃綜合征、耳石癥等影響平衡功能者；⑤單側忽略、嚴重本體感覺減退或缺失等并發(fā)癥；⑥未按照規(guī)定接受治療，或無法判斷療效，或資料不全等影響療效者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療：脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細胞、改善腦細胞代謝及對癥治療，預防并發(fā)癥。同時采用康復訓練方法：給予以運動再學習技術為核心的任務導向性康復訓練法，具體包括平衡、行走、站起和坐下、夠物和操作、力量訓練及體能訓練等幾項內容，其中膝控制訓練涵在行走訓練法當中。具體方法如下：①軟組織牽伸：a.站立位腓腸肌和俯臥位股直肌的短暫被動牽伸:維持牽伸大約20 s，放松，重復4～5遍，短暫牽伸在開始鍛煉前就立刻進行，以降低肌肉的僵硬度；b.腓腸肌、比目魚肌被動牽伸:站在傾斜20°的站立床(或斜板)上，保持牽伸延長15 min，確保傾斜的站立床盡可能直立，避免向后依靠，以免影響身體重新獲得對于垂直方向的感知。②床上訓練：患者取仰臥位，伸展并放松健側下肢，治療師輔助患者行膝關節(jié)最大活動范圍的屈伸控制運動，屈膝時用手指叩擊股二頭肌，伸膝時叩擊股四頭肌，以誘發(fā)膝關節(jié)的主動運動。訓練中治療師注意抑制患側髖關節(jié)代償的下肢伸肌和屈肌的共同運動模式?；颊呷「┡P位，在無臀部代償活動下做膝關節(jié)屈曲運動，以訓練腘繩肌。③雙腿站立訓練：患者面對鏡子,雙腿站立，軀干伸直，做雙膝關節(jié)的屈伸控制訓練，使膝關節(jié)彎曲5°左右，然后緩慢站直 (提示患者站立時，重心保持在兩腳中間，避免站直時膝關節(jié)鎖定)，讓患者根據鏡子的反饋隨時糾正動作，醫(yī)生在旁邊給予相應口頭提示。④患側負重下膝關節(jié)控制練習: 患者站立位，健側下肢放在踏板上，患側下肢負重，讓患側膝關節(jié)做屈伸運動，使膝關節(jié)彎曲5°左右，然后緩慢站直，注意重心放在患側下肢，避免重心前傾，適當給予幫助，預防膝過伸。⑤上下踏板練習:患側下肢跨上踏板站穩(wěn)，健側向前和向后來回跨步，10次/組，每組之間休息1 min，共3組，注意確保站立側髖關節(jié)伸展大約15°和踝關節(jié)背曲，跨出比站立腳腳趾超出大約15 cm處(視患者身高而定)，以鼓勵髖關節(jié)的伸展和身體重心的前移，往回跨步時上身勿前傾超過髖部。⑥脛前肌群及腓骨長短肌肌力訓練：采用瑞冀生物刺激反饋儀，刺激患者做踝背屈、足外翻動作，通過視覺反饋，使患者不斷地增加閾值，激發(fā)出主動運動，20 min/次，1次/d。每天40 min，每周治療5 d，連續(xù)治療4周。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎上加用頭針治療。取穴：參照《焦順發(fā)頭皮針》選取癱瘓肢對側運動區(qū)(上點在前后正中線中點后0.5 cm處，下點在眉枕線和鬢角前緣相交處，兩點連線即是；其中前正中線指眉間和枕外粗隆頂點下緣的頭正中連線；眉枕線指眉中點上緣和枕外粗隆頂點的頭側面連線)。操作方法：患者取坐位，選擇華佗牌型號為0.3 mm×40 mm的一次性無菌毫針，常規(guī)皮膚消毒后，在運動區(qū)自上而下依次透刺4針。采用單手快速進針法，針尖與頭皮呈約15°夾角，當針尖刺入帽狀腱膜層下，使針與頭皮平行，推針1寸左右，每根針的進針點之間距離為1.5寸左右。然后施捻轉手法，快速捻轉毫針達每分鐘200次左右，留針30 min時行針一次，共留針60 min。留針的同時進行膝關節(jié)控制訓練，每日1次，每周5次，共治療4周。

1.5 觀察指標 所有患者治療前及治療4周后均由同一位醫(yī)師采用盲法進行療效評定。①下肢功能評定：采用 Fugl-Meyer平衡功能評定量表[7](FMA)進行運動功能評定，FMA平衡的最大積分為14分，0～5分為重度患者，6～9分為中度患者，10～14分為輕度患者，分值越高平衡功能越好；②采用步行能力即Barthel指數[8](Barthel index,BI)評定其日常生活能力(ADL)，BI 0～20為完全依賴，21～60為嚴重依賴，61～90為中度依賴，91～95為輕度依賴，96～100為自理，分值越高患者日常生活能力越強。

1.6 療效判定標準 ①膝過伸使用定義為膝關節(jié)過度伸展角度>5°,經治療后膝關節(jié)伸展角度<5°視為有效。②下肢Fugl-Meyer平衡功能療效：參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范(上冊)》。顯效：治療后功能獨立狀態(tài)雖然達不到完全獨立水平，但其級別較治療前進步兩級，或雖未達到兩級，但已達到有條件的獨立水平(應用輔助設備，或需要正常長的時間，或需要有人提示、監(jiān)護或指導)；有效：治療后的功能獨立水平較治療前僅進步一級，且達不到有條件的獨立水平；無效：治療后的功能獨立水平與治療前無變化。③日常生活自理能力(ADL積分)療效：療效指數=(ADL治療前得分-ADL治療后得分)/ADL治療前得分×100%。臨床基本控制：療效指數≥85%；顯效：療效指數≥50%；有效：療效指數≥20%；無效：療效指數<20%；惡化：療效指數<-20%。

2 結 果

2.1 2組患者治療前后FMA、BI及ADL評分比較 2組治療前FMA評分、BI指數比較無顯著性差異(P均>0.05)；治療后2組上述指標均明顯改善(P均<0.05)，且治療組治療后改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組患者膝過伸療效比較 觀察組有效24例，無效6例，有效率為80%；對照組有效17例，無效13例，有效率為57%。觀察組膝過伸療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 治療前后2組患者FMA、BI及ADL評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組患者治療后Fugl-Meyer平衡功能療效比較 觀察組治療后Fugl-Meyer平衡功能總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Fugl-Meyer平衡功能療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組患者ADL療效比較 觀察組ADL總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ADL療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

中風后膝過伸屬中醫(yī)“筋急”“筋惕肉瞤”范疇，祖國醫(yī)學對此早有認識，如《靈樞·邪客》指出：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)，機關不得屈伸，故拘攣也?！薄蹲C治匯補》曰：“病有終身不愈者……或伸而不能屈，或屈而不能伸，在手足使然。以風傷肝，肝主筋，筋為之也?！薄夺樉拇蟪伞芬嘣疲骸爸酗L筋急不能行，內踝筋急……”《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”說明筋得到陽氣的溫養(yǎng)，肢體才能柔和而活動自如，提示了“陽氣虛衰”乃筋急的致病根本。《內經》還認為“諸痙項強，皆屬于濕”，“邪氣惡血……機關不得屈伸，故拘攣也”等，提示濕邪瘀血是筋急的致病因素。而現代理論研究表明：中風后膝過伸多是代償性改變，究其原因主要是：①腦卒中后偏癱患者常出現下肢肌力減弱，如股四頭肌和/或腘繩肌力弱，站立位時不能保持膝關節(jié)于輕度屈曲位，處于被動膝過伸位。②患側下肢支撐相時股四頭肌張力過高，尤其是股直肌，導致站立或支撐相僵直，在前進時軀干前屈，重力線落在膝關節(jié)前方，促使膝關節(jié)過度后伸以保持平衡[9-10]。③腦卒中后偏癱患者膝關節(jié)本體感覺減退或缺失時，膝關節(jié)感受到的機械擠壓刺激減少，髂脛束緊張度降低，關節(jié)穩(wěn)定性下降，迫使患側下肢股四頭肌過度收縮來維持膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而出現膝過伸[11-12]。④小腿三頭肌張力過高(即足下垂)，在站立中末期踝關節(jié)不穩(wěn)，無法使踝關節(jié)跖屈以足夠推力蹬離地面，使重心不能越過中立位，而患者為向支撐腿轉移重心，會盡力屈髖使患側髖關節(jié)后凸，則膝關節(jié)處于過度伸展位，導致膝過伸[13-14]。⑤腦卒中后偏癱患者過早下地負重站立、行走，導致下肢伸肌過早激活，出現膝關節(jié)過伸，同時多伴有踝跖屈，患者代償性過度伸展膝關節(jié)，以保持下肢的穩(wěn)定[15]。

現代康復醫(yī)學理論認為，中樞神經系統(tǒng)的神經元和神經網絡對活動和行為終身都可以產生反應，而發(fā)生特定的分子、生物力學、電生理學和結構上的變化。成人的大腦，甚至是老年人的大腦和或受損的大腦，都保持著重組的塑造潛力，且神經的重組受藥物、訓練、康復和環(huán)境的影響?？祻陀柧毧杉涌齑竽X側支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織的重組和健側腦細胞的代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”[16]。腦卒中后康復訓練可優(yōu)化功能運動活動，增強體能、力量和耐力，提高興趣，使精力旺盛、軀體強壯，同時預防和廢用相關的繼發(fā)的神經肌肉骨骼和心血管殘疾，使個體重新獲得積極的體力和精力，具有靈活、強壯的骨骼肌肉系統(tǒng)。膝關節(jié)控制訓練主要以任務導向性訓練為主，這是以目標為導向的功能行為的運動控制訓練，強調目標及任務的具體性。如患側負重下膝關節(jié)做屈伸5°左右的運動控制練習就是一項具體的任務，操作時涉及本體感覺和觸覺的輸入，大腦對信息的判斷和整合以及神經對運動的有效支配等，再經過失敗和成功的反饋，不斷調整運動模式，形成優(yōu)化的神經網絡和運動程序[17]。任務導向性訓練要求患者主動參與、反復練習，訓練內容要有目的性，還要達到一定的訓練強度，以不斷地誘發(fā)和鞏固正確的運動模式，改善腦卒中患者的膝控制能力，進而提高患者步行能力和日常生活自理能力。

頭針治療疾病的機制早在《素問·脈要精微論篇》就指出：“頭者，精明之府。”《靈樞·海論》篇說：“腦為髓之?！?，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅?！边@證明古人已清楚認識到腦是臟腑經脈之氣血會聚之部位。關于大腦皮質功能定位在頭皮部的投影區(qū)，早在春秋戰(zhàn)國時期《靈樞·經筋》篇：“傷左角，右腳不用”之描述，即證明古人已觀察到左側額頂部受傷，會出現右足不用的癥狀。左側額頂部受傷，也不僅僅是頭皮受傷，因頭皮受傷不會引起右足不用，只有伴腦部損傷才會引起右足不用。上述資料表明，古人已經發(fā)現肢體的運動是受對側大腦支配的，支配的部位損傷后，受支配的對側肢體即出現癱瘓?，F代醫(yī)學研究也證實，大腦皮質功能定位的對應頭皮區(qū)即是頭針刺激區(qū)，可以治療由該部大腦皮質受損所致的疾病[18]。刺激頭穴，可通過調節(jié)氣血運行，疏通經絡而達到治療疾病的目的。因此，近年來越來越多的研究報道證明頭針改善腦卒中后偏癱患者癥狀療效顯著[19]。筆者選取《焦順發(fā)頭皮針》癱瘓肢對側運動區(qū)，為大腦皮質中央前回在頭皮上的投影，針刺之可改善大腦皮質運動區(qū)血管舒縮功能，增加局部血流量，改善局部血循環(huán)，從而治療大腦病變對側癥狀。

本研究結果顯示，治療組的總有效率、下肢功能評分、日常生活能力及步行速度的改善情況均優(yōu)于對照組。提示頭針療法聯合膝關節(jié)控制訓練可有效改善腦卒中后偏癱患者的步行能力，療效顯著。

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Effect of head acupuncture combined with knee joint controlling exercise on walking ability in paints with hemiplegia after cerebral stroke

LIU Yingyuan1,2, MENG Deyong2, ZHOU Yang2

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China; 2. Dagang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300270, China)

Objective It is to explore the effect of head acupuncture combined with knee joint controlling exercise on walking ability in paints with hemiplegia after cerebral stroke. Methods Sixty patients with hemiplegia after cerebral stroke were randomly divided into observation group and control group by random number method, each group had 30 cases. All the patients in both groups were given knee joint controlling exercise mainly with motor relearning program. The observation group was additionally given head acupuncture on the basis of treatment above. Both groups were treated for 4 weeks, then the curative effects were observed and compared. Results There was no significant difference in Fugl-Meyer scores, walking ability(Barthel index scores and ADL scores) of lower limbs before treatment between the two groups. After 4 weeks’ treatment, Fugl-Meyer scores, Barthel index scores and ADL scores were all significantly improved in both groups(P<0.01), and the improvements in observation group were better than that in control groups. The curative effects of knee hyperextension, lower limb function and activity of daily life in observation group were better than that in control group. Conclusion Head acupuncture combined with knee joint controlling exercise has promoting effect on walking ability in paints with hemiplegia after cerebral stroke.

head acupuncture; knee joint controlling exercise; cerebral stroke; hemiplegia; walking ability

劉英媛，女，主治醫(yī)師，研究方向為中風后偏癱的康復治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.009

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A

1008-8849(2016)34-3788-04

2016-04-25